Il/La sottoscritto/a Nome e cognome. Ragione sociale. Residenza/Sede Indirizzo n. C.A.P. Città Prov. Recapito telefonico indirizzo

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Fausto Ferrero
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1 AL COMUNE DI PIETRALUNGA Settore Assetto e Gestione del Territorio Edilizia ed Urbanistica Gestione Opere Pubbliche, Patrimonio Immobiliare e Viabilità Comunale Sportello Unico per l Edilizia Piazza Fiorucci, Pietralunga (PG) Oggetto: COMUNICAZIONE DELLA DATA DI INIZIO LAVORI e trasmissione della documentazione ai sensi della L.R. 18 febbraio 2004 n. 1 e dell art. 90 comma 9 del D.Lgs. 08 Aprile 2008 n. 81. Permesso di Costruire n. del / /20 rilasciato a: Segnalazione Certificata di Inizio Attività prot. n. del / /20 inoltrata da: Il/La sottoscritto/a Nome e cognome Ragione sociale Partita Iva Residenza/Sede Indirizzo n. (In caso di società - associazioni - condomini ed altri soggetti giuridici indicare i dati relativi a chi ha richiesto il titolo edilizio) Legale rappresentante Amministratore altro Indirizzo n.

2 In qualità di titolare dell atto abilitativo edilizio di cui all oggetto, relativo ai lavori di sull immobile (Specificare se:fabbricato e/o parte di fabbricato e/o solo terreno) ubicato in Via/Loc. n. censito al vigente Nuovo Catasto Terreni vigente Nuovo Catasto Edilizio Urbano del Comune di Pietralunga: Foglio part. sub. Foglio part. sub. COMUNIC anche al fine di effettuare la verifica della certificazione di regolarità contributiva ai sensi dell art. 90, comma 9, del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 CHE I LAVORI COME SOPRA ASSENTITI, decorsi i termini di cui all art. 22 comma 8 della L.R. n. 1/2004 AVRANNO INIZIO IN DATA / / (Ai sensi dell art. 16 comma 3 della Legge Regionale 18/02/2004 n. 1 la data di effettivo inizio dei lavori deve essere comunicata al comune, almeno tre giorni prima del loro inizio) Che il direttore dei lavori è: Che il direttore dei lavori delle opere strutturali è: Che il direttore dei lavori degli impianti termici e dell isolamento termico è:

3 Che l esecuzione dei lavori è affidata all impresa: Ragione Sociale Partita Iva Con sede operativa in n. C.A.P. Città Prov. Denominazione: Sede Legale (se diversa dalla sede operativa) in n. C.A.P. Città Prov. Tipo ditta: Datore di Lavoro Gestione Separata Committente/Associante Lavoratore Autonomo Gestione Separata Titolare di Reddito di Lavoro Autonomo di Arte e Professione C.C.N.L. applicato: (precisare tipo ) Dimensione Aziendale: n. dipendenti Posizione INAIL sede Posizione INPS sede Posizione Cassa Edile n. sede competente Codice Impresa Che il legale rappresentante/titolare della stessa è il signor: con sede in n. Di aver adempiuto a tutti gli obblighi di cui alla vigente normativa in materia di sicurezza negli ambienti e luoghi di lavoro;

