SOVRACCARICO BIOMECCANICO

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1 1 Seconda Università degli Studi di Napoli Dipartimento di Medicina Sperimentale Sezione di Igiene, Medicina del Lavoro e Medicina Legale Le patologie muscoloscheletriche lavoro-correlate da SOVRACCARICO BIOMECCANICO Prof.ssa Monica Lamberti 2 Patologie muscolo scheletriche correlate al lavoro Sono patologie a carico di STRUTTURE OSTEOMUSCOLO-NEURO-TENDINEE E DELLE BORSE le quali risultano sottoposte ad un COSTANTE IMPEGNO FUNZIONALE SOVRACCARICO BIOMECCANICO 1

2 3 Malattie e disturbi muscoloscheletrici da sovraccarico biomeccanico sono assai diffusi tra lavoratrici e lavoratori e costituiscono una delle principali cause di assenza per malattia in molte attività. Le conseguenze sono pesantissime, da un punto di vista sociale ed economico, per i lavoratori, ai quali procurano sofferenza personale e possibile riduzione di reddito; per i datori di lavoro, perché riducono l efficienza aziendale; per il Paese, perché incidono sulla spesa sanitaria e previdenziale 4 L Agenzia Europea per la Salute e la Sicurezza sul Lavoro ha dedicato la Settimana Europea per la sicurezza nel 2000 e nel 2007 alle malattie muscolo scheletriche. Nel 2005, secondo dati Eurostat relativi ad 12 Stati membri, oltre la metà (57%) delle malattie professionali riconosciute a livello europeo comprendeva patologie dell apparato muscolo scheletrico, ovvero tendinopatie, epicondiliti e sindrome del tunnel carpale 2

3 5 Epidemiologia La quarta indagine sulle condizioni lavorative nell Unione Europea condotta nel 2005 dalla Fondazione di Dublino mette in evidenza che i disturbi muscolo-scheletrici, ed in particolare il mal di schiena, sono il sintomo maggiormente accusato dai lavoratori - 25% dei lavoratori dell UE soffre di mal di schiena - 23% lamenta dolori muscolari - 62% dei lavoratori svolge operazioni ripetitive con le mani o le braccia per un quarto dell orario di lavoro - 46% lavora in posizioni dolorose o stancanti - 35% trasporta o movimenta carichi pesanti. Rapporto INAIL MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI E MUSCOLO-TENDINEE Dovute prevalentemente a sovraccarico bio-meccanico e movimenti ripetuti - Affezioni dei dischi intervertebrali 11mila denunce nel Tendiniti 10mila denunce nel più che triplicate le prime e più che raddoppiate le seconde nei cinque anni di osservazione. 3

4 7 Rapporto INAIL 2011 MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI E MUSCOLO-TENDINEE L aumento di queste malattie è osservato già da molti anni, ma ai record raggiunti negli ultimi ha senz altro contribuito, come già detto, l effetto dell entrata a regime del dm 9 aprile 2008 che, inserendole in tabella, ha attribuito loro la presunzione legale di origine, agevolando e incentivando il ricorso alla tutela assicurativa. Tra le malattie professionali tabellate sono state inserite quelle causate da vibrazioni meccaniche trasmesse al sistema manobraccio, da sovraccarico biomeccanico dell arto superiore e del ginocchio e le ernie discali lombari. 8 4

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6 11 MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE CORRELATE AL LAVORO COLONNA VERTEBRALE - DEGENERAZIONE DEL DISCO INTERVERTEBRALE (ERNIA DISCALE) - DEGENERAZIONI ARTROSICHE ARTI SUPERIORI - TENDINITI - PATOLOGIE DA INTRAPPOLAMENTO DEI NERVI - DEGENERAZIONI ARTROSICHE ARTI INFERIORI -PATOLOGIE DEGENERATIVE DEL GINOCCHIO 12 6

