IL / LA SOTTOSCRITTO / A. C ogn om e.. N ome.. n at o a i l... c.f... r esiden t e in... vi a/ p i azza... n. C ell. E- mai l... E- mai l (P EC)..

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1 Allo sportello Unico di Edilizia Allo sportello Suap Comune di Calcinaia Provincia di PISA PRATICA EDILIZIA / ANNO (spazio riservato all ufficio Edilizia Privata) SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA artt. 135 e 145 l.r.t. 65/2014 SCIA (Segnalazione certificata inizio attività) VARIANTE SCIA (Segnalazione certificata inizio attività) P.Ed. n... Del.. VARIANTE PERMESSO DI COSTRUIRE PROTOCOLLO SCIA. aggiornamento Novembre 2014 P.Ed. n... Del.. IL / LA SOTTOSCRITTO / A Q U A D R O 1 P R O P R I E T A R I O ( o a v e n t e t i t o l o ) C ogn om e N ome.... n at o a i l... c.f.... r esiden t e in... vi a/ p i azza..... n t el. /f ax. C ell.... E - mai l.... E- mai l (P EC)... in q u al it à d i: ( 2 ) Ulte ri ori No m in ativ i so no i nd ic at i in s ep ar at o el e nc o Q U A D R O 2 DA COMPILARE NEL CASO DI RICHIESTE DA PARTE DI PERSONE GIURIDICHE S oc. ( 1 ) c on s ed e i n. vi a/ p i azza... n. P. i va / C.F.... T el. E- mai l.... E - mai l ( PEC)... in q u al it à d i: ( 2 )..... R app r es en t at a n el l a ves t e di : ( 3 ).. d a :.. C ogn om e.. N ome.. n at o a.... il.. c.f.... r esiden t e in... vi a/ p i azza... n. C ell. E- mai l... E- mai l (P EC).. (1) indicare l esatta denominazione della persona giuridica (2) unico proprietario, comproprietario insieme a, titolare del diritto di superficie, l affittuario, con contratto di affitto registrato che preveda espressa delega da parte del proprietario ad effettuare gli interventi, etc (3) amministratore / legale rappresentante / ecc. (specificare) SEGNALA / NO AI SENSI degli artt. 135 e 145 della l.r.t. n. 65/2014 L INIZIO DELLE OPERE EDILIZIE d a es eg u irs i n el C omune di.. i n l oc al it à. vi a/ p i azza n. 1

2 C onsisten t i in : ( br eve d escri zion e d el l i nt er ven t o)..... DICHIARA / NO Ch e l e op er e pr e vis t e n eg l i el ab or at i t ec n ici s on o il l ustr at e n el l al l eg at a r el azion e ass ever at a s ot t oscr it t a d al pr og et tis t a. iscr it t o al l Or d in e/ C ol l eg i o d e d el l a Pr o vi ncia di al n. ab il it at o al l a pr og et t azion e d el l e med esime, i l qu al e assume ru ol o di p ers on a es erc en t e u n s er vi zio d i p ub b lic a n ec ess it à ai s ensi d eg li art e 48 1 d el C odic e P en al e, c ome stab i l it o d al l ar t c 4) l. r.t. 6 5/ L i nt er ven t o og g et t o d el l a p r es en t e s eg n al azion e, n on pr eg i ud ic a i dir it ti d i t er zi e c omunqu e s ol l eva i l C om un e d a og n i r espon s ab il it à n ei l or o c onf r on t i. Il mod el l o, c ompil at o i nt eg r al men t e i n og n i s u a p art e, è c onf or me al l or i gi n al e e s i c ompon e d i n. 9 p ag i n e e n. 27 qu ad ri. Ch e l a SC IA è s og g et t a al vers amen t o d ei d ir itt i d i s egr et er i a p ari ad.. c os ì c ome d ef in it i d al l a D eli b er a C.C. n. d el. Si al l eg a att e st azion e di p ag a m ent o de i dir itt i di s e gre ter i a. COMUNICA / NO Q U A D R O 3 E S E C U Z I O N E D E I L A V O R I L esecuzione delle opere saranno affidate alle Imprese / Ditte. i cui dati identificativi sono indicati nel Fac-simile ALLEGATO 3) ; Le opere