ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE

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1 ALLEGATO 1/D ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE resa ai sensi degli articoli 38, 46 e 47 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 OGGETTO APPALTO PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ATTIVITA CONNESSE A SERVIZI PER IL LAVORO. CIG E4C Spett.le Provincia di Piacenza c.so Garibaldi, n PIACENZA Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) data e luogo di nascita residenza anagrafica (tel. fax ) Codice fiscale t nella sua qualità di (barrare la voce che interessa): titolare, legale rappresentante, procuratore (indicare estremi procura generale/speciale e allegare copia conforme): della Società (denominazione, natura giuridica): Avente sede in (indirizzo, tel. fax, ) Codice fiscale/partita IVA ( della società') Consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del T.U N. 445, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, e che la mendace dichiarazione costituisce, altresì, causa di esclusione dalla partecipazione alla presente gara e alle future gare C H I E D E di partecipare alla procedura di gara per l affidamento del servizio in oggetto indicato in qualità di: Impresa singola In caso di raggruppamenti / consorzi ai sensi dell art. 37 del D.P.R. 163/2006: La società che rappresenta è: (barrare l opzione pertinente) in caso di RTI: mandataria mandante 1

2 in caso di consorzio: responsabile del consorzio non responsabile del consorzio in caso di partecipazione di consorzi di cui all'articolo 34, comma 1, lettera b): indicare per quali consorziati il consorzio concorre: e D I C H I A R A ai fini della partecipazione alla gara medesima: - (solo per le cooperative) che l impresa che rappresenta è iscritta all Albo delle Società Cooperative con n. registrazione ; - che la società che rappresenta è iscritta, con oggetto dell attività coerente con quella dell appalto, alla Camera di Commercio di....., indicando: n iscrizione data di iscrizione n. REA. durata dell impresa/data termine denominazione. forma giuridica. Sede capitale versato - che le persone fisiche delegate a rappresentare e impegnare legalmente l Impresa sono (indicare il titolare o il direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio): - di essere a piena e diretta conoscenza che il sottoscritto dichiarante e i soggetti indicati al precedente punto non si trovano in alcuna delle condizioni elencate al comma 1 dalle lettere da a) ad m) e del comma 1bis dell'art. 38 del D.Lgs. n.163/2006 e ss.ii.mm.; 1 1 Se tali elementi non sono di piena e diretta conoscenza del soggetto che produce l istanza, ciascuno dei soggetti indicati dovrà produrre apposita dichiarazione sostitutiva. 2

3 - di aver riportato le seguenti condanne penali, ivi comprese quelle per le quali si è beneficiato della non menzione 2 : (in caso negativo, barrare le righe sottostanti): - ai fini del comma 1, lettera m-ter dell art. 38 del D.Lgs. n.163/2006 e ss.ii.mm. (barrare l opzione pertinente): di essere a piena e diretta conoscenza che il sottoscritto dichiarante, e i soggetti di cui sopra, non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell art. 7 del Decreto Legge 13/05/1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla Legge 12/07/1991 n. 203; 3 di essere a piena e diretta conoscenza che il sottoscritto dichiarante o i soggetti di cui sopra, pur essendo stati vittime ai sensi della lett. m-ter dell art. 38 del Decreto Legislativo 12/04/2006 n. 163 dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell art. 7 del Decreto Legge 13/05/1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla Legge 12/07/1991 n. 203, hanno denunciato i fatti all Autorità Giudiziaria; 4 - ai fini del comma 1, lettera m-quater dell art. 38 del D.Lgs. n.163/2006 e ss.ii.mm. (barrare l opzione pertinente): che l impresa che rappresenta non si trova in situazioni di controllo come controllante o come controllato ai sensi dell art del Codice Civile con alcuna impresa partecipante alla presente procedura e di aver formulato l offerta autonomamente; che l impresa che rappresenta non è a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di soggetti che si trovano, con l impresa che il sottoscritto rappresenta, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; che l impresa che rappresenta si trova in situazione di controllo come controllante o come controllata ai sensi dell art del Codice Civile con le seguenti imprese partecipanti alla presente procedura: ma di aver formulato l offerta autonomamente; - ai sensi dell art. 2Bis (Condizioni particolari e obblighi) del vigente regolamento della Provincia di Piacenza per la Disciplina dei Contratti, che l impresa che rappresenta: non ha società straniere anonime all interno della propria compagine societaria; 2 Ai fini del comma 1, lettera c) dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006 ss.ii.mm., il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati, ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. 3 Se tali elementi non sono di piena e diretta conoscenza del soggetto che produce l istanza, ciascuno dei soggetti indicati dovrà produrre apposita dichiarazione sostitutiva. 4 Se tali elementi non sono di piena e diretta conoscenza del soggetto che produce l istanza, ciascuno dei soggetti indicati dovrà produrre apposita dichiarazione sostitutiva. 3

