A breve termine. A medio/lungo termine. Accessi periferici Accessi centrali

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1 INDICAZIONI A PICC E MIDLINE

2 Classificazione degli accessi venosi A breve termine Accessi periferici Accessi centrali A medio/lungo termine Sistemi venosi centrali a lungo termine Sistemi i venosi centrali a medio termine Sistemi venosi periferici a medio termine

3 Caratteristiche degli accessi venosi a medio/lungo termine Utilizzati i in situazioni i i cliniche i che richiedono un accesso venoso stabile e affidabile (a) per periodi di tempo prolungati, (b) per uso discontinuo Materiali di massima biocompatibilità e biostabilità (attualmente: cateteri in silicone o poliuretano di nuova generazione) che assicurano una performance clinica di lunga durata Vasta scelta di presidii, a seconda della performance clinica richiesta Costo elevato

4 Sistemi venosi a medio termine Sistemi venosi centrali a medio termine Catetere Hohn PICC A punta aperta A punta chiusa (Groshong PICC) Sistemi venosi periferici a medio termine Midline A punta aperta A punta chiusa (Groshong Midline)

5 Caratteristiche dei sistemi venosi a medio termine Accessi venosi centrali o periferici, i i non tunnellizzati, di semplice inserzione Materiale di massima biocompatibilità e biostabilità (silicone, poliuretani nuova generazione) Adatti ad un uso discontinuo Utilizzabili per tempo prolungato (settimane o mesi), ma non indefinito Utilizzabili sia in ospedale che a domicilio ili

6 Sistemi venosi centrali a medio termine Catetere venoso centrale non tunnellizzato, ad inserzione centrale (Hohn) Utile in situazioni speciali: Controindicazione (anche temporanea) all impianto di port o CVC tunnellizzato a causa di importante coagulopatia Paz. ad alto rischio di infezione: quindi, necessità di CVC facilmente rimovibile ibil o sostituibile ibil su guida Necessità di CVC per periodo limitato (< 2-3 mesi)

7 Sistemi venosi centrali a medio termine Catetere venoso centrale non tunnellizzato: Catetere Hohn

8 Sistemi venosi centrali a medio termine Tipiche indicazioni del catetere Hohn: Ematologia: trapianto di midollo Radioterapia: chemioterapie < 3 mesi Cure palliative: paz. inviati all hospice con prognosi < 2-3 mesi Oncologia: soluzione temporanea, in pazienti con Oncologia: soluzione temporanea, in pazienti con controindicazioni all accesso a lungo termine a causa di problemi coagulativi

9 Sistemi venosi a medio termine Cateteri venosi non tunnellizzati ad inserzione brachiale: PICC (centrale) opp. Midline (periferico) (il termine midclavicular, oramai superato, si riferiva a Midline più lunghi, ma comunque non centrali, la cui punta arrivasse in vena ascellare o succlavia) - Silicone o poliuretano - Diametro 2 6 Fr - Punta aperta opp. chiusa

10 Sistemi venosi centrali a medio termine PICC (peripherally inserted central catheter) Utili in situazioni speciali: Venipuntura centrale impraticabile o ad alto rischio Necessità di CVC per periodo limitato (< 2-3 mesi) Impianto infermieristico Vene periferiche agibili: Impianto blind Vene non agibili: Ecoguida

11 Sistemi venosi centrali a medio termine PICC (peripherally inserted central catheter)

12 Sistemi venosi periferici a medio termine Cateteri Midline (cateteri venosi periferici) Utili in situazioni speciali: Necessità di accesso venoso stabile a breve/medio termine (entro 3-4 settimane) in paziente che non necessita di CVC (infusioni i i con ph >5 e <9, non vescicanti, i non iperosmolari) i) Impianto infermieristico Vene periferiche i agibili: Impianto blind Vene non agibili: Ecoguida

13 Sistemi venosi periferici a medio termine Cateteri Midline

14 Sistemi venosi ad accesso periferico Uno spettro sempre più preciso di presidii Agocannule (giorni) Midline (settimane) PICC (settimane o mesi) Un campo specifico infermieristico Professionalità dell infermiere i Assistenza: risparmio del patrimonio venoso

15 Risparmio del patrimonio venoso

16 N.B.: PICC = catetere centrale Il PICC è un catetere centrale: ovvero, la sua punta viene posizionata in prossimità della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro. Il PICC consente quindi tutti gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC) classici : misurazione della PVC, infusione di soluzioni ipertoniche (osmolarità superiore a 800 mosm/litro), somministrazione di farmaci basici (ph >9), acidi (ph <5) o vescicanti o irritanti sull endotelio.