saranno eseguite in economia e di avere competenze professionali e Tecniche idonee per l esecuzione in proprio dei lavori oggetto della presente (in tal caso dichiara di essere consapevole che il cantiere potrà essere sottoposto a controlli in relazione all entità dei lavori dichiarati). qualora successivamente all inizio dei lavori si verifichi il subentro di altra Impresa/Ditta è obbligatorio comunicare entro il 15 giorno il nominativo della medesima con la compilazione del fac-simile Allegato 3). La direzione dei lavori delle opere edilizie sarà affidata a iscritto/a all Ordine/Collegio. Della provincia di. al n... con studio in Via/piazza n. C.f P.IVA. Cell (PEC). Q U A D R O 4 V E R S A M E N T I O N E R I ( s e d o v u t i ) Si allega copia del versamento relativo all intero importo dovuto per oneri di urbanizzazione e/o costo di costruzione Si allega copia del versamento relativo all importo dovuto per la prima rata dovuta per oneri di urbanizzazione e/o costo di costruzione come previsto da Regolamento Comunale in attuazione dell art. 190 della l.r.t. 65/2014. Si allega anche polizza Fidejussoria a garanzia della restante somma DICHIARA / NO Di ess er e inf or mat o ai s ensi d ell art d el l a l.r.t. 65/2014 che l a pr es en t e S.C. I. A. c ostit u isc e anc h e c ont e stu al e dic hi ar azion e d i i ni zio l avor i, s al vo d isposizion i ar t l.r.t. 6 5/ , e che i l t er mi n e d i u lt i mazion e d ei l avor i n on p u ò ess er e s u p eri or e a tr e an n i d al l a d at a d i pr e s en t azion e. Di ess er e c ons ap e vol e d ei p ot er i d i vi g il an za e c ontr ol l o at tr i bu it i d al l ar t d el l a l.r.t. 65/2014. al l A mmi n istr azion e C omunal e in mat er i a di SC IA e d el l ad ozi on e d ei c on s eg u ent i pr o vved i men t i in ib it or i e s an zion at or i. Di pr en d er e at t o d el c on t en ut o d el l a r el azion e ass ever at a e d eg li el ab or at i pr og et t u al i a f ir ma d el p r og et tista inc ar ic at o al l eg at i al l a pr es ent e. 2

3 Di ess er e c ons ap e vol e di d o ver af f ig g er e n el c an t i er e, i n vis t a al p u bb l ic o, un a t ab el l a c hi ar am en t e l eg g i bi l e c on ri p ort at i i d at i d i r if eri men t o d el l i nt er ven t o n onc h é di d over t en er e pr ess o i l c ant i er e l a c op i a d el l a SC IA d al l a qu al e ris ul ti n o l a d at a di pr es en t azion e d el l a med es ima, i l pi an o d i sic ur ezza, n on ché q u ant al tr o p r evi s t o d al l e n or mati ve d i s ett or e. Di ess er e c ons ap evol e che l i n oss er van z a d a p ar t e d el c ommitt en t e o d el r es p ons ab i l e d ei L avor i d eg li ob bl i gh i d eri van ti d al d ecr et o l eg is l ati vo n. 81 / ( tut el a d el l a s al ut e e d el l a s i c ur ez za n ei l uo ghi di l av or o) art. 9 0 ( O bbl i ghi de l c ommi tt ent e o d el r es po ns abi l e d ei l av or i ), ar t. 9 3 ( R e s pons abi l i t à d ei c ommi t ten ti e dei r es p ons a bi l i dei l av or i ), ar t. 9 9 ( N oti fi c a pr el i mi n ar e) e art ( O bbl i ghi di tras mi s s i one ) d et er min a l a s os p ens i on e d el l ef f ic ac i a d el ti t ol o ab i l it at i vi ; Q U A D R O 5 C O M U N I C A Z I O N I El eg g on o d omic i li o c /o il S ig. a c ui d ovr an n o ess er e i n vi at e tu tt e l e c omunic azion i e D el eg an