7 13 Rachide Il sovraccarico biomeccanico a cui sono sottoposti i dischi intervertebrali, anche in relazione alla movimentazione manuale dei carichi pesanti, può determinare con il tempo la comparsa di microfratture nelle cartilagini limitanti così come microfissurazioni prima concentriche poi radiali dell anello fibroso del disco intervertebrale stesso. 14 La degenerazione dei dischi intervetebrali conseguente (perdita di liquidi e riduzione di spessore) determina la detensione dei legamenti longitudinali con formazione di becchi artrosici nei soggetti più maturi e instabilità vertebrale nei soggetti più giovani. Rachide 7

8 15 Ernia discale Le microfissurazioni radiali del disco intervetebrale creano «la strada» per la formazione dell ernia del disco. 16 Carico articolare È stata stimata la pressione critica sui dischi intervetebrali lombari al di sotto della quale non sono state rilevate lesioni delle limitanti vertebrali e nell anello fibroso (circa 250 kg di forza di compressione sulla superficie del disco). 8

9 TENDINITI E BORSITI DELLA SPALLA Nel sovraccarico biomeccanico della spalla la diagnosi di più frequente riscontro è la «sindrome da conflitto» (o «periartrite scapolo-omerale») che può evolvere in tendinite calcifica o morbo di Duplay e in pericapsulite adesiva o «sindrome della spalla gelata». Genericamente si può definire «tendinite della cuffia dei rotatori», un processo flogistico che interessi uno o più dei seguenti tendini: sovraspinoso, piccolo rotondo, sottoscapolare e sottospinoso. 18 EPICONDILITE 9

10 19 SINDROME DEL TUNNEL CARPALE 20 10

11 TESTO UNICO SULLA SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO 11

12 ART. 17. OBBLIGHI DEL DATORE DI LAVORO NON DELEGABILI 1. Il datore di lavoro non puo' delegare le seguenti attivita': a) la valutazione di tutti i rischi con la conseguente elaborazione del documento previsto dall'articolo 28; b) la designazione del responsabile del servizio di prevenzione e protezione dai rischi. TITOLO VI - MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI Art. 167 Campo di applicazione 1. Le norme del presente titolo si applicano alle attivita' lavorative di movimentazione manuale dei carichi che comportano per i lavoratori rischi di patologie da sovraccarico biomeccanico, in particolare dorso-lombari. 12

13 TITOLO VI - MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI Art. 167 Campo di applicazione 2. Ai fini del presente titolo, s'intendono: a) movimentazione manuale dei carichi: le operazioni di trasporto o di sostegno di un carico ad opera di uno o piu' lavoratori, comprese le azioni del sollevare, deporre, spingere, tirare, portare o spostare un carico, che, per le loro caratteristiche o in conseguenza delle condizioni ergonomiche sfavorevoli, comportano rischi di patologie da sovraccarico biomeccanico, in particolare dorso-lombari; b) patologie da sovraccarico biomeccanico: patologie delle strutture osteoarticolari, muscolotendinee e nervovascolari. TITOLO VI - MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI Art Obblighi del datore di lavoro 1. Il datore di lavoro adotta le misure organizzative necessarie e ricorre ai mezzi appropriati, in particolare attrezzature meccaniche, per evitare la necessita' di una movimentazione manuale dei carichi da parte dei lavoratori. 13

14 TITOLO VI - MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI Art Obblighi del datore di lavoro 2. Qualora non sia possibile evitare la movimentazione manuale dei carichi ad opera dei lavoratori, il datore di lavoro adotta le misure organizzative necessarie, ricorre ai mezzi appropriati e fornisce ai lavoratori stessi i mezzi adeguati, allo scopo di ridurre il rischio che comporta la movimentazione manuale di detti carichi, tenendo conto dell'allegato XXXIII, ed in particolare: TITOLO VI - MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI Art Obblighi del datore di lavoro a) organizza i posti di lavoro in modo che detta movimentazione assicuri condizioni di sicurezza e salute; b) valuta, se possibile anche in fase di progettazione, le condizioni di sicurezza e di salute connesse al lavoro in questione tenendo conto dell'allegato XXXIII; 14

