IL SOTTOSCRITTO COGNOME NOME C.F. IN QUALITÀ DI LEGALE RAPPRESENTANTE/TITOLARE DELL IMPRESA: CHIEDE

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1 ISTANZA DI QUALIFICAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE PROCEDURA NEGOZIATA AL FINE DI GARANTIRE L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO BAR/CAFFETTERIA PRESSO IL PUNTO VENDITA DELLA BASE OPERATIVA DI POGGIO RENATICO (FE) VIA PONTE ROSSO 1 E AD ESIGENZA, SU RICHIESTA DELL AMMINISTRAZIONE, PRESSO IL PUNTO VENDITA DELLA BASE LOGISTICA VIA WAGNER 60 FERRARA CIG B5C A AERONAUTICA MILITARE REPARTO SUPPORTO SERVIZI GENERALI Servizio Amministrativo Via Ponte Rosso n Poggio Renatico (FE) Cod. Fisc pec aerorepassg@postacert.difesa.it DATI ANAGRAFICI IL SOTTOSCRITTO COGNOME NOME C.F. IN QUALITÀ DI LEGALE RAPPRESENTANTE/TITOLARE DELL IMPRESA: CHIEDE DI AMMETTERE LA SUMMENZIONATA IMPRESA/DITTA, DA ME MEDESIMO RAPPRESENTATA, ALLA PROCEDURA RELATIVA ALL INDAGINE IN EPIGRAFE DATA FIRMA

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445 DEL E S.M.I. Il/La sottoscritto/a ( 1 ) C.F. ( 2 ) in qualità di rappresentante legale della ( 3 ) con sede legale a ( 4 ) - tel. - Cell - fax. , PEC sigla provincia ( 5 ) C.A.P. ( 6 ) indirizzo ( 7 ) numero civico ( 8 ) codice fiscale impresa ( 9 ), ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, DICHIARA CHE L IMPRESA - è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Agricoltura e Artigianato (C.C.I.A.A.) di ( 10 ) al numero ( 11 ) con il seguente oggetto sociale ; - è perfettamente consapevole che sono esclusi dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi, né possono essere affidatari di subappalti, e non possono stipulare i relativi contratti i soggetti che si trovano in una delle condizioni ostative previste dall art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.; - che il titolare, il legale rappresentante, il direttore tecnico, tutti i soci (se si tratta di società in nome collettivo), tutti gli accomandatari (se si tratta di società in accomandita semplice) od amministratori muniti di potere di rappresentanza (se si tratta di ogni altro tipo di società o consorzio), ivi compreso quelli cessati nell anno antecedente alla presente dichiarazione, il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società o consorzio) sono i seguenti: COGNOME NOME LUOGO DI NASCITA RESIDENZA INCARICO SOCIETARIO - è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, di cui alla legge n. 68/1999; - è in regola con le norme vigenti in materia di sicurezza del lavoro e tutela della salute dei lavoratori; - è in possesso dei requisiti di idoneità tecnico-professionale previsti dall art. 26 comma 1 lettera a) punto 2 del D.Lgs. 9 aprile 2008 n.81 e s.m.i., ove ne sussistano i presupposti; - ha la sede operativa in ( 12 ) C.A.P. ( 13 ) indirizzo ( 14 ) n. civico ( 15 ); - è iscritta presso la sede I.N.P.S. di ( 16 ) con matricola n. ( 17 ); - è iscritta presso la sede I.N.A.I.L. di ( 18 ) codice ditta n. ( 19 ) qualora la Ditta sia sprovvista di posizione I.N.A.I.L., deve dichiararlo ai fini della richiesta di questo Reparto di rilascio, presso le Amministrazione competenti, della regolarità contributiva); - PAT nr. ; - Cassa Edile di n. ; 1 Indicare il nome e cognome del dichiarante 2 Indicare il Codice fiscale del dichiarante 3 Indicare la denominazione dell impresa 4 Indicare la sede legale dell impresa 5 Indicare la sigla della provincia ove ha sede legale l impresa 6 Indicare il Codice di Avviamento Postale della sede legale dell impresa 7 Specificare l indirizzo relativo alla sede legale dell impresa 8 Indicare il numero civico della sede legale 9 Riportare il Codice fiscale dell impresa 10 Specificare la sede provinciale di iscrizione alla CCIAA 11 Riportare il numero di iscrizione alla CCIAA e l oggetto sociale 12 Indicare la sede operativa dell impresa 13 Indicare il Codice di Avviamento Postale della sede operativa 14 Indicare l indirizzo della sede operativa 15 Indicare il numero civico della sede operativa 16 Indicare la sede I.N.P.S. alla quale l impresa risulta iscritta 17 Indicare il numero di matricola I.N.P.S. 18 Indicare la sede I.N.A.I.L. alla quale l impresa risulta essere iscritta 19 Specificare il codice ditta assegnato dall I.N.A.I.L.