o l o stess o a pr od ur r e l e i nt eg r azion i e d oc u men t azion i n ec ess ari e p er l a c onc lus i on e d el p r oc ed i men t o amminis tr at i vo. Dichiar an o di el eg g er e d omic il i o p r ess o i l T e c ni co Pro ge tti st a a cui d ovr an n o ess er e i n vi at e t u tt e l e c omunic azion i e D el eg an o l o stess o a p r od urr e l e i n t egr azion i e d oc u men t azion i p er l a c onc l usion e d el pr oc ed i men t o. Ch i ed on o c h e t ut t e l e c omunic azion i, r el at i ve al pr oc ed i ment o, d o vr an n o ess er e i n vi at e ad o gn i no mi na tiv o i n dic at o n ei Q u adr i 1 e 2 e d el l e ven tu al e s ep ar at o el enc o d ei pr op ri et ar i., lì FIRM A degli a ve n t i t i t o l o FIRM A degli a ve n t i t i t o l o t i m b r o e f i r m a ACCET T AZ IONE d el l a d it t a es ec utr ic e l op er a t i m b r o e f i r m a AC CET T AZ IONE d el l i nc aric o d el d ir ett or e d ei l avor i I DATI E LE DICHIARAZIONI FORNITE CON IL PRESENTE MODELLO, SONO RESE AI SENSI DELL ART. 47 DEL DPR 445/2000 Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso dei atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali come previsto dall art. 496 del C.P. e dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 TRATTAMENTO DATI PERSONALI I dati raccolti con la presente segnalazione saranno trattati, ai sensi dell art. 18 del D.Lgs n. 196/03, per lo svolgimento delle funzioni istituzionali di questo Ente, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Gli interessati potranno esercitare presso questi uffici i diritti di cui l art. 7 del D.lgs 196/03 3

4 IL / LA SOTTOSCRITTO / A Q U A D R O 6 P R O G E T T I S T A N ome e C og n om e.. c.f./ p.i VA.... n at o/ a a.... i l.. r esiden t e a... vi a/ p i azza. n c on stud i o in... vi a/ pi azza n... iscrit t o/ a al l Or di n e/c ol l eg i o. d el l a pr o vi ncia. d i... al n.. t el. /f ax..... C el l.. E- mail.... E- mai l (PE C).... ASSEVERA ai sensi dell art. 145 c. 2) lett. a) della l.r.t. 65/2014 L a c onf or mit à d eg l i in t er ven t i ed op er e d a r e al i zzar e ag l i str u men ti d ell a p i an if ic azion e ur b an istic a c om un al e ad ot t at i o ap pr o vat i ed al r eg ol am en t o ed il i zi o, n onc h é i l r ispet t o d el l e al tr e n or mati ve di s et t or e a ven t i inc id en za sull a d iscipl i n a d el l att i vi t à ed i li zi a e, in p ar tic ol ar e, all e n or me an t isis mic h e, d i s icurezza, an t i ncen d i o, ig i en ic o s an it ar i e n ei c asi d i cui di c ui al l art c 5) l. r.t. 65 / , al l e n or me r el at i ve all ef f ic i en za en er g et ic a c ome i nd ic at o n ei q u adr i s ot t os t an ti : Q U A D R O 7 T I P O L O G I A D I I N T E R V E N T O L intervento edilizio proposto rientra nelle seguenti tipologie previste dall art. 135 della l.r.t. 65/2014 : Opere di reinterro e scavo non connesse all attività edilizia o condizione fondi agricoli Art. 135 c. 1 lett. a) Mutamenti di destinazione d uso degli immobili, edifici aree in assenza di opere edilizie Art. 135 c. 1 lett. b) Demolizione edifici non contestuali alla ricostruzione o ad interventi di nuova edificazione Art. 135 c. 1 lett. c) Occupazione di suolo per esposizione o deposito merci senza trasformazione del suolo Art. 135 c. 1 lett. d) Ogni trasformazione con opere edilzie non soggetta