SCHEDA REQUISITI DELL OPERATORE ECONOMICO

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1 Modello 2 all A.R.E.R. della Valle d Aosta Corso XXVI Febbraio, n A O S T A (Ao) OGGETTO: Istanza d iscrizione all Albo dei Fornitori di beni, dei Prestatori di servizi, degli Esecutori di lavori, e per l accreditamento di Operatori economici da invitare alle procedure negoziate ed a quelle in economia, da parte dell A.R.E.R. della Valle d Aosta. SCHEDA REQUISITI DELL OPERATORE ECONOMICO Il/la Sottoscritto/a Codice Fiscale nato/a a (Prov. ) il, residente in Via, n. nella sua qualità di Legale Rappresentante/Titolare dell Impresa con sede in (Prov. ) Via n. Cod. Fisc. / Part. IVA Tel. Fax. DICHIARA ai sensi del D.p.R , n. 445, art 47 e della L.R , n. 19, art. 31 (Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) (per le sole Imprese che richiedono l iscrizione all Albo nelle Sezioni I e II Fornitori di beni e Prestatori di servizi) che l Impresa suindicata, possiede i seguenti requisiti in ordine alla capacità economico-finanziaria e tecnica: 1 ELENCO DELLE PRINCIPALI FORNITURE / SERVIZI DEGLI ULTIMI TRE ESERCIZI (art. 42, comma 1, lett. a) del D.Lgs. 163/06) N. ORD. DESCRIZIONE FORNITURA / SERVIZIO IMPORTO CONTRATTUALE ENTE / SOCIETA COMMITTENTE ESECUZIONE CONTRATTO d d d d 1

2 d d d d d d d d d d d d d d d d d d 2

3 2 VOLUME DI AFFARI (Fatturato globale) DEGLI ULTIMI TRE ESERCIZI (art. 41, comma 1, lett. c), primo periodo, del D.Lgs. 163/06) 3 VOLUME DI AFFARI (Fatturato specifico per ogni Categoria di cui viene chiesta l iscrizione) DEGLI ULTIMI TRE ESERCIZI (art. 41, comma 1, lett. c), secondo periodo, del D.Lgs. 163/06) 3

4 (per le sole Imprese che richiedono l iscrizione all Albo nella Sezione III Esecutori di lavori, non in possesso di attestazione SOA) che l Impresa suindicata, possiede i seguenti requisiti in ordine alla capacità economico-finanziaria e tecnica: 4 IMPORTO DEI LAVORI ANALOGHI ESEGUITI DIRETTAMENTE NEGLI ULTIMI CINQUE ANNI (art. 90, comma 1, lett. a) del D.P.R. 207/10) TOTALI dei quali riporta di seguito gli estremi dei lavori più significativi: N. ORD. DESCRIZIONE LAVORO IMPORTO CONTRATTUALE ENTE / SOCIETA COMMITTENTE ESECUZIONE CONTRATTO d d d d d d d d d d 4

5 d d d d d d d d d d 5 COSTO COMPLESSIVO SOSTENUTO PER IL PERSONALE DIPENDENTE NEGLI ULTIMI CINQUE ANNI (desumibile dai bilanci e/o certificazione equivalente) (art. 90, comma 1, lett. b) del D.P.R. 207/10) COSTO TOTALE COSTO PER IL PERSONALE OPERAIO COSTO PER IL PERSONALE TECNICO LAUREATO O DIPLOMATO TOTALI. NOTA: Nel caso in cui il rapporto tra il costo totale del Personale dipendente (Quadro 5) sia inferiore al 15% (quindici percento) dell importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell Avviso pubblico (Quadro 4), l importo di questi ultimi è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta. Tale nuovo importo lavori così determinato vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui al Quadro 4. 6 ADEGUATA ATTREZZATURA TECNICA (Indicare la principale attrezzatura tecnica in proprietà, in 5

6 locazione finanziaria, noleggio eventualmente allegare specifici elenchi) (art. 90, comma 1, lett. c) del D.P.R. 207/10) TIPO / MARCA / DI FABBRICAZIONE QUANTITA POSSESSO: PRORIETA / LEASING / ALTRO In fede., lì (Firma per esteso) AUTOCERTIFICAZIONE DEL PRESTATORE DEL SERVIZIO Ai sensi del disposto di cui all art. 45, co. 2 del D.P.R. 445/00 e all art. 35, co. 1 della L.R. 19/07 si allega copia fotostatica del documento (carta identità / patente guida / passaporto) del/della Sig./a Nr. rilasciato da in data ed in corso di validità. 6