GESTIONE DEGLI ACCESSI VENOSI: prevenzione delle complicanze alla luce dell EBM. Gabriella Busca

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1 GESTIONE DEGLI ACCESSI VENOSI: prevenzione delle complicanze alla luce dell EBM Gabriella Busca

2 Il sottoscritto Busca Gabriella ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario.

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4 Inquadramento generale La presenza di un accesso venoso può potenzialmente portare a gravi complicanze immediate o tardive: Complicanze infettive: infezioni sito emergenza, infezione batteriemica catetere correlata Complicanze non infettive: occlusioni del lume, trombosi venosa da catetere

5 Infezione del catetere Quattro possibili vie di contaminazione del catetere: 1. Migrazione di microorganismi cutanei dall emergenza attraverso il tratto sottocutaneo, lungo il catetere con colonizzazione della punta 2. Contaminazione diretta del catetere o del connettore a causa del contatto con mani, fluidi o dispositivi contaminati 3. Contaminazione per via ematogena da altra sede di infezione 4. Contaminazione dell infusione

6 Norme generali di asepsi Effettuare l igiene delle mani, con gel a base alcolica oppure con acqua e sapone nel caso in cui siano sporche o potenzialmente contaminate con sangue o fluidi biologici; ciò dovrà essere fatto prima e dopo ogni contatto con il catetere vascolare e con il suo sito di emergenza (Classe A-CVAD 4-EPIC2014) Usare la tecnica asettica durante la gestione di qualunque dispositivo intravascolare e ogni qualvolta si somministrano soluzioni o farmaci per via endovenosa (Classe B-CVAD 5-EPIC2014)

7 Gestione del sito di emergenza: disinfezione Disinfezione del sito di emergenza con Clorexidina 2% in alcool isopropilico: strofinare per 30 secondi e lasciare asciugare

8 Stabilizzazione: protezione del catetere dal rischio di dislocazione stabilizzare le agocannule periferiche con medicazioni sterili trasparenti in poliuretano (Classe D-CVAD 19-EPIC 2014) stabilizzare i CVC, i PICC i Midline e le cannule periferiche lunghe con i suturless device (StatLock, Griplok ) da sostituire ogni 7 gg

9 Sistemi di fissaggio sottocutaneo I sistemi di ancoraggio sottocutaneo (tipo SecurAcath ) stabilizzano efficacemente sia i PICC che i cateteri centrali inseriti in vena giugulare interna in pazienti adulti. Sono progettati per rimanere in situ per tutta la durata della vita del catetere.

10 Medicazioni del sito di emergenza Usare una medicazione sterile, trasparente, semipermeabile in poliuretano per coprire il sito di emergenza dei cateteri intravascolari Le medicazioni semipermeabili in poliuretano devono essere sostituite ogni 7 giorni, o prima, se staccate o sporche Usare una medicazione in garza sterile in pazienti con profusa sudorazione o quando il sito d impianto è sanguinante o sede di perdite Sostituire la medicazione con garza e cerotto almeno ogni ore epic3: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England

11 Gestione delle linee infusionali Decontaminare le vie di accesso al sistema (tappini, connettori) con Clorexidina al 2% in alcool frizionando per almeno 15 e lasciare asciugare (Classe D- IVAD30- EPIC2014) Accedere al catetere solo con dispositivi sterili Le vie di accesso al sistema non devono mai rimanere aperte

12 Gestione delle linee infusionali I set d infusione usati in continuo (compresi i tappini, rubinetti, prolunghe) vanno sostituiti non prima di 96 ore, ma non oltre i 7 gg (Classe A-IVAD37-EPIC2014) I set usati per infondere la NPT vanno sostituiti ogni 24 ore (Classe D-IVAD39-EPIC2014) Le soluzioni per NPT vanno eliminate entro 24 ore dall inizio dell infusione Sostituire i set per l infusione di sangue ed emoderivati al termine dell infusione o comunque ogni 12 ore (Classe D-IVAD38-EPIC2014)

13 Infezione: interventi e prevenzione In caso di sospetta infezione del catetere eseguire prelievo per emocoltura contemporaneamente da vena periferica e dal catetere venoso centrale, in rapida successione Non utilizzare routinariamente soluzioni di lock con sostanze antimicrobiche, né somministrarle a livello sistemico come profilassi, allo scopo di prevenire la colonizzazione o le infezioni da catetere venoso Non utilizzare di ruotine farmaci anticoagulanti per ridurre rischio di infezioni da catetere

14 Occlusione del lume Malfunzionamento/difficoltà al prelievo o all infusione: Completa Incompleta Cause: Coaguli/precipitati/aggregati Fibrin sleeve

15 Mantenimento della pervietà del catetere È dimostrato che il mantenimento della pervietà dei cateteri venosi (CVC, PICC, Midline, Port) è legato ad adeguato protocollo di lavaggio (flush) e chiusura (lock) con soluzione fisiologica sterile (Classe A-CVAD 38- EPIC2014-SHEA 2014-INS2016)

16 Lavaggio e chiusura Eseguire il lavaggio con siringa da 10 ml utilizzando la tecnica pulsante (start and stop) Il lavaggio deve essere effettuato all apertura del sistema, prima e dopo l infusione Dopo prelievi ematici, dopo l infusione di sangue/emoderivati, NPT o dopo iniezione di mezzo di contrasto, eseguire lavaggio con 20 ml di soluzione fisiologica, con 2 siringhe da 10 ml Evitare il backflow alla deconnessione del sistema utilizzando la chiusura in pressione positiva Chiudere il sistema solamente con soluzione fisiologica, effettuare l eparinizzazione solo se raccomandato dalla ditta produttrice

17 Trattamento dell occlusione In caso di ostruzione da coaguli, farmaci, lipidi o mezzo di contrasto, procedere con disostruzione idraulica (sistema della doppia siringa); o disostruzione farmacologica (Urokinasi, Alcool etilico 55-70%, acido cloridrico), secondo protocolli definiti e su prescrizione medica

18 La trombosi venosa Chiusura parziale o totale di un vaso Cause: Materiale del catetere Dimensioni del catetere Posizione della punta del CVC Osmolarità e ph delle soluzioni infuse Sindromi paraneoplastiche PICC / Midline = rischio mediamente più alto rispetto ai CVC tradizionali.

19 Prevenzione del rischio trombotico Adesione alle raccomandazioni internazionali per il posizionamento dei PICC: rapporto appropriato tra diametro catetere e diametro vena, uso dell ecoguida Adeguata stabilizzazione del catetere per prevenire le dislocazioni e garantire la giusta posizione della punta (PICC) Non usare cateteri Midline per terapie continue con farmaci vescicanti, nutrizione parenterale o per soluzioni con osmolarità > 900 mosm/l

20 Bundle di gestione dei cateteri venosi centrali Igiene delle mani e massime precauzioni di barriera impiego di sutureless devices per il fissaggio del catetere Utilizzo della clorexidina al 2% per la disinfezione dell exit site, e delle porte di accesso alla linea infusionale. Impiego di medicazioni semipermeabili trasparenti Rimozione immediata del catetere venoso centrale non piùiu indispensabile

21 Riferimenti bibliografici 1. CDC Atlanta EPIC ESPEN INS SHEA 2014