a Permesso di Costruire Art. 135 c. 1 lett. e) Interventi per il superamento delle barriere architettoniche Art. 135 c. 2 lett..a) Interventi di manutenzione straordinaria diversi da quelli di cui all art. 136 c 2) lett a), senza cambio d uso. Art. 135 c. 2 lett. b) Interventi di restauro e risanamento conservativo Art. 135 c. 2 lett. c) Interventi di ristrutturazione edilizia conservativa Art. 135 c. 2 lett. d) Interventi pertinenziali nel limite del 20% del volume Art. 135 c. 2 lett. e) Installazione di serre e manufatti aziendali di cui all art. 70 c 3) lett. a) l.r.t. 65/2014 Art. 135 c. 2 lett. f) Installazione di manufatti per attività agricola amatoriale art. 78 l.r.t. 65/2014 Art. 135 c. 2 lett. g) Installazione di manufatti art. 34 c 6) quater l.r. 3/1994 Art. 135 c. 2 lett. h) Opere individuate dal Piano antincendi art. 74 l.r. 39/2000 Art. 135 c. 2 lett. i) Addizioni volumetriche escluso zona A o assimilate dagli strumenti urbanistici comunali Art. 134 c. 1 lett. g) Ristrutturazione edilizia ricostruttiva escluso zona A o assimilate dagli strumenti urbanistici comunali Art. 134 c. 1 lett. h) Demolizione e fedele ricostruzione Art. 134 c. 1 lett. h) punto 1) Demolizione e contestuale ricostruzione Art. 134 c. 1 lett. h) punto 2) Demolizione e riscostruzione immobili vincolati Art. 134 c. 1 lett. h) punto 3) Ripristino edifici crollati o demoliti Art. 134 c. 1 lett. h) punto 4) Q U A D R O 8 D E S T I N A Z I O N E D U S O D E L L I M M O B I L E 4

5 ATTUALE residenziale; industriale e artigianale; commerciale al dettaglio ; turistico-ricettiva; direzionale e di servizio; commerciale all ingrosso e depositi; agricola e funzioni connesse ai sensi di legge; altro. DI PROGETTO residenziale; industriale e artigianale; commerciale al dettaglio; turistico-ricettiva; direzionale e di servizio; commerciale all ingrosso e depositi; agricola e funzioni connesse ai sensi di legge; altro. Q U A D R O 9 I N Q U A D R A M E N T O U R B A N I S T I C O INQUADRAMENTO URBANISTICO INDIVIDUAZIONE CATASTALE L i n t er ven t o d a r e al i zzar e i ns iste s u ar ea classif i c at a d al vi g en t e R.U. i n zon a ur b an istic a ed è s og g ett o al l e pr esc ri zion i d el l art.. d el l e N.T.A.. L i nt er ven t o d a r eal i zzar e ins iste s u d i u n ar e a f ac e nt e p ar t e di u n pi a no a ttu at iv o: Ap pr o vat o c on D el. C.C. n d el.. Rispet t a g li ob b l ig h i d el l a c on ven zion e s ott oscri tt a ai r ogi ti d el D ot t. sti p ul at a i n d at a.. r eg istr at a a i l, al n e tr ascr itt a c / o l Ag en zia d el T err it or i o-s er vi zio Pu b bl icità I mmob i li ar e d i Pis a i l al n. L i nt er ven t o d a r eal i zzar e è s og g et t o all a N or mati va i nd ic at a d al l a sched a n.. d ell e NT A d el vi g en t e R.U.. CATASTO TERRENI CATASTO FABBRICATI Subalterno/i: Subalterno/i: Subalterno/i: L i nt er ven t o d a r eal i zzar e è s og g et t o al l a N ormat i va in d ic at a d al P.A.P.M.A.A. ap pr o vat o c on D et er min a n... d el Subalterno/i: Il l ot t o è ed if ic ab il e p er l i nt er a s u p erf icie f on di ar i a (Sf ), n on risult an d o ass er vi t o, n emmen o in p art e, a pr ec ed en t i i nt er ven ti ed i li zi ed è c onf orme al l a d el i mit azion e d i zon a d el R. U.. Q U A D R O 1 0 I N D I C A Z I O N I P R E G R E S S I A T T I A M M I N I S T R A T I V I 5