4 ha società straniere anonime all interno della propria compagine societaria, e i soci anonimi sono i seguenti: - che l impresa che rappresenta è in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale necessari per la corretta esecuzione del servizio, di cui all art. 26 c. 1 lettera a punto 2 del D. Lgs. 81/2008 e ss.ii.mm.; - che l impresa che rappresenta dispone di risorse umane, tecniche e organizzative di adeguato profilo per lo svolgimento del servizio in oggetto; - che l impresa che rappresenta ha eseguito per la Pubblica Amministrazione nel triennio , servizi corrispondenti a ciascuno di quelli oggetto dell appalto (descritti nel capitolato speciale d appalto) per un importo complessivo pari ad Euro (I.V.A. esclusa), e ne allega l elenco analitico con evidenziazione, in particolare, dei committenti, degli importi parziali e del totale (I.V.A. esclusa), nonché dell esito positivo; - di essere a piena conoscenza delle disposizioni di cui alla documentazione di gara nel suo complesso (in particolare nel capitolato speciale e nel disciplinare di gara, e di accettarle integralmente ed incondizionatamente; - di aver considerato e valutato tutte le condizioni incidenti sulle prestazioni oggetto della gara che possono influire sulla determinazione dell offerta, di aver considerato e valutato tutte le condizioni contrattuali e di aver preso conoscenza di tutte le circostanze, generali e specifiche, relative all esecuzione dell appalto e di averne tenuto conto nella formulazione dell offerta; - che l impresa che rappresenta non partecipa in più di una associazione temporanea o consorzio di concorrenti, e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato in associazione temporanea o consorzio; - che l impresa che rappresenta si impegna ad accettare l eventuale esecuzione anticipata del contratto richiesta ai sensi dell art. 11 co. 12 del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii.; - che l impresa che rappresenta non si è avvalsa dei piani individuali di emersione dal lavoro sommerso ai sensi della L. 18/10/2001 n. 383 e ss.mm.ii., oppure, che l impresa che rappresenta si è avvalsa di tali piani individuali, ma che il periodo di emersione si è concluso (depennare l opzione che non interessa); - che l impresa che rappresenta applica tutte le norme contenute nel CCNL di categoria (indicare il CCNL applicato) e nei relativi accordi integrativi, in vigore nel tempo e nella località ove si svolge il servizio, e di impegnarsi all osservanza di tutte le norme anzidette; - che l offerta è stata formulata tenendo conto dei costi della sicurezza e che la società è in regola con le disposizioni previste dal D.Lgs. 81/2008 e ss.ii.mm. (Testo Unico sulla Sicurezza nei Luoghi di lavoro); - che l impresa che rappresenta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, come previsto dalla L. 68/99; - che la società che rappresenta mantiene regolari posizioni previdenziali ed assicurative, anche dal punto di vista dei previsti versamenti presso INPS, INAIL, come di seguito indicato: INPS: Sede di..., matricola azienda n INAIL: Sede di..., codice azienda n. INPS: Sede di..., matricola azienda n INAIL: Sede di..., codice azienda n.. 5 nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte 4