17 N.B.: Midline = catetere periferico Il Midline è un catetere periferico: la sua punta, infatti, rimane a livello della vena ascellare o della vena succlavia o comunque in posizione non centrale. Questo dispositivo, pertanto, non consente gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC) classici come sopra indicati. Rimane pertanto utilizzabile per terapie farmacologiche e nutrizionali compatibili con la via periferica (osmolarità < 800 mosm/l, ph tra 5 e 9, farmaci non vescicanti e non irritanti per l endotelio).

18 Ruolo emergente dei PICC e dei Midline ACCESSO CENTRALE Vantaggi del PICC rispetto al CVC tradizionale ACCESSO PERIFERICO Vantaggi del Midline rispetto alla agocannula

19 Vantaggi del PICC > CVC evita il rischio di complicanze alla inserzione, i tipico i della puntura venosa centrale diretta (pneumotorace, emotorace, ecc.); minor rischio di complicanze infettive batteriemiche; minor rischio di trombosi venosa centrale; può essere posizionato dal personale infermieristico o da personale medico adeguatamente addestrato, senza esigere necessariamente competenze di tipo anestesiologico o chirurgico; può essere utilizzato anche in modo discontinuo, senza che ciò aumenti il rischio di complicanze ostruttive tti o infettive; può essere utilizzato sia in ambito intra-ospedaliero che extra-ospedaliero (day hospital, domicilio, hospice).

20 Esempi di indicazioni al PICC (I) pazienti i con alto rischio di complicanze meccaniche qualora si procedesse alla inserzione di un CVC in v.giugulare interna o succlavia (pazienti obesi; pazienti con alterazioni anatomiche e/o patologiche del collo; pazienti con grave coagulopatia); pazienti con alto rischio di complicanze infettive qualora si posizionasse un CVC tradizionale (pazienti con tracheotomia; pazienti immunodepressi o soggetti ad alto rischio di batteriemie) situazioni logistiche in cui è logisticamente difficoltoso o costoso procedere al posizionamento di un CVC tradizionale (domicilio; mancanza di un team dedicato; etc.);

21 Esempi di indicazioni al PICC (II) necessità di un accesso venoso centrale per tempo particolarmente prolungato ( a medio termine : < 3 mesi); necessità di accesso venoso centrale a medio termine (< 3 mesi) in paziente da trattare anche o esclusivamente in ambito extraospedaliero; necessità di accesso venoso centrale a medio termine (< 3 mesi) da utilizzare anche o esclusivamente in modo discontinuo.

22 Vantaggi del Midline > agocannula Utilizzo per periodi prolungati (anche per settimane), con bassissimo rischio di complicanze infettive, laddove la durata media di una agocannula venosa tradizionale è di 2-3 giorni. utilizzo anche discontinuo, i senza che ciò si associ ad una aumentato rischio di ostruzione Utilizzo anche in ambito extra-ospedaliero (day hospital, domicilio, hospice).

23 Esempi di indicazione al Midline (I) qualsiasi li i trattamento endovenoso previsto per più di 10 giorni, i particolarmente nei pazienti con scarso patrimonio venoso periferico terapia endovenosa perioperatoria in pazienti con scarso patrimonio venoso periferico (es.: pazienti obesi, o farmacodipendenti, o affetti da patologie croniche) terapie antibiotiche prolungate per gravi infezioni (endocarditi, osteomieliti, etc); terapie cardiologiche endovenose salvavita per periodi prolungati (cardiotonici, cardiocinetici, antiaritmici);

24 Esempi di indicazione al Midline (II) terapia endovenosa in soggetti con vene periferiche i esaurite, nei quali il cateterismo venoso centrale comporta rischi proibitivi in termini di complicanze meccaniche immediate (insufficienza respiratoria, turbe della coagulazione) o settiche (immunodepressione i e sepsi); supporto nutrizionale per più di 10 giorni (pazienti neurologici, decorsi post-operatori complicati, patologie acute condizionanti la non utilizzabilità del tratto gastrointestinale fino a stabilizzazione); accesso venoso temporaneo in soggetti in attesa di definizione di un programma terapeutico definitivo o sottoposti a rimozione di un presidio venoso a lungo termine per complicanze settiche, e per i quali la terapia endovenosa è irrinunciabile (catetere ponte ).

25 In quali pazienti? Nutrizione parenterale Terapie endovenose non nutrizionali Terapia intensiva Oncologia Cure palliative..

26 Indicazioni in NP PICC e Midline possono essere utilizzati in qualunque NP a breve o medio termine, in ospedale e a domicilio, ili con queste raccomandazioni: i Preferire il posizionamento ecoguidato a ½ braccio Scegliere tra PICC e Midline a seconda della osmolarità richiesta Per la NP con il PICC: nutripompa!