6 I dati tecnici, il rilievo, i parametri edilizi - urbanistici, le destinazioni d uso e le distanze indicate nelle tavole di progetto e nella relazione, corrispondono allo stato dei luoghi ed agli atti sotto indicati ai sensi dell art. 133 c 7) l.r.t. 65/2014 : l immobile è stato realizzato con pratica edilizia : Licenza edilizia n. Del : / n. Del : / n. Del : Concessione edilizia n. Del : / n. Del : / n. Del : Permesso di costruire n. Del : / n. Del : / n. Del : l immobile ha subito trasformazioni di cui: Autorizzazione Edilizia n. Del : / n. Del : Comunicazione ex art. 26 e 48 L. 47/85 n. Del : / n. Del : DIA n. Del : / n. Del : / n. Del : SCIA n. Del :.. / n. Del : / n. Del : Comunicazione attività Libera ex art. 80 LRT 1/2005 n.. Del :. n. Del : L intervento è stato oggetto di istanza di sanatoria ai sensi della L. 47/85 724/94 LR 53/04 di cui : Pratica Edilizia n del.. per la quale è stata rilasciata Concessione Edilizia n...del. Pratica Edilizia n del.. per la quale è stata rilasciata Concessione Edilizia n...del. Fabbricato per il quale non è stato possibile reperire precedenti istanze negli archivi comunali. Interventi edilizi in corso di realizzazione sull immobile : Pratica edilizia n. Del. ALTRO : Q U A D R O 1 1 D O T A Z I O N E S E R V I Z I L area/il fabbricato non è collegata/o funzionalmente con opere e servizi di urbanizzazione primaria, ma le stesse saranno realizzate con le modalità indicate negli elaborati grafici allegati alla pratica : A totale carico del richiedente A scomputo del contributo per oneri di urbanizzazione primaria L area/il fabbricato è collegata/o funzionalmente con opere e servizi di urbanizzazione primaria. Q U A D R O 1 2 V I N C O L I L area e/o il fabbricato oggetto dell intervento edilizio proposto, risulta soggetto ai seguenti vincoli : Nessun vincolo Vincolo idrogeologico (R.D. 3267/1923 e art. 37 L.R. 39/2000) Vincolo edificio storico-artistico architettonico (art. 10 Codice dei beni culturali e del paesaggio D.Lgs 42/2004) Vincolo paesaggistico (art. 142 Codice dei beni culturali e del paesaggio D.Lgs 42/2004) Vincolo di rispetto stradale (D.Lgs 285/1992 e D.P.R. 495/1992) Vincolo rispetto acque pubbliche LRT n. 21 del Vincolo ferroviario (art. 49 D.P.R. 753/1980) Vincolo cimiteriale (art. 338 R.D. 1265/1934) Vincolo pozzi (art. 21 D.Lgs. 152/1999) Zona di rispetto impianti di depurazione (Del.C.I. per la tutela delle acque 04/02/1977) Zona di rispetto di elettrodotto (D.P.C.M. 23/04/1992) Zona di rispetto di metanodotto (D.M.I. 24/11/1984) Autorità di Bacino (DPCM ) Pericolosità Idraulica (p.i) Pericolosità geomorfologia da processi geomorfologici di versante e di frana (P.F.) Area ricadente in P.I. 4 Pericolosità Molto elevata Area ricadente in P.F. 4 Pericolosità Molto elevata Area ricadente in P.I. 3 Pericolosità elevata Area ricadente in P.F. 3 Pericolosità elevata Area ricadente in P.I. 2 Pericolosità media Area ricadente in P.F. 2 Pericolosità media 6