5 INPS: Sede di..., matricola azienda n INAIL: Sede di..., codice azienda n.. PAT n.... ; - che il nominativo ed i corrispondenti indirizzo, numero di fax, indirizzo pec ed indirizzo a cui inviare ogni eventuale comunicazione inerente al presente appalto, sono i seguenti: di autorizzare espressamente il ricevimento delle comunicazioni di cui all art. 79, comma 5, del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m., al numero di fax sopra specificato; - di essere informata, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; - di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Società verrà esclusa dalla presente procedura, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dall aggiudicazione, la quale verrà annullata e/o revocata; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo s intenderà risolto di diritto ai sensi dell art cod. civ.. - che l impresa che il sottoscritto rappresenta, in caso di aggiudicazione, assumerà tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della legge 13 Agosto 2010, n. 136 e successive modifiche. NOTA BENE In caso di partecipazione di Consorzi e R.T.I., costituiti o non ancora costituiti al momento della presentazione dell offerta si rammenta la presentazione della documentazione aggiuntiva prevista nel Disciplinare di gara. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art. 13, D. Lgs n. 196 e ss.mm.ii.) In relazione ai dati raccolti con la sopraestesa dichiarazione, ai sensi dell art. 48, comma 3, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445, si comunica quanto segue: a) Finalità e modalità del trattamento: i dati raccolti sono finalizzati esclusivamente all istruttoria del procedimento in oggetto e potranno essere trattati con strumenti manuali, informatici e telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi; b) Natura del conferimento dei dati: è obbligatorio fornire i dati richiesti; c) Conseguenze del rifiuto di fornire i dati: in caso di rifiuto non potrà essere dato corso all istruttoria del procedimento e di conseguenza l Amministrazione non potrà emettere il provvedimento richiesto; d) Categorie di soggetti ai quali possono essere comunicati i dati: i dati raccolti potranno essere comunicati ad altri uffici della Provincia di Piacenza, ad altri enti pubblici o concessionari di pubblici servizi interessati dalla procedura in oggetto; e) Diritti dell interessato: l interessato ha i diritti di cui all art. 7 della D.lgs. 196/2003, ad esempio i diritti di accesso, opposizione al trattamento, rettifica, aggiornamento e cancellazione dei dati, ecc; copia dell articolo è disponibile a richiesta; f) Titolare del trattamento dei dati: il titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Piacenza, con sede in Piacenza, Corso Garibaldi n. 50., lì TIMBRO e FIRMA (firma per esteso del titolare/legale rappresentante o del procuratore, fornito dei necessari poteri, in originale) La sottoscrizione delle predette dichiarazioni non è soggetta ad autenticazione. Ai sensi dell art. 38 c. 3 del D.P.R n. 445, le dichiarazioni devono essere presentate UNITAMENTE ALLA COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ, IN CORSO DI VALIDITA, DEL SOTTOSCRITTORE. 5

6 In caso di soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di scadenza per la presentazione delle offerte compilare la seguente dichiarazione: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA, INTEGRATIVA ALLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (Art. 47 D.P.R. 445/2000) Il/la sottoscritto/a... nato/a...(...) il..., in qualità di legale rappresentante dell impresa con sede in... Via... Codice Fiscale... Partita IVA... Telefono... Fax al fine di partecipare alla presente gara, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA 1) che i seguenti soggetti 6 sono cessati dalla carica nell anno antecedente la data di scadenza per la presentazione delle offerte: Nome e cognome luogo di nascita data di nascita carica ricoperta 2) di non essere / di essere (depennare il caso che non ricorre) a conoscenza, relativamente a tali soggetti, di sentenze di condanna passate in giudicato, di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero di sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale e, comunque, di reati di partecipazione a un organizzazione criminale, di corruzione, di frode, di riciclaggio, quali definiti dagli atti comunicati citati all art. 45, paragrafo 1, della Direttiva Comunitaria 2004/18/Ce; (qualora, al punto 2, il legale rappresentante abbia dichiarato di essere a conoscenza di una delle suddetta situazioni, compilare i punti 3 e 4) 3) che le condanne di cui è a conoscenza sono le seguenti: il titolare o il direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. 6

7 ... 4) che l impresa ha adottato le seguenti azioni di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: , lì TIMBRO e FIRMA (firma per esteso del titolare/legale rappresentante o del procuratore, fornito dei necessari poteri, in originale) La sottoscrizione delle predette dichiarazioni non è soggetta ad autenticazione. Ai sensi dell art. 38 c. 3 del D.P.R n. 445, le dichiarazioni devono essere presentate A PENA DI ESCLUSIONE - UNITAMENTE ALLA COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ, IN CORSO DI VALIDITA, DEI SOTTOSCRITTORI 7