4 Di aver verificato che l impresa appaltatrice non è iscritta nell elenco delle imprese inadempienti di cui all art. 39 comma 10 della L.R. 1/2004; DI IMPEGNARSI A COMUNICARE TUTTI I DATI E LA DOCUMENTAZIONE PREVISTA DALLA NORMATIVA VIGENTE DELLE EVENTUALI ULTERIORI IMPRESE CHE OPERERANNO NEL CANTIERE; DICHIAR INOLTRE Di: Allegare copia dell autorizzazione sismica rilasciata ai sensi della L.R. 27 gennaio 2010 n. 5 dalla Provincia di Perugia in data / / con prot. n. ; Non Allegare copia dell autorizzazione sismica rilasciata ai sensi della L.R. 27 gennaio 2010 n. 5 in quanto l intervento non è soggetto alla medesima autorizzazione in quanto ; Non Allegare copia del progetto dell impianto (precisare ) ai sensi dell art. 5 del D.M. 22 gennaio 2008 n. 37 in quanto l intervento non è soggetto alla presentazione dello stesso (precisare motivazione ; Non Allegare copia del progetto dell impianto (precisare ) ai sensi dell art. 5 del D.M. 22 gennaio 2008 n. 37 in quanto l intervento non è soggetto alla presentazione dello stesso (precisare motivazione ; Allegare la documentazione di cui all art 28 della L. 10/91 e s.m.i.; Non Allegare la documentazione di cui all art 28 della L. 10/91 e s.m.i. in quanto ; Allegare copia della comunicazione della data di inizio dei lavori alla Soprintendenza Archeologica dell Umbria (nel caso di area archeologica indiziata/accertata); Che l importo dei lavori supera non supera l importo di ,00 comprensivo di costi ed oneri per la sicurezza come risulta da computo metrico estimativo allegato; Impegnarsi ai sensi dell art. 35 comma 10 della L.R. 11/2005, a demolire il fabbricato preesistente prima della realizzazione del nuovo edificio di cui al Piano di Recupero approvato con atto di C.C. n. del, nonché di inviare documentazione fotografica del sito attestante l avvenuta demolizione; (ovvero) Non aver alcun obbligo di demolizione degli edifici da delocalizzare a seguito di Piani Attuativi; DI TRASMETTERE, in allegato alla presente, la seguente documentazione in corso di validità: - Da prodursi obbligatoriamente per ciascuna impresa o lavoratore autonomo o impresa individuale (anche se priva di dipendenti, qualora i lavori siano affidati ad una o più imprese esecutrici o lavoratori autonomi. copia notifica preliminare che si dichiara, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, conforme all originale e documentazione attestante l avvenuta trasmissione della stessa agli organi competenti ai sensi dell art. 99 del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81; autocertificazione, resa in forma di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dall art. 47 del D.P.R. n. 445/2000 redatta e sottoscritta dal committente o dal

5 responsabile dei lavori e corredata di fotocopia di documento d identità del dichiarante, in ordine all avvenuta verifica della documentazione di cui alla lettera a) (verifica idoneità tecnico-professionale delle imprese affidatarie, delle imprese esecutrici e dei lavoratori autonomi in relazione alle funzioni o ai lavori da affidare) e lettera b) (dichiarazione organico medio annuo e dichiarazione relativa al contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti) dell art. 90 comma 9 del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81. Allega inoltre: _I_DICHIARANT _I_DIRETTOR_dei LAVORI L IMPRESA ESECUTRICE (firma e timbro) AVVERTENZE I n caso di dichiarazioni mendaci o di f alsità della sottoscrizione, verranno applicate, ai sensi dell'art. 76 del D. P. R. n. 445/2000, le sa nzioni p r e v i s t e d a l C o d ic e P e n a l e (a r t ) e d a ll e l e g g i p e n a l i i n m a t e r i a d i f a l s i t à n e g l i a t t i, o l t re a l l e c o n s e g u e n z e a m m i ni s t r a t i v e c on n e s s e all'istanza; Qu a l o r a e m e rg a l a n on v e r i d i c i t à d e l c o n t e n ut o d e l l a p r e s e n t e d i c h i a r a z i o n e, i l s o t t o s c ri t t o d e c a d r à d a i b e n e f i c i e v e n t u a l m e n t e c o n s e g u e n t i al provvedimento emanato su lla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto d isposto dall'art. 75 del D. P.R. n. 445/2000; INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. N, 196 DEL 30/06/2003 I dati raccolti saranno trattati da l C omune di Pietralunga, t itolare del t rattamento, ai soli fini istituzionali in f orma cartacea e/o informatica. Saranno conservati in modo s icuro e non comun ic ati e diffusi ad alcuno salvo nei c asi previst i dalle n orme v igenti. R esponsabile del t rattamento dei dati è il Responsabile del Settore Assetto e Gestione del Territorio Edilizia ed Urbanistica Gestione Opere Pubbliche, Patrimonio Immobiliare e Viabilità Comunale.

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