LA GESTIONE DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI, QUALI NOVITA? Mauro Pittiruti UCSC, Roma
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- Flaviana Grilli
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1 LA GESTIONE DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI, QUALI NOVITA? Mauro Pittiruti UCSC, Roma
2 TURN OF THE CENTURY ( ) All inizio di questo secolo, sono comparse tre grandi novità LA EVIDENCE-BASED PRACTICE LA VENIPUNTURA ECOGUIDATA I PICC ECOGUIDATI Queste tre novità si sono affermate progressivamente nella decade successiva ( ), rivoluzionando il mondo degli accessi venosi centrali
3 COSA E CAMBIATO NELLA GESTIONE? COMPORTAMENTI DI GESTIONE BASATI SULLA EVIDENCE BASED PRACTICE Linee guida nazionali/internazionali Procedure aziendali Protocolli della singola unità operativa Bundle aziendali o della unità operativa CONSAPEVOLEZZA CHE MOLTE COMPLICANZE DI GESTIONE SONO FAVORITE O ADDIRITTURA CAUSATE DA UNA SCELTA INAPPROPRIATA DEL VAD O DA COMPORTAMENTI INAPPROPRIATI DURANTE L IMPIANTO
4 PRINCIPALI LINEE GUIDA SU SCELTA, INSERZIONE E GESTIONE DEI VAD BCSH 2007 Tutte scaricabili British Committee for Standards in Haemathology (UK) gratuitamente EPIC 2007 dal sito Evidence-based Prevention and Infection Control (UK) GAV 2007 GAVeCeLT Consensus on Catheter Related Thrombosis (I) SOR 2008 SOR Guidelines on Catheter Related Thrombosis (F) ESPEN 2009 European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (EU) RCN 2010 Infusion Standards of the Royal College of Nursing (UK) INS 2011 Infusion Standards of the Infusion Nursing Society (USA) CDC 2011 Centers for Disease Control of Atlanta (USA)
5 PREVENZIONE DELLE INFEZIONI EPIC 2007 SHEA 2008 ESPEN 2009 CDC 2011
6 PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI 1. Al momento della indicazione e della scelta del presidio 2. Al momento della inserzione 3. Durante la gestione della medicazione 4. Durante la gestione della linea infusionale
7 1. AL MOMENTO DELLA INDICAZIONE E DELLA SCELTA DEL PRESIDIO Posizionamento dell accesso soltanto se indicato Rimozione dell accesso non più indispensabile Selezione accurata del VAD: Accesso periferico vs. accesso centrale PICC vs. CVC Tunnellizzati vs. non tunnellizzati vs. port Materiale PUR vs. silicone vs. cat.medicati Numero dei lumi Selezione adeguata del sito di emergenza PIV: mano vs. polso vs. avambraccio PICC/midline: piega del gomito vs. ½ braccio CVC: collo vs. sopraclav vs. sottoclav vs inguine
8 Exit site a ½ braccio Exit site reg. sopraclaveare Cat. medicato Cat. power injectable
9 2. AL MOMENTO DELLA INSERZIONE Scelta dell ambiente: bedside vs sala op vs. sala radiologica vs ambiente dedicato Tecnica asettica Massime protezioni di barriera Berretto, mascherina, guanti sterili, camice sterile, ampia copertura del paziente con teli sterili Antisepsi cutanea con clorexidina 2% Tecnica ecoguidata Fissaggio sutureless Nel caso di cateteri tunnellizzati cuffiati, lasciare la cuffia ad almeno 2,5 cm dal sito di emergenza Medicazione temporanea (prime 24 ore) Non utilizzare profilassi antibiotica Non utilizzare solventi Non utilizzare pomate antisettiche
10 Lavaggio delle mani Massime protezioni di barriera Clorexidina 2% Venipuntura ecoguidata
11 3. DURANTE LA MEDICAZIONE Frequenza appropriata della medicazione Ogni 7 gg per le medicazioni trasparenti semipermeabili Tecnica asettica Antisepsi cutanea con clorexidina 2% in soluzione alcoolica (IPA 70%) Medicazioni trasparenti semipermeabili Feltrini a rilascio 24/7 di clorexidina 2% Fissaggio sutureless Non utilizzare solventi Non utilizzare pomate antisettiche
12 Biopatch Medicazioni trasparenti semipermeabili Clorexidina 2% Sutureless device
13 4. DURANTE LA GESTIONE DELLA LINEA INFUSIONALE Non sostituire periodicamente Midline, PICC e CVC Sostituzione quotidiana linee infusionali Utilizzare linea separata per la NP Tecnica asettica nell accedere alla linea Scelta ed utilizzo appropriato dei NeedleFree Connectors Evitare i NFC a pressione positiva Disinfettare prima dell accesso al NFC Disinfezione di tutti gli hub con clorexidina 2% Adottare protocolli appropriati di FLUSH e LOCK Non utilizzare filtri in linea Non utilizzare profilassi con lock antibiotico Non utilizzare profilassi antibiotica sistemica
14 Disinfezione dei NFC e di tutti gli Hub
15 EPIC 2007 Disponibili gratuitamente sul sito GAVeCeLT
16 SHEA/IDSA 2008 Disponibili gratuitamente sul sito GAVeCeLT
17 ESPEN 2009 Disponibili gratuitamente sul sito GAVeCeLT