15 TITOLO VI - MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI Art Obblighi del datore di lavoro c) evita o riduce i rischi, particolarmente di patologie dorso-lombari, adottando le misure adeguate, tenendo conto in particolare dei fattori individuali di rischio, delle caratteristiche dell'ambiente di lavoro e delle esigenze che tale attivita' comporta, in base all'allegato XXXIII; d) sottopone i lavoratori alla sorveglianza sanitaria di cui all'articolo 41, sulla base della valutazione del rischio e dei fattori individuali di rischio di cui all'allegato XXXIII. TITOLO VI - MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI Art Obblighi del datore di lavoro 3. Le norme tecniche costituiscono criteri di riferimento per le finalita' del presente articolo e dell'allegato XXXIII, ove applicabili. Negli altri casi si puo' fare riferimento alle buone prassi e alle linee guida. 15

16 TITOLO VI - MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI Art Informazione, formazione e addestramento 1. Tenendo conto dell'allegato XXXIII, il datore di lavoro: a) fornisce ai lavoratori le informazioni adeguate relativamente al peso ed alle altre caratteristiche del carico movimentato; b) assicura ad essi la formazione adeguata in relazione ai rischi lavorativi ed alle modalita' di corretta esecuzione delle attivita'. 2. Il datore di lavoro fornisce ai lavoratori l'addestramento adeguato in merito alle corrette manovre e procedure da adottare nella movimentazione manuale dei carichi ALLEGATO XXXIII MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI La prevenzione del rischio di patologie da sovraccarico biomeccanico, in particolare dorso-lombari, connesse alle attività lavorative di movimentazione manuale dei carichi dovrà considerare, in modo integrato, il complesso degli elementi di riferimento e dei fattori individuali di rischio riportati nel presente allegato. 16

17 ALLEGATO XXXIII MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI ELEMENTI DI RIFERIMENTO 1. CARATTERISTICHE DEL CARICO 2. SFORZO FISICO RICHIESTO 3. CARATTERISTICHE DELL AMBIENTE DI LAVORO 4. ESIGENZE CONNESSE ALL ATTIVITA ALLEGATO XXXIII MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI FATTORI INDIVIDUALI DI RISCHIO Fatto salvo quanto previsto dalla normativa vigente in tema di tutela e sostegno della maternità e di protezione dei giovani sul lavoro, il lavoratore può correre un rischio nei seguenti casi: - inidoneità fisica a svolgere il compito in questione tenuto altresì conto delle differenze di genere e di età; - indumenti, calzature o altri effetti personali inadeguati portati dal lavoratore; - insufficienza o inadeguatezza delle conoscenze o della formazione o dell addestramento 17

18 ALLEGATO XXXIII MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI RIFERIMENTI A NORME TECNICHE Le norme tecniche della serie ISO (parti 1-2-3) relative alle attività di movimentazione manuale (sollevamento, trasporto, traino, spinta, movimentazione di carichi leggeri ad alta frequenza) sono da considerarsi tra quelle previste all articolo 168, comma NORME TECNICHE NORME ISO ISO Ergonomics-Manual handling-lifting and carrying ISO Ergonomics -Manual handling -Pushing and pulling ISO Ergonomics-Manual handling- Handling of low loads at high frequency NORME UNI EN (direttiva macchine ) UNI EN Sicurezza del macchinario; prestazione fisica umana, movimentazione manuale di macchinario e di parti componenti il macchinario 18