3 - che il C.C.N.L. applicato all Impresa è il seguente ; - ha alle dipendenze n. lavoratori regolarmente assunti( 20 ); - ha avuto, negli anni precedenti, il seguente fatturato( 21 ): a. 2016:. ; b. 2017:. ; c. 2018:. ; - è in possesso delle seguenti certificazioni/omologazioni/abilitazioni ( 22 ) (elencare) - è in possesso delle seguenti certificazioni SOA nella Categoria classifica cod. SOA Numero di Attestazione data di rilascio scadenza ( 23 ); - essendo legittimamente sprovvisto di attestazione SOA dichiaro inoltre ai sensi degli artt. 83 e 84 del del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i. di aver in possesso i seguenti requisiti tecnico/organizzativi: - importo dei lavori analoghi eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data della presente lettera non inferiore all importo del contratto da stipulare; - costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al quindici percento dell importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente alla presente dichiarazione; nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l importo dei lavori è figuratamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l importo dei lavori così figuratamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui al precedente punto 1; - adeguata attrezzatura tecnica ( 24 ). - che applica a favore dei lavoratori dipendenti, (se cooperativa anche verso i soci), condizioni normative e retributivi non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali in cui si svolgono i lavori, se più favorevoli nei confronti dei suddetti soggetti rispetto a quelle dei contratti di lavoro e degli accordi del luogo in cui ha sede la Ditta, nonché di rispettare le norme e le procedure previste in materia dalla legge 19/03/1990 n. 55 e successive modifiche ed integrazioni ( 25 ); - ai sensi dell art. 14 D.L. n. 210/2002 e s.m.i. (Disposizioni urgenti in materia di emersione del lavoro sommerso e di rapporti di lavoro a tempo parziale): (barrare la voce che non interessa) ( 26 ) di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla Legge nr. 383/2001; di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla Legge nr. 383/2001; All uopo, autorizza l Amministrazione in intestazione al trattamento dei dati sensibili e/o personali nel rispetto del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.i. e allega quale documento di identità in corso di validità, fotocopia del/della ( 27 ) numero ( 28 ) rilasciata il ( 29 ) da ( 30 ). Luogo e data ( 31 ) -. Il dichiarante ( 32 ) 20 Specificare il numero di lavoratori dipendenti ed il fatturato annuo 21 Fatturato 22 Specificare eventuali certificazioni/omologazioni/abilitazioni 23 SOA 24 Requisiti tecnico-amministrativi 25 Legge 19/03/1990 n. 55 e s.m.i. 26 Art. 14 D.L. n. 210/2002 e s.m.i. 27 Tipo documento di identità (carta di identità, passaporto, patente, ecc.) 28 Indicare il numero del documento 29 Indicare la data di rilascio del documento 30 Indicare l Ente che ha rilasciato il documento (Comune, Prefettura, ecc.) 31 Indicare il luogo e la data di sottoscrizione della dichiarazione 32 Sottoscrivere con firma leggibile del dichiarante

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA CARICHI PENDENTI (ai sensi dell art. 46 e seguenti del D.P.R n. 445) La dichiarazione deve essere resa da ciascuno dei soggetti indicati nell art. 80 d.lgs. 50/2016 e s.m.i. Io sottoscritto/a nato/a a il residente a Via/Piazza/Strada n., C.F., ai sensi e per gli effetti di cui all art. 46 e seguenti del D.P.R n. 445 sotto la propria esclusiva responsabilità consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, formazione od uso di atti falsi, verranno applicate nei miei riguardi, ai sensi dell art. 75 e 76 del D.P.R. 445/00 le sanzioni previste dal codice Penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, D I C H I A R O di non avere carichi pendenti, ovvero di non essere imputato/a in procedimenti penali, in relazione ai delitti di cui agli articoli 416-bis, 648-bis, 648-ter del Codice Penale; di non avere carichi pendenti relativi a soggetti d imposta per esistenza di contestazioni in corso e di quelle per le quali i debiti non sono stati soddisfatti alla data della dichiarazione resa ed esistenza di carichi pendenti a seguito di interrogazione al sistema dell Anagrafe Tributaria ai fini delle imposte dirette, IVA, imposte indirette sugli affari ed altri tributi indiretti; di avere carichi pendenti, ovvero di essere imputato/a in procedimenti penali, in relazione ai delitti di cui agli articoli 416-bis, 648-bis, 648-ter del Codice Penale come di seguito specificato: di avere carichi pendenti relativi a soggetti d imposta per esistenza di contestazioni in corso e di quelle per le quali i debiti non sono stati soddisfatti alla data della dichiarazione resa ed esistenza di carichi pendenti a seguito di interrogazione al sistema dell Anagrafe Tributaria ai fini delle imposte dirette, IVA, imposte indirette sugli affari ed altri tributi indiretti come di seguito specificato: Dichiaro altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del Decreto Legislativo 30/06/2003 n. 196 e s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Si allega copia di un valido documento di identità e C.F.. Luogo e data - Il /la dichiarante AVVERTENZA: Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente mezzo PEC al seguente indirizzo aerorepassg@postacert.difesa.it

