Il sottoscritto Cognome.. nome C.F. Data di nascita../ /.. cittadinanza... sesso: M

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1 Timbro del Protocollo Generale PRATICA N. Allo Sportello Unico per le Attività Produttive COMUNE DI BRA Piazza Caduti Libertà n BRA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (S.C.I.A.) Per l esercizio dell attività di vendita di prodotti ricavati (per coltura/allevamento) dai propri fondi (art. 4 D.Lgs. n. 228 del 18/05/2001). Il sottoscritto Cognome.. nome C.F. Data di nascita../ /.. cittadinanza.... sesso: M Luogo di nascita: Residenza: Comune....Provincia.. Stato. Comune... Provincia. Via, Piazza, ecc.... N.. CAP... In qualità di: Produttore Agricolo: C.F:.. P.IVA:.. Con sede nel Comune di. Via, Piazza, ecc.... N. CAP.. tel... N. iscrizione al registro Imprese Sezione Speciale Imprenditori Agricoli.. Data.. CCIAA di.... F Legale rappresentante della società: C.F:... P.IVA(se diversa da C.F.): Denominazione o ragione sociale... Con sede nel Comune di. Via, Piazza, ecc.... N. CAP.. tel... N. iscrizione al registro Imprese Sezione Speciale Imprenditori Agricoli.. Data.. CCIAA di.... L attività verrà svolta: Sul posteggio fisso n. sito in P.zza.di mt...per mt... a tal fine CHIEDE la concessione del posteggio medesimo, riservato agli agricoltori per la vendita diretta dei propri prodotti, ubicato nell area del mercato settimanale del...

2 D I C H I A R A 1. di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per lo svolgimento dell attività. 2. di svolgere l attività di agricoltore coltivatore diretto e di aver prodotto direttamente nei propri fondi ubicati nel comune di e contraddistinti dai seguenti estremi catastali i prodotti dettagliatamente indicati nei prospetti che seguono: 5.a) produzione annua di ortaggi in pieno campo (Ubicazione fondi:......) ORTAGGI IN PIENO CAMPO Mq. Kg. ORTAGGI IN PIENO CAMPO Mq. Kg. Agli Insalata Bietole da costa Melanzane Bietole da taglio Patate Cardi Piselli Carote Pomodori Cavolfiori Porri Cavoli Rape Cetrioli Ravanelli Cipolle Sedani Erbe aromatiche Spinaci Fagioli Zucche Fagiolini Zucchine Finocchi 5.b) produzione annua di frutta in pieno campo (Ubicazione fondi:... ) FRUTTA IN PIENO CAMPO Mq. Kg. FRUTTA IN PIENO CAMPO Mq. Kg. Albicocche Cachi Castagne Ciliegie Fragole Kiwi Susine Susine 5.c) produzione annua di prodotti ortofrutticoli in serra (Ubicazione fondi:.....)

3 ORTOFRUTTICOLI IN SERRA Mq. Kg. ORTOFRUTTICOLI IN SERRA Mq. Kg. 5.d) produzione annua di...(*) (Ubicazione:...) PRODOTTI Capi Kg. PRODOTTI Capi Kg. (*) altri prodotti agricoli anche ottenuti da allevamento di animali e/o trasformazione (miele, formaggi, carni etc.) DICHIARA INOLTRE che la vendita avverrà nel rispetto delle vigenti normative in materia con particolare riguardo a quella igienicosanitaria, di prevenzione incendi e urbanistica; di possedere la qualifica di produttore agricolo e che tutti i soci che conferiscono il proprio prodotto per la sono produttori agricoli; di possedere i requisiti morali previsti dall art. 4, comma 6 D.Lgs. 228/2001; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge (antimafia) nel caso di società vedere allegato 1) di essere a conoscenza dei limiti stabiliti dall art. 4, comma 8, D.Lgs 228/2001 per la vendita dei prodotti non provenienti dalla propria azienda. Di aver presentato in data denuncia di inizio attività per l esercizio dell attività di (e di cui si allega copia) in materie igienico-sanitaria per il locale in cui verrà esercitata l attività. 6. di... Ai fini istruttori allega la seguente documentazione: Si richiede, ai sensi dell art. 27 della legge 31/12/1996, n. 675 in materia di tutela della privacy, che i dati contenuti nel presente atto siano utilizzati esclusivamente per fini istituzionali propri della pubblica amministrazione. L interessato dà infine espressamente atto di avere attentamente riletto, confermato e sottoscritto la presente denuncia. il sottoscritto e consapevole che le dichiarazioni false, le falsita e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445

4 Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003 s.m.i. che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa., lì FIRMA L attività potrà essere iniziata decorsi non meno di 30 giorni dalla data di ricezione della presente comunicazione da parte del Comune.

5 ALLEGATO 1 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE Nel caso di SOCIETA, la dichiarazione va fatta e sottoscritta allegando copia di un documento di identità, anche da S.N.C. (tutti i soci); S.A.P.A. e S.A.S. (Socio/i, accomandatario/i); S.P.A. e S.R.L. (L Amministratore unico oppure il Presidente ed i vari consiglieri) Il. sottoscritto Nat. A.. il. Residente in n... In qualità di della Società DICHIARA Che sul proprio conto non sussistono cause di divieto, di decadenza e di sospensione previste dall art. 10 della legge n. 575, riportate nell allegato 1 del Decreto Legislativo dell , n. 490 (antimafia); Di possedere i requisiti morali previsti dall art. 4, comma 6 del D.Lgs. 228/2001. Il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilità, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi specifiche in materia, dichiara, ai sensi e per gli effetti delle norme sull autocertificazione. QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE Nel caso di SOCIETA, la dichiarazione va fatta e sottoscritta allegando copia di un documento di identità, anche da S.N.C. (tutti i soci); S.A.P.A. e S.A.S. (Socio/i, accomandatario/i); S.P.A. e S.R.L. (L Amministratore unico oppure il Presidente ed i vari consiglieri) Il. sottoscritto Nat. A.. il. Residente in n... In qualità di della Società DICHIARA Che sul proprio conto non sussistono cause di divieto, di decadenza e di sospensione previste dall art. 10 della legge n. 575, riportate nell allegato 1 del Decreto Legislativo dell , n. 490 (antimafia); Di possedere i requisiti morali previsti dall art. 4, comma 6 del D.Lgs. 228/2001. Il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilità, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi specifiche in materia, dichiara, ai sensi e per gli effetti delle norme sull autocertificazione.. lì..