19 37 BUONE PRASSI Buona prassi : una buona azione individuale che produce la riorganizzazione di un percorso istituzionale che tiene conto di tutti, quindi con una valenza politica che non si può nascondere o dimenticare. Il problema degli altri è uguale al mio. Sortirne tutti insieme è la politica. Sortirne da soli è avarizia. (L.Milani) LINEE GUIDA SIMLII Linee guida per la prevenzione e i disturbi delle patologie muscoloscheletriche del rachide da movimentazione manuale dei carichi Linee guida per la prevenzione delle patologie correlate alla movimentazione manuale dei pazienti 19

20 39 VALUTAZIONE DEL RISCHIO SOLLEVAMENTO - NIOSH MOVIMENTAZIONE PAZIENTI - MAPO TRAINO E SPINTA - SNOOK E CIRIELLO MOVIMENTI RIPETUTI ARTI SUPERIORI - METODO OCRA 40 Metodo NIOSH Nel 1981 il NIOSH ha proposto una metodologia per la valutazione del rischio biomeccanico associato all effettuazione ripetuta di azioni di sollevamento. Tale equazione è stata poi modificata successivamente nel 1991 al fine di ampliarne l applicabilità a compiti di sollevamento più complessi (non solo a quelli effettuati sul piano sagittale). 20

21 41 Metodo NIOSH Lo strumento permette di determinare un «peso limite raccomandato» attraverso un equazione che a partire da una costante di peso iniziale, sollevabile in condizioni ottimali, considera l eventuale esistenza di elementi sfavorevoli e tratta questi ultimi con appositi fattori di demoltiplicazione. I fattori di demoltiplicazione possono assumere valori compresi tra 0 e Metodo NIOSH Quando l elemento di rischio potenziale corrisponde ad una condizione ottimale, il relativo fattore assume il valore 1 e pertanto non porta ad alcun decremento del peso iniziale. Quando l elemento di rischio è presente, discostandosi dalla condizione ottimale, il relativo fattore assume un valore inferiore a 1: esso risulta tanto più piccolo quanto maggiore è allontanamento dalla relativa condizione ottimale 21

22 43 Metodo NIOSH 44 Metodo NIOSH 22

25 49 Metodo NIOSH 50 Metodo NIOSH Al termine della procedura di valutazione è possibile calcolare un Indice di sollevamento (LI) dividendo il peso realmente sollevato per quello limite raccomandato. Per valori dell indice inferiori a 1 il compito di sollevamento può essere considerato sicuro All aumentare dei valori dell indice è minore la quota di lavoratori in grado di svolgere il compito senza rischio di sviluppare lombalgia 25

26 Metodo NIOSH Indice di sollevamento finale ovvero: PESO LIMITE RACCOMANDATO PESO OGGETTO DELLA VALUTAZIONE > 1 Tra 0,86 e 1 < 0,85 52 METODO SNOOK E CIRIELLO Questo metodo è stato proposto dagli autori per valutare il rischio correlato al trasporto in piano, ovvero al traino e alla spinta dei carichi. 26

27 53 METODO SNOOK E CIRIELLO Sono tabelle in cui viene indicato il valore massimo della FI (forza di inizio spinta/traino) e FM (forza di mantenimento), in base a: Tipo di trasporto (traino o spinta) Frequenza dell azione di traino/spinta Sesso del lavoratore Distanza da percorrere Altezza delle mani da terra METODO MAPO (Movimentazione e Assistenza dei pazienti Ospedalizzati) 54 In questa realtà lavorativa la MMC assume però caratterizzazioni peculiari essendo prevalentemente correlata alle attività di cura e assistenza a pazienti parzialmente o del tutto non autosufficienti. La letteratura nazionale ed internazionale evidenzia che gli infortuni e le patologie legate alla movimentazione manuale dei pazienti non autosufficienti costituiscono l espressione di uno dei più importanti rischi in ambito ospedaliero per il personale infermieristico, tecnico ed ausiliario. 27