7 Area ricadente in P.I. 1 Pericolosità moderata Area ricadente in P.F. 1 Pericolosità moderata Altro (specificare).. Si allega nulla osta o atto di assenso relativo alla tipologia di vincolo sopra indicata. Dichiarando che le eventuali prescrizioni tecniche sono state recepite in fase di progettazione Q U A D R O 1 3 O P E R E S T R U T T U R A L I L intervento prevede opere edilizie che non comportano costruzioni e/o variazioni strutturali soggette alla normativa tecnica di cui alle Leggi 1086/71 e 64/74; L intervento prevede opere edilizie che comportano costruzioni e/o variazioni strutturali soggette alla normativa tecnica di cui alla: Legge 1086/71 per le opere in cemento armato e carpenteria metallica; Legge 64/74 prescrizioni per costruzioni in zone sismiche ; Si allega il deposito del progetto strutturale, effettuato al competente ufficio Regionale dichiarando che le eventuali prescrizioni tecniche sono state recepite in fase di progettazione. Q U A D R O 1 4 R E Q U I S I T I I G I E N I C O - S A N I T A R I L intervento rispetta i requisiti igienico - sanitari prescritti dal vigente Regolamento Edilizio. L intervento comporta valutazioni tecnico- discrezionali in merito ai requisiti igienico sanitario o pareri che interessano destinazioni d uso previste dall art. 141 c 5) della l.r.t. 65/2014: Si allega parere rilasciato dalla competente ASL dichiarando che le eventuali prescrizioni tecniche sono state recepite in fase di progettazione. Q U A D R O 1 5 S C A R I C H I A C Q U E R E F L U E L intervento non comporta l esecuzione di nuovo allacciamento alla fognatura pubblica e/o smaltimento nel suolo. L intervento comporta l esecuzione di nuovo allacciamento alla fognatura pubblica o modifica a quello esistente. Si allega parere preventivo allo scarico rilasciato dal competente Ente dichiarando che le eventuali prescrizioni tecniche sono state recepite in fase di progettazione. L intervento comporta l esecuzione di scarichi fuori fognatura. Si allega parere preventivo allo scarico rilasciato dal competente Ente dichiarando che le eventuali prescrizioni tecniche sono state recepite in fase di progettazione Q U A D R O 1 6 R E L A Z I O N I G E O L O G I C H E E G EO T E C N I C H E L intervento non comporta maggior carichi sul terreno e quindi non sono necessarie indagini di natura geologica / tecnica. L intervento è realizzabile a seguito della indagine geologica / tecnica redatta da Si allega alla pratica la relazione tecnica dichiarando che le eventuali prescrizioni tecniche sono state recepite in fase di progettazione Q U A D R O 1 7 P R E V E N Z I O N E I N C E N D I L intervento Non riguarda attività indicate dal DPR n.151. (Regolamento dei procedimenti relativi alla prevenzione degli incendi) L intervento riguarda attività indicate dal DPR n. 151 per le quali : Si allega parere rilasciato dalla competente dei Vigili del Fuoco dichiarando che le eventuali prescrizioni tecniche sono state recepite in fase di progettazione 7

8 Q U A D R O 1 8 P R E V E N Z I O N E I N Q U I N A M E N T O A C U S T I C O L intervento non comporta l esecuzione di opere soggette alle norme di prevenzione di inquinamento acustico di cui alla L. 447/95, L.R. 89/98, D.P.C.M. 5/12/1997 e P.C.C.A.. L intervento comporta il rispetto della Normativa in materia di prevenzione di inquinamento acustico di cui alla L. 447/95, L.R. 89/98, D.P.C.M. 5/12/1997 e P.C.C.A., ed il deposito di un progetto e della relazione tecnica, in merito a : Valutazione previsionale dei requisiti acustici passivi degli edifici (D.P.C.M. 5/12/1997) Documentazione di impatto acustico (art.8 comma 2 L.447/95) Valutazione previsionale di clima acustico (art.8 comma 3 L.447/95) Si allega alla pratica