NURSING DEI PICC E DEIMIDLINE

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1 NURSING DEI PICC E DEIMIDLINE 1

2 COSA OCCORRE PER UNA CORRETTA GESTIONE? PROCEDURE STANDARDIZZATE (protocolli operativi) i) EQUIPE GESTIONALE COMPETENTE (Necessario specifico Know-How) 2

3 PROTOCOLLI Devono essere basati sulle linee guida, sulla letteratura disponibile, su eventuali procedure aziendali.occorre che siano riportate: Indicazioni Inserzione Gestione Lavaggio mani Eparinizzazione Medicazione Prelievo ematico Gestione della via infusionale Disostruzione Riparazione 3

4 LINEE GUIDA DISPONIBILI Guidelines CDC Atlanta, t 2002 Standards for infusion therapy RCN (Royal College of Nursing), 2005 Standards for infusion therapy INS (Intravenous Nursing Society), 2005 Linee guida SINPE ASPEN Guidelines 2001 Policies and procedures AVA (Association for Vascular Access) Guidelines EPIC,

5 RACCOMANDAZIONI DEL C.D.C. 5

6 RACCOMANDAZIONI GENERALI (1) Formazione/educazione degli operatori sanitari Educazione specifica degli operatori (Ia) Sorveglianza Sorvegliare il paziente con catetere venoso (Ib) Non eseguire colture di routine (Ia) Igiene delle mani Lavaggio delle mani prima di ogni manovra (Ia) L uso di guanti non esime dal lavaggio delle mani (Ia) 6

7 LAVAGGIO MANI Pratica spesso disattesa - per scarsa compliance - per problemi logistici Si utilizzano detergenti non appropriati p Tempi di lavaggio non sono adeguati - Durata consigliata: 120 secondi 7

8 IGIENE DELLE MANI 8

9 RACCOMANDAZIONI GENERALI (2) Tecnica asettica Utilizzare tecniche asettiche nella inserzione e gestione degli accessi (Ia) Nelle manovre di inserzione o gestione, usare guanti puliti (cateteri periferici) o sterili (cateteri centrali) (Ia) 9

10 RACCOMANDAZIONI GENERALI (3) Medicazione del sito di inserzione Disinfettare la cute con antisettico appropriato p (Ia); preferibile clorexidina 2% a base alcolica Rispettare i tempi di azione dell antisettico (Ib) Non sgrassare la cute con solventi (Ia) Usare medicazioni normali o semipermeabili trasparenti (Ia) Cambiare la medicazione se sporca, bagnata o staccata (Ib) 10

11 MEDICAZIONI TRASPARENTI Vantaggio: visibilità della emergenza cutanea 11

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16 RACCOMANDAZIONI GENERALI (4) Cambio delle linee di infusione Cambiare le linee ogni 72 ore, se usate per infusioni normali (Ia) Cambiare ogni 24 ore le linee usate per infusione di lipidi (Ib) Cambiare i needleless systems insieme alla linea di infusione i (II) Completare le infusioni di sacche con lipidi entro 24 ore (Ib) Completare le infusioni di emoderivati entro quattro ore (II) 16

17 ATTENZIONE: In caso di (a) prelievi ematici ripetuti (b) infusione di emoderivati (c) infusione di soluzioni contenenti lipidi, il rischio di ostruzione del sistema è maggiore per il PICC rispetto al Midline, a parità di calibro Prevenzione: lavaggi attivi con SF usando siringa da 10 ml 17

18 RACCOMANDAZIONI GENERALI (6) Infusione endovenose Disinfettare prima di ogni iniezione in linea di infusione (Ia) Chiudere con tappini le vie o porte non utilizzate (Ib) 18

19 FILTRI SULLE VIE DI INFUSIONE Filtri in-linea - Non efficaci nel ridurre le CRBSI - filtrano sostanze presenti nella infusione (macroaggregati di farmaci, etc) - È più conveniente sorvegliare a livello della farmacia la preparazione accurata della sacca infusionale 19

20 ANTIBIOTICI La antibioticoprofilassi NON appare costoefficace Antibiotico profilassi alla inserzione? NO Antibiotici sistemici durante l utilizzo? NO Pomate antibiotiche locali? NO Profilassi con antibiotic lock? NO 20

21 Midline a ½ braccio 21

22 CATETERI VENOSI A INSERZIONE PERIFERICA Gestione del catetere Sorvegliare ogni gg il paziente (II) Rimuovere il catetere ai primi segni di flebite (Ib) Nell adulto, rimuovere le agocannule dopo ore (Ib) Nell adulto con midline o PICC e nel bambino, rimuovere il catetere solo a fine uso o in caso di complicanza (Ib) 22

23 Presidi utili per la gestione Feltrini alla clorexidina Biopatch Sistemi di fissaggio senza punti di sutura Statlock Cappucci a valvola Clave connector, 23 Bionecteur, Smart Site, etc.