28 METODO MAPO (Movimentazione e Assistenza dei pazienti Ospedalizzati) Indicatore sintetico, sulla base della valutazione di una serie di fattori di rischio specifici nella movimentazione dei pazienti. Tale approccio è per molti versi analogo alla metodologia NIOSH. Fattori: FS, fattore Sollevatori; FA, fattore Ausili Minori; FC, fattore Carrozzine; Famb, fattore Ambiente; FF, fattore Formazione; NC/Op, rapporto fra pazienti Non Collaboranti (NC) e gli Operatori (Op) presenti nei tre turni di lavoro; PC/Op, rapporto fra pazienti Parzialmente Collaboranti (PC) e gli Operatori (Op) presenti nei tre turni di lavoro, il calcolo dell'indice MAPO è dato dalla formula: Indice MAPO = (NC/Op x FS + PC/Op x FA) x FC x Famb x FF 55 METODO MAPO (Movimentazione e Assistenza dei pazienti Ospedalizzati) Indice MAPO = (NC/Op x FS + PC/Op x FA) x FC x Famb x FF 56 I rapporti tra il numero dei pazienti Non Autosufficienti e gli Operatori (NC/Op e PC/Op) forniscono una misura del numero di operazioni di spostamento o sollevamento che devono essere effettuate dagli Operatori. Questi rapporti sono successivamente pesati dal Fattore "sollevatori" e dal Fattore "ausili minori". In questo modo, in relazione all'uso ed adeguatezza degli ausili, si fornisce una misura del potenziale sovraccarico biomeccanico indotto dalle operazioni di movimentazione dei pazienti non autosufficienti. 28

29 57 METODO MAPO (Movimentazione e Assistenza dei pazienti Ospedalizzati) Livello di rischio trascurabile; Formazione ed informazione Interventi di bonifica: ausiliazione Formazione Sorveglianza Sanitaria > 5.01 Rischio!! Prevenzione primaria ausiliazione Priorità a situazioni con indice più elevato Sorveglianza Sanitaria Formazione 58 METODO MAPO (Movimentazione e Assistenza dei pazienti Ospedalizzati) - standardizza un metodo di valutazione del rischio, essendo validato ed ampiamente utilizzato -necessario ai fini medico-legali -consente di individuare, realtà per realtà, i fattori maggiormente in causa nella composizione del punteggio finale - consente di stimare l entità della riduzione dell indice di rischio a seguito degli interventi stabiliti -consente di pianificare le misure preventive intervenendo in modo mirato, sia a livello del singolo reparto, sia rispetto a tutte le realtà considerate 29

30 59 METODO MAPO (Movimentazione e Assistenza dei pazienti Ospedalizzati) - non può essere utilizzato per valutare il rischio nei servizi, poliambulatori, sale operatorie, - non è applicabile nell ambiente extraospedaliero -non è in grado di indagare il rischio legato ai movimenti e alle posture che il personale assume -è scarsamente correlabile ai risultati della sorveglianza sanitaria Necessario analizzare pertanto in modo molto più dettagliato i compiti effettivamente svolti dagli operatori (infermieri e personale ausiliario) nelle loro uu.oo. 60 METODOLOGIA OCRA Il metodo OCRA (OCcupational Ripetitive Actions) (Colombini e Occhipinti, 1996) è stato sviluppato per analizzare il rischio WMSD per gli arti superiori di lavoratori addetti a compiti in cui sono presenti i vari fattori di rischio (ripetitività, forza, posture/movimenti incongrui, assenza di periodi di recupero,... ). L'indice di rischio è diviso in fasce (verde, gialla, rossa) corrispondente rispettivamente ad un rischio assente, lieve e presente. A differenza di altri metodi, il metodo OCRA consente di valutare un indice complessivo nel caso di più compiti svolti durante il turno di lavoro 30