27 Indicazioni in NP Nella NP domiciliare a lungo termine: Il Midline può essere utile come catetere ponte in occasione di complicanze infettive importanti ti a carico dell accesso a lungo termine

28 Indicazioni in terapie e.v. non nutrizionali Necessità di accesso venoso protratto ( > 7-10 gg), centrale (PICC!) o periferico (midline!), sia nel paziente con vene che nel paziente senza vene, quando: Non si può inserire un CVC Non si vuole inserire un CVC Non si deve inserire un CVC

29 Indicazioni in terapie e.v. non nutrizionali quando non si può inserire un CVC Difficoltà tecniche della venipuntura centrale Difficoltà logistiche-organizzative organizzative (!) quando non si vuole inserire un CVC Paz. a rischio di infezione/batteriemia Paz. con tracheostomia o altri problemi locali che rendono alto il rischio di infezione quando non si deve inserire un CVC Paz. settico Paz. che rifiuta il CVC

30 Indicazioni in terapia intensiva Ampia documentazione in letteratura: Black et al., Crit Care Med 2000 Griffiths et al., Intens Crit Care Nurs 2002 Patel et al., Crit Care Med 2003 Penney-Timmons et al., J Infus Nurs 2004 Santelice et al., Ped Emerg Care 2004 Grande vantaggio dei PICC e dei Midline: basso rischio di infezioni (CR-BSI) rispetto al CVC Altro vantaggio: inserzione innocua (anche per coagulopatia, anatomia collo difficile, etc.)

31 Indicazioni in terapia intensiva Rischio di infezioni batteriemiche (CR-BSI), espresso come num.infezioni/1000 gg. Catetere Catetere Swan Ganz 5.5 Cat. Dialisi non tunnellizzato 2.8 CVC non tunnellizzato (TI) CVC non tunnellizzato (non TI) 1-2 PICC (intraosp.) PICC (extraosp.) < 1 Cat. Lungo termine (tunnellizzati e port) < 1 Cat. Periferici (midline e agocannule) < 1

32 Indicazioni in terapia intensiva Possibilità di monitoraggio/rilevazione di PVC Usare PICC non valvolati, open ended Usare PICC di almeno 4 Fr, usati con pompa sovrastima 1 mmhg Utilizzabili per NP Utilizzabili per trasfusioni, prelievi (Midline) Cateteri PICC a 2 3 vie Flussi: non sembra un problema Utilizzare pompe infusionali Flussi maggiori per cateteri > 4 Fr

33 Indicazioni in oncologia Midline (accesso periferico, a medio termine) Scarse indicazioni Soltanto per terapie endovenose non vescicanti Terapie infusionali di supporto per periodi di tempo limitati PICC (accesso a centrale, a medio termine) Anche per terapie vescicanti Solo per chemioterapie di durata limitata (< 3 mesi) Catetere t ponte in occasione di complicanze dell accesso a lungo termine

34 Indicazioni nelle cure palliative PICC e Midline: ideali per i pazienti in cure palliative, con le seguenti raccomandazioni: Soltanto per pazienti con aspettativa a medio termine (entro 3 mesi) Scegliere tra PICC e Midline a seconda del tipo di infusione endovenosa prevista Necessità di training specifico dello staff medico e infermieristico Per i Midline: possibilità di posizionamento anche a domicilio e/o in hospice non attrezzati (no rischi; no Rx)

35 I problemi dei PICC e dei Midline? Infezioni batteriemiche (CR BSI) Non sono un problema Trombosi/tromboflebiti locali Problema superato Danni meccanici Problema emergente

36 Un problema superato Problema: rischio di trombosi/tromboflebite Legato al diametro (cateteri 3 4 vs. 5 6 Fr) Legato al tipo di materiale (PUR vs. silicone) Legato alla scelta corretta del presidio (PICC vs. Midline) Legato alla tecnica di inserzione ( blind vs. ecoguidata) Legato al sistema di fissaggio (Statlock vs. punti di sutura)

37 Un problema emergente Danni meccanici dei PICC e Midline utilizzati per iniezione m.d.c. con power injectors Resistenza silicone: psi Resistenza PUR: psi Pressioni dei power injectors: 300 psi Soluzione: cateteri con PUR rafforzati Bard Power PICC Cook Turbo Flo PICC Rita Medical OmniPICC PI

38 Conclusioni La diffusione dei PICC e dei Midline: Amplia il terreno di competenza infermieristica Semplifica la gestione del patrimonio venoso dei pazienti Riduce i costi aziendali Il posizionamento tramite tecnica ecoguidata (con microintroduttore): Consente di ottenere un accesso stabile in qualunque paziente, senza ricorrere al CVC tradizionale Riduce le complicanze trombotiche ed infettive Allarga le indicazioni dei PICC e dei Midline