24 BIOPATCH = MEDICAZIONI GIA PRONTE CON CLOREXIDINA Medicazioni a disco impregnate con clorexidina, da apporre al sito di uscita cutanea del CVC tunnellizzati o non tunnellizzati ti Razionale: ridurre la contaminazione extraluminale, ovvero da batteri provenienti dalla cute circostante il sito di ingresso 24

25 BIOPATCH = MEDICAZIONI GIÀ PRONTE CON CLOREXIDINA 25

26 BIOPATCH Applicazioni i i ragionevoli per la prevenzione delle contaminazioni extraluminali nei cateteri venosi: - CVC acuti a breve termine - CV a medio termine tipo Midline - CVC a medio termine tipo PICC - CVC a medio termine tipo Hohn - CV periferici corti tipo agocannula in età pediatrica (?) 26

27 BIOPATCH Dubbia utilità: - CV periferici corti tipo agocannula nell adulto (vanno comunque rimossi entro ore) - CVC a lungo termine tunnellizzati (rischio contaminazione per via extraluminale è minimo) - Ago di Huber inserito nel port (rischio contaminazione è minimo) 27

28 BIOPATCH a) Inevitabilmente associato all utilizzo di medicazioni trasparenti: SOSTITUZIONE SETTIMANALE b) preferibilmente associato all utilizzo di sutureless device 28

29 FISSAGGIO SUTURELESS DEL CVC Il fissaggio con punti di sutura e quello con cerotti espongono a rischio di infezione i locale l nella prossimità dell ingresso cutaneo del catetere 29

30 IL RISCHIO DELLE SUTURE 30

31 FISSAGGIO SUTURELESS (STATLOCK) Ideale per CVC a breve termine, Hohn, PICC, Midline, cateteri t esterni tunnellizzati ti 31

32 SISTEMI DI FISSAGGIO SUTURELESS Stabilità Sostituzione settimanale Graditi dal personale Graditi al paziente 32

33 STATLOCK VS. PUNTI DI SUTURA Svantaggi Statlock Necessità di sostituzione ogni 7 10 gg Svantaggi punti di sutura Necessità know how specifico Rischio puntura per l operatore sanitario Minor comfort paziente Rischio infezione punto di sutura Rischio dislocazione 33

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40 NEEDLELESS SYSTEMS Bionecteur VYGON Clave connector ICU MEDICAL CLC 2000 ICU MEDICAL SmartSite Plus Needle-Free Valve ALARIS SmartSite Valve ALARIS PosiFlow BECTON DICKINSON Ultrasite BRAUN 40

41 CAPPUCCI A VALVOLA Pratici Alcuni : efficaci contro la colonizzazione dell accesso e della linea infusionale i se usati bene Sostituzione settimanale o con la linea infusionale Riducono i danni da clampaggio 41

42 RAZIONALE NEEDLELESS SYSTEMS - basso costo - numerosi vantaggi collaterali (riduzione delle manipolazioni; riduzione rischio ostruzione, embolia gassosa e back- bleeding; facilità di utilizzo della via) 42

43 BIONECTEUR 43

44 NEEDLELESS SYSTEMS 44

45 NEEDLELESS SYSTEMS: FUTURO Importanza per effetto su prevenzione ostruzioni più che per effetto su infezioni Soprattutto per la nuova generazione di sistemi chiusi, con minimo backflow (backflow = rinculo della colonna di liquido contenuta nel sistema, al momento della deconnessione del cono dal needleless system ) 45

46 BACK-FLOW 46

47 NEEDLELESS SYSTEMS: FUTURO Needleless systems a pressione positiva (possibilità di evitare la eparinizzazione?) 47

48 Presidi di barriera Guanti sterili Clorexidina 2% TECNICA DI MEDICAZIONE : MATERIALE Set sterile per medicazioni Scelta tra medicazioni standard e medicazioni semipermeabili trasparenti Sostituzione fissaggio sutureless (ev.) Sostituzione feltrino alla clorexidina (ev.) 48

49 MEDICAZIONE DEL SITO D INSERZIONE: TECNICA Rimozione della medicazione Lavaggio delle mani Lavaggio con Sol. fisiologica Disinfezione della cute Copertura con medicazione pronta (e riposizionamento Biopatch e/o Statlock) 49

50 ALLESTIMENTO DELLA VIA INFUSIONALE Assemblaggio in asepsi Limitare rampe e rubinetti!! Trovare un giusto compromesso tra lunghezza della linea e comfort del paziente Nutripompa vs. regolatori di flusso 50

51 QUANDO CAMBIARE? LA MEDICAZIONE E LA LINEA INFUSIONALE Medicazione Sempre se: staccata, sporca, bagnata Medicazioni standard: ogni 48 ore Medicazioni trasparenti: ogni 7 giorni Linea infusionale NP con lipidi: ogni 24 ore NP senza lipidi: ogni 72 ore Infusione di emoderivati: entro 12 ore dall inizio dell infusione 51