31 Metodo OCRA Esiste in una forma sintetica e preliminare di valutazione (CHECK-LIST) e in una più dettagliata (INDICE) che contribuiscono a stratificare il rischio prevedendo la possibilità di ammalare nei successivi 5 10 anni permettendo di pianificare opportuni interventi : CHECK LIST INDICE VALUTAZIONE RISCHIO < 7,5 2,2 ACCETTABILE 7,6 11 2,3 3,5 MOLTO LIEVE 11,1 14,0 3,6 4,5 LIEVE 14,1 22,5 4,6 9 MEDIO > 22,5 > 9,1 ELEVATO Altri metodi per la valutazione dei movimenti ripetitivi ad alta frequenza 62 31

32 63 SORVEGLIANZA SANITARIA TUTTI GLI ESPOSTI A RISCHIO RESIDUO DI MMC SONO SOTTOPOSTI A SORVEGLIANZA SANITARIA AI SENSI DELL ARTICOLO 41. LA SORVEGLIANZA SANITARIA TIENE CONTO DELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E DEI FATTORI INDIVIDUALI DI RISCHIO 64 SORVEGLIANZA SANITARIA Accertamenti preventivi prima dell inserimento lavorativo per constatare l assenza di controindicazioni alla mansione cui i lavoratori sono destinati Accertamenti periodici per controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica 32

33 65 SORVEGLIANZA SANITARIA ANAMNESI PERSONALE E FISIOLOGICA - Vengono raccolte dapprima notizie di carattere generale: dati anagrafici, azienda, reparto, mansione attuale anzianità di mansione. Inoltre si focalizza l attenzione sull esistenza o meno, nei lavori precedenti, di uno o più fattori di rischio posturali definiti secondo alcune varianti fondamentali: seduto fisso, guida di automezzi, in piedi fisso, trasferimento manuale di carichi e, per spalla, movimenti ripetitivi con posture incongrue della spalla (es. braccio all altezza della spalla). - Vanno indagate inoltre le attività sportive e hobbistiche. 66 SORVEGLIANZA SANITARIA ANAMNESI PATOLOGICA DI INTERESSE PATOLOGIE CHE POSSONO FAVORIRE IL CARICO E LA DEGENERAZIONE ARTICOLARE (OBESITà, DISLIPIDEMIE) PREGRESSI TRAUMI DELL APPARATO MUSCOLO SCHELETRICO LOMBALGIE ACUTE E CRONICHE SINDROMI DOLOROSE 33

34 67 SORVEGLIANZA SANITARIA ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE - Osservazione degli atteggiamenti posturali - Palpazione della muscolatura paravertebrale, pressione sulle apofisi spinose e sugli spazi intervetebrali - Valutazione della motilità analitica del rachide - Manovre di Lasègue e Wassermann 68 Manovra di Lasegue: sollevamento della gamba estesa a paziente supino con comparsa di dolore tra i 30 ed i 60 da interessamento di L5-S 1. Manovra di Wasserman: Evocazione ed accentuazione del dolore radicolare (lombare od irradiato), quando al paziente sdraiato sul letto in posizione rpona, si flette lentamente la gamba sulla coscia. E' chiamato "segno della L3" perchè è quasi sempre positivo in caso di irritazione di L3 ed L4. 34

35 69 ESAME OBIETTIVO ARTO SUPERIORE - ISPEZIONE, - PALPAZIONE - MOTILITà (ATTIVA E PASSIVA) 70 SORVEGLIANZA SANITARIA INDAGINI COMPLEMENTARI -ECOGRAFIA MUSCOLOSCHELETRICA -RX, TC, RMN -ELETTRONEUROMIOGRAFIA - Altre indagini (ECG) 35

36 71 SORVEGLIANZA SANITARIA Il giudizio di idoneità alla mansione si esprime in Idoneità Idoneità parziale,temporanea o permanente, con prescrizioni o limitazioni Inidoneità temporanea Inidoneità permanente GRAVIDANZA E MMC 72 D.Lgs.151/2001 «Le donne in gravidanza non devono essere adibite al trasporto ed al sollevamento dei carichi» 36