ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE SAN PIETRO IN GU ALLEGATO 2. Domanda di partecipazione

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1 ALLEGATO 2 Domanda di partecipazione Al Dirigente Scolastico dell Istituto Comprensivo Statale Via Asilo, San Pietro In Gu (PD) Il sottoscritto nato il in codice fiscale in qualità di dell Impresa con sede in con codice fiscale n. e con partita I.V.A. n. Tel. N. - fax n. Indirizzo a cui inviare le comunicazioni relative alla selezione: Via n. Cap Città (Prov. ) C H I E D E di partecipare alla selezione summenzionata. A tal fine, consapevole della responsabilità penale e della decadenza da eventuali benefici acquisiti nel caso di dichiarazioni mendaci, D I C H I A R A sotto la propria responsabilità, quanto segue: o di essere cittadin ; o di essere in godimento dei diritti politici; o di essere dipendente della seguente Amministrazione (indicare quale) ; o ovvero di non essere dipendente di alcuna Amministrazione Pubblica; o di non aver subito condanne penali; o o di non avere procedimenti penali pendenti; di essere disponibile a svolgere l incarico secondo il calendario da concordare con la Scuola. Il sottoscritto, nell'autocertificare la veridicità delle informazioni fornite, consente il trattamento dei propri dati, anche personali, ai sensi del D. Lg.vo 30/06/2003, n. 196, per le esigenze e le finalità dell incarico di cui alla presente domanda. Data, / / Firma

2 ALLEGATO 3 MODULO DELL OFFERTA Il sottoscritto nato il in codice fiscale in qualità di dell Impresa con sede in con codice fiscale n. e con partita I.V.A. n. OFFRE il servizio di Responsabile del servizio di prevenzione e protezione di codesta Istituzione scolastica valido per l a.s. 2015/16 PER UN COMPENSO COMPLESVO COMPRENVO DI OGNI ONERE (riten.previdenziali-irpef) IVA ESCLUSA di:, (diconsi Euro ) DICHIARA A. Laurea prevista dal D. Lgs.81/2008 (Punti 7) (specificare tipo di laurea) B. Abilitazione alla formazione obbligatoria in materia di salute e sicurezza dei lavoratori della scuola ai sensi degli artt del D.lgs. n. 81/2008 e s.m.i. e dell accordo Stato Regione (punti 3) C. Abilitazione alla formazione degli addetti antincendio presso gli Istituti Scolastici ai sensi del D.M (punti 2) D. Formazione in materia di analisi di sicurezza strutturale sismica degli edifici (punti 3)

3 E. Incarico di RSPP nelle istituzioni Scolastiche (per ogni anno di incarico punti 1 max 10 punti) F. Incarico di RSPP nel settore privato ( per ogni anno di incarico punti 1 max 5 punti) Data Firma

4 ALLEGATO 4 DICHIARAZIONE PER LA TRACCIABILITA DEI FLUS (Intestazione Ditta) AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL I.C.S. Via Asilo, San Pietro In Gu (PD) DICHIARAZIONE DATI PER TRACCIABILITA FLUS Il sottoscritto nato il in codice fiscale in qualità di dell Impresa con sede in con codice fiscale n. e con partita I.V.A. n. Tel. N. - fax n. - relativamente alla propria correttezza contributiva nei confronti dell INPS e INAIL ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, che l Impresa: D I C H I A R A è iscritta all INPS sede di con PC/matricola n. ALTRO ENTE : codice codice Cassa sede competente è assicurata all INAIL - sede di con codice ditta n. ha alle proprie dipendenze n. lavoratori.

5 Comunica inoltre, ai sensi della legge sulla tracciabilità dei flussi finanziari n. 136 del 13 agosto 2010 e successive modifiche: il seguente numero IBAN di conto corrente dedicato sul quale codesta Istituzione Scolastica potrà effettuare i bonifici di pagamento: le generalità e il codice fiscale della/e persona/e delegate ad operare sullo stesso: Allega: fotocopia documento/i di identità Luogo e data FIRMA