52 TECNICHE DI LAVAGGIO ED EPARINIZZAZIONE Usare siringhe di 10 ml o più, in caso di PICC (o Midline) in silicone o altri materiali sensibili alla pressione Sempre: lavaggio attivo ( a scatti ) con almeno 10 ml di soluzione fisiologica Dopo il lavaggio: eparinizzazione. In quali cateteri? - Quando raccomandato dalla casa costruttrice, in caso di Port o cateteri t a punta aperta 52

53 EPARINIZZAZIONE Pi Prima della eparinizzazione: i i lavaggio pulsante (a scatti) con almeno 10 ml di soluzione fisiologica Introdurre un volume di soluzione eparinata pari al doppio dello spazio morto (volume del catetere + volume di eventuali prolunghe). Utilizzare concentrazioni di eparina comprese tra 50 U.I./ml e 500 U.I./ml Se il catetere non è in uso: lavaggi e/o eparinizzazione 1 2 volte/settimana (protocolli!). 53

54 DIAGNOSI E PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE 54

55 CONTROLLO POST-IMPIANTO Controllo radiografico (r/o malposizione) Follow up stretto del punto di impianto: Eritema Edema Dolore Secrezione ematica/sierosa/corpuscolata Cordone venoso palpabile 55

56 COMPLICANZE POST-IMPIANTO Emorragia locale/ematoma Tromboflebite meccanica sterile Frequente nel posizionamento blind alla piega del gomito (>10%) Precoce (prime ore) Più frequente con calibri larghi (> 5 Fr) Più frequente dopo puntura v.cefalica Rara nel posizionamento ecoguidato a ½ braccio 56

57 COMPLICANZE POST-IMPIANTO Tromboflebite meccanica sterile I dolore locale II idem + eritema/edema III idem + cordone localizzato IV idem + cordone esteso Trattamento conservativo (I-II): impacchi, mobilizzazione, arto elevato, antiflogistici Rimozione (IV) Grado III : tentativo conservativo 57

58 L ECOGRAFIAL MINIMIZZA LE COMPLICANZE IMPIANTO E POST-IMPIANTO Incannulazione anche nel braccio senza vene ( = minimizza il rischio di insuccesso) Incannulazione sopra il gomito (= riduce dal 30 al 3% il rischio di trombosi) Incannulazione vena basilica opp. vena brachiale (= non rischio di malposizioni) Incannulazione con microintroduttore (minor dolore per il paziente) 58

59 COMPLICANZE A DISTANZA Complicanze infettive Complicanze meccaniche Ostruzione Lesioni del catetere Complicanze trombotiche ti 59

60 PREVENZIONE E GESTIONE COMPLICANZE INFETTIVE Asepsi nella gestione della linea infusionale Lavaggio delle mani Sostituzione appropriata della linea infusionale Tecnica appropriata di medicazione 60

61 PREVENZIONE E GESTIONE DELLE COMPLICANZE MECCANICHE Ostruzione escludere il kinking del tratto esterno Ostruzione del lume interno: può essere prevenuta con infusione continua (nutripompa), lavaggi adeguati con SF e/o sol. eparinata (specialmente se utilizzato discontinuamente o dopo infusione di emoderivati); per la disostruzione: urokinasi unità/ml o RTPA (coaguli o fibrina), etanolo 50-75% (aggregati lipidici), HCl 0.1 N opp. NaOH 0.1 N (precipitati di farmaci), Na Bicarbonato molare (mezzo di contrasto) 61

62 SEGUE COMPLICANZE MECCANICHE Lesioni del tratto esterno torsione, lacerazione, etc. secondarie ad uso improprio i (connessione con power injector per infusione m.d.c.), o a traumatismi accidentali, o a errori di fissaggio più frequenti per i cateteri in silicone e per i calibri più sottili 62

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70 PREVENZIONE E GESTIONE DELLE COMPLICANZE TROMBOTICHE Evitare la vena cefalica Evitare calibri > 5 Fr Preferire il posizionamento ecoguidato a ½ braccio piuttosto che il posizionamento blind alla piega del gomito 70

71 TRA LE COMPLICANZE A DISTANZA SI SEGNALANO Cellulite da Staph. Sepsi da catetere t Complicanze RARE quali: Tromboflebite massiva v.ascellare/v.succlavia Tip migration (malposizione secondaria) Difficoltà alla rimozione del presidio Dislocazione o accidentale a e (parz./totale) a 71

72 PER ULTERIORI INFORMAZIONI, VISITATE IL SITO WEB DEL GAVECELT: Per essere aggiornati sulle attività GAVeCeLT (corsi, convegni, ecc.) Per accedere a protocolli, linee guida, raccomandazioni i cliniche i Per accedere a presentazioni per immagini (tecniche e metodi didii impianto i e gestione) 72