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA CARICHI PENDENTI (ai sensi dell art. 46 e seguenti del D.P.R n. 445) Io sottoscritto/a nato/a a il residente a Via/Piazza/Strada n., C.F., in qualità di Rappresentante Legale/Amministratore della Ditta, corrente in Via, n, CAP, con P.I., ai sensi e per gli effetti di cui all art. 46 e seguenti del D.P.R n. 445 sotto la propria esclusiva responsabilità consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, formazione od uso di atti falsi, verranno applicate nei miei riguardi, ai sensi dell art. 75 e 76 del D.P.R. 445/00 le sanzioni previste dal codice Penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, che la Ditta come sopra indicata: D I C H I A R O non ha carichi pendenti, ovvero di non essere imputato/a in procedimenti penali, in relazione ai delitti di cui agli articoli 416-bis, 648-bis, 648-ter del Codice Penale; non ha carichi pendenti relativi a soggetti d imposta per esistenza di contestazioni in corso e di quelle per le quali i debiti non sono stati soddisfatti alla data della dichiarazione resa ed esistenza di carichi pendenti a seguito di interrogazione al sistema dell Anagrafe Tributaria ai fini delle imposte dirette, IVA, imposte indirette sugli affari ed altri tributi indiretti; ha carichi pendenti, ovvero di essere imputata in procedimenti penali, in relazione ai delitti di cui agli articoli 416-bis, 648-bis, 648-ter del Codice Penale come di seguito specificato: ha carichi pendenti relativi a soggetti d imposta per esistenza di contestazioni in corso e di quelle per le quali i debiti non sono stati soddisfatti alla data della dichiarazione resa ed esistenza di carichi pendenti a seguito di interrogazione al sistema dell Anagrafe Tributaria ai fini delle imposte dirette, IVA, imposte indirette sugli affari ed altri tributi indiretti come di seguito specificato: Dichiaro altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del Decreto Legislativo 30/06/2003 n. 196 e s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Si allega copia di valido documento di identità e C.F. del dichiarante. Luogo e data - Il /la dichiarante AVVERTENZA: Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente mezzo PEC al seguente indirizzo aerorepassg@postacert.difesa.it.

6 Ragione sociale Ditta TIMBRO Alla c.a. di AERONAUTICA MILITARE REPARTO SUPPORTO SERVIZI GENERALI Servizio Amministrativo Via Ponte Rosso, Poggio Renatico (FE) Cod. Fisc Oggetto: Tracciabilità finanziaria a norma della legge 13 agosto 2010 n Il sottoscritto in qualità di legale rappresentante della Ditta, consapevole delle sanzioni penali previste dall art 76 del DPR 28/12/2010 n.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, indica, in attuazione della Legge 13 agosto 2010, n.136 e successive modificazioni e integrazioni, recante il Piano straordinario contro le mafie e, specificatamente, dell Art.3 relativo alla tracciabilità finanziaria, codesta Ditta, ai fini del relativo pagamento tramite bonifico on line (esclusivamente bancario o postale: comma 8, art.3 Legge n.136 e successive modificazioni e integrazioni), i seguenti dati: a) codice IBAN : PAESE CHK CIN ABI CAB C/C b) Istituto (Denominazione): Sede di ; c) titolare del potere di disporre di tale conto: Sig./Sig.ra ; nato/a a. Prov. ( ), il / / ; residente a Prov. ( ) in Via ; d) C.F. Altresì, si impegna a comunicare tempestivamente, e comunque nei termini di legge, qualsiasi variazione nei dati di cui sopra. Luogo e data, lì - - Firma Rappresentante Legale (¹) (¹) Allegare copia documento d identità e Codice Fiscale 9