la relazione tecnica dichiarando che le eventuali prescrizioni tecniche sono state recepite in fase di progettazione. Q U A D R O 1 9 E L I M I N A Z I O N E B A R R I E R E A R C H I T E T T O N I C H E L intervento non comporta opere soggette alla Normativa vigente. ( L. 13/89 DM 236/89 LRT 47/91 DPR 503/96 DPGR 41/r e Regolamenti local) L intervento comporta opere soggette alla Normativa vigente. ( L. 13/89 DM 236/89 LRT 47/91 DPR 503/96 DPGR 41/r e Regolamenti locali). Si Allega il relativo progetto, la relazione Tecnica e dichiarazione di conformità Vedi Fac- Simile ALLEGATO 1) Q U A D R O 2 0 S I C U R E Z Z A S U L L E C O P E R T U R E L intervento Non comporta opere soggette ai disposti del DPGR n. 75/R. (misure preventive per accesso in quota ) L intervento comporta opere soggette ai disposti del DPGR n. 75/R e pertanto si attesta con la presente la conformità del progetto alle misure preventive e protettive indicate nel Regolamento di attuazione dell articolo 141 c 15) della LR 65/2014 unitamente all elaborato tecnico della copertura. Vedi Fac-Simile ALLEGATO 2) Q U A D R O 2 1 R I S P A R M I O E N E R G E T I C O L intervento Non comporta il rispetto delle disposizioni dell art. 28 della L. 10/91 (Norme per l'attuazione del Piano energetico nazionale in materia di uso razionale dell'energia) L intervento Comporta il rispetto delle disposizioni dell art. 28 della L. 10/91 (Norme per l'attuazione del Piano energetico nazionale in materia di uso razionale dell'energia) che prevede il deposito di un progetto e della relazione tecnica. Si allega alla pratica la relazione tecnica dichiarando che le eventuali prescrizioni tecniche sono state recepite in fase di progettazione. Q U A D R O 2 2 T E R R E E R O C C E D A S C A V O L intervento comporta l esecuzione di opere per le quali NON vengono prodotte terre e/o rocce da scavo L intervento comporta l esecuzione di opere per le quali vengono prodotte terre e/o rocce da scavo, quantificabili in mc e per le quali è dimostrato ; La certezza del riutilizzo, tramite certificazione analitica (in caso di utilizzo come recuperi, ripristini, rimodellamenti ambientali o altri utilizzi del suolo ) In caso di destinazione a successivo ciclo di produzione, l ultillo non determina richi per la salute ne variazioni qualitative e quantitatiive delle emissioni rispetto al normale utilizzo delle materie prime. Pertanto si allega Piano di Utilizzazione di cui al DM 161/2012 da cui risulta che : Le terre e rocce da scavo verranno smaltite presso discarica autorizzata Le terre e rocce di scavo verranno riutilizzate in altro cantiere autorizzato con atto n. del. Rilasciato o depositato da / al.. 8

9 depositato da / al.. L intervento comporta l esecuzione di opere per le quali verranno utilizzate terre e/o rocce da scavo di altri cantieri, quantificabili in mc.. Pertanto si allega Piano di Utilizzazione di cui al DM 161/2012. Le terre e rocce da scavo verranno riutilizzate nell area di cantiere Si allega alla pratica, dichiarando che le eventuali prescrizioni tecniche sono state recepite in fase di progettazione. ALLEGATO 4 (vedi Fac-Simile) Depositato e protocollato alla competente ARPAT Q U A D R O 2 3 A T T E S T A Z I O N E C E R T I F I C A Z I O N E E N E R G E T I C A Le opere da realizzare non sono soggette alle tipologie d intervento per le quali è dovuto l A.P.E. D.Lgs 192/2005 e Regolamenti locali. Le opere da realizzare sono soggette alle tipologie d intervento per le quali è dovuto l A.P.E. D.Lgs 192/2005 e Regolamenti locali ed alle disposizioni dell art. 10 DPGR 17/R (Reg. attuazione lr 39/2005. Disciplina certificazione energetica) con l obbligo di comunicazione del soggetto certificatore nella persona del : Firma e timbro (Tecnico certificatore)... Q U A D R O 2 4 S I C U R E Z Z A N E I C A N T I E R I L intervento Non comporta opere soggette ai disposti del D.Lgs. 81/2008 (tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro) per i seguenti motivi L intervento comporta opere soggette ai disposti del D.Lgs 81/2008 che prevede l avvenuta trasmissione della notifica preliminare prevista dall art. 99 del D.Lgs 81/2008 alla competente A.USL. Si allega alla pratica dichiarando che le eventuali prescrizioni tecniche sono state recepite in fase di progettazione Q U A D R O 2 5 I M P I A N T I L intervento Non comporta l installazione e/o modifiche di impianti elencati dall art. 1 del DM 37/2008 L intervento Comporta l installazione e/o modifiche degli impianti elencati e definiti dall art. 1 DM 37/2008 per i quali l art. 5 prevede il deposito di un progetto e della relazione tecnica. impianti di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell energia elettrica.. Art. 1 c. 2 lett. a) impianti radiotelevisivi, le antenne e gli impianti elettronici in genere Art. 1 c. 2 lett. b) impianti di riscaldamento,climatizzazione, condizionamento e refrigerazione di qualsiasi natura o specie. Art. 1 c. 2 lett. c) impianti idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie Art. 1 c. 2 lett. d) impianti per la distribuzione e l utilizzazione di gas di qualsiasi tipo Art. 1 c. 2 lett. e) impianti sollevamento persone o cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili. Art. 1 c. 2 lett. f) impianti di protezione antincendio. Art. 1 c. 2 lett. g) Si allega alla pratica dichiarando che le eventuali prescrizioni tecniche sono state recepite in fase di progettazione Q U A D R O 2 6 I S T A T L intervento non comporta la comunicazione dei dati urbanistici al competente ufficio ISTAT. L intervento comporta la comunicazione telematica dei dati urbanistici dell intervento al competente ufficio ISTAT: Si allega alla pratica copia della comunicazione. Q U A D R O 2 7 C O N T R I B U T O O N E R I U R B. N E / C O S T O C O ST R U Z I O N E 9

10 L intervento non è soggetto ai contributi di cui al Titolo VII della l.r.t. n. 65/2014 ai sensi: dell art. 188 c 1) lettera della l.r.t. n. 65/ dell art. 188 c 2) lettera della l.r.t. n. 65/2014 dell art. 188 c 3) della l.r.t. n. 65/20145 altro : specificare altri riferimenti normativi e/o motivazioni per le quali non sono dovuti contributi. L intervento è soggetto al contributo di cui al Titolo VII della l.r.t. n. 65/2014. Si allega schema di calcolo lì ai sensi del DPR 445/200 art. 47 c. 1),consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso dei atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali come previsto dall art. 496 del C.P. e dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, assumendo con la sottoscrizione della presente la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità come previsto dagli artt. 359 e 481 del Codice Penale. Il Progettista timbro e firma 10