18 CDC 2011 Traduzione italiana disponibile gratuitamente sul sito GAVeCeLT
19 BUNDLE PER PREVENZIONE INFEZIONI DA ACCESSO VENOSO CENTRALE Bundle GAVeCeLT Lavaggio delle mani, massime protezioni di barriera e antisepsi cutanea con clorexidina 2% durante la inserzione 2. Scelta razionale del sito di emergenza (in ordine di preferenza: metà braccio, reg.sottoclaveare, reg.sopraclaveare, collo, inguine) 3. Venipuntura ecoguidata 4. Clorexidina 2% per la antisepsi cutanea continua e discontinua del sito di emergenza, e per la disinfezione dei NFC 5. Fissaggio con sistemi sutureless, ovunque possibile 6. Utilizzo di medicazioni trasparenti semipermeabili, ovunque possibile 7. Rimozione immediata della via centrale non più necessaria
20 BUNDLE GAVECELT Descrizione dettagliata disponibile gratuitamente sul sito GAVeCeLT
21 PREVENZIONE DELLE OCCLUSIONI ESPEN 2009 RCN 2010 INS 2011
22 PREVENZIONE DELLE OCCLUSIONI Lavaggio pulsante (push/pause) con 10 ml SF prima e dopo ogni infusione Lavaggio pulsante (push/pause) con 20 ml SF dopo la infusione di emoderivati o dopo la esecuzione di prelievi dal catetere o dopo la infusione di mezzo di contrasto Chiusura del sistema soltanto con SF: non utilizzare eparina nei VAD a breve e medio termine usati intraosp. Utilizzo di needle free connectors a pressione neutra Evitare cocktail di farmaci Utilizzare nutripompa per la NP Non utilizzare eparina nelle vie con emulsioni lipidiche Scegliere VAD di calibro adeguato e/o power injectable
23 Preferire i NFC a pressione neutra NFC a pressione positiva = rischio infettivo NFC a pressione negativa = rischio occlusione
24 ESPEN 2009 Disponibili gratuitamente sul sito GAVeCeLT
25 RCN 2010 Disponibili gratuitamente sul sito GAVeCeLT
26 INS 2011 Disponibili gratuitamente sul sito GAVeCeLT
27 PREVENZIONE DELLE TROMBOSI VENOSE GAV 2007 SOR 2008 ESPEN 2009
28 PREVENZIONE DELLE TROMBOSI Preferire VAD in silicone o in PUR di 3a gen. Scegliere attentamente il calibro del VAD Il diametro est. del VAD non deve superare 1/3 del diametro int. vena Scegliere sito di emergenza stabile Evitare siti di emergenza in reg.cervicale Venipuntura ecoguidata Verificare sempre la posizione corretta della punta In prossimità della giunzione tra VCS e atrio dex Utilizzare sistemi di fissaggio sutureless Utilizzare medicazioni trasparenti Profilassi con eparina a b.p.m. in paz ad alto rischio
29 Verifica accurata della posizione centrale della punta, preferibilmente durante la manovra: - tecnica EKG intracavitario - fluoroscopia
30 GAV 2007 Disponibili gratuitamente sul sito GAVeCeLT
31 SOR 2008 Disponibili gratuitamente sul sito GAVeCeLT
32 ESPEN 2009 Disponibili gratuitamente sul sito GAVeCeLT
33 PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE MECCANICHE ESPEN 2009 RCN 2010 INS 2011 GAV 2011
34 PREVENZIONE ROTTURE E DISLOCAZIONI Preferire VAD in PUR o PUR power injectable Scegliere sito di emergenza stabile Evitare siti di emergenza in reg.cervicale Nei cateteri tunnellizzati cuffiati, lasciare la cuffia ad almeno 2,5 cm dal sito di emergenza Utilizzare sistemi di fissaggio sutureless Fissare il sutureless device ad almeno 1-2 cm dal sito di emergenza Utilizzare medicazioni trasparenti semipermeabili Utilizzare in radiodiagnostica soltanto VAD power-injectable
35 ESPEN 2009 Disponibili gratuitamente sul sito GAVeCeLT
36 RCN 2010 Disponibili gratuitamente sul sito GAVeCeLT
37 INS 2011 Disponibili gratuitamente sul sito GAVeCeLT
38 GAV 2011 Disponibili gratuitamente sul sito GAVeCeLT
39 CONCLUSIONI (1) Nuove tecnologie e nuovi materiali: Clorexidina 2% in sol. IPA 70% Feltrini a rilascio di clorexidina 24/7 (Biopatch) Medicazioni trasparenti semipermeabili Sistemi di fissaggio sutureless (Statlock, GripLok) Cateteri medicati Cateteri power injectable NFC a pressione neutra Ma soprattutto nuove metodologie: Protocolli operativi evidence-based Bundle Checklist procedurali
40 CONCLUSIONI (2) Non inventatevi nulla. Studiate le principali linee guida per la gestione dei VAD: Sono autorevoli Sono ben fatte Sono chiare Sono aggiornate Sono disponibili gratuitamente su internet Sulla base delle linee guida, preparate (a) protocolli appropriati di gestione, (b) uno o più bundle per minimizzare determinate complicanze di gestione, (c) procedure aziendali Addestrate gli operatori, sia nella inserzione che nella gestione, sulla base dei protocolli e delle linee guida
41 CONGRESSO GAVECELT 2011 Informazioni e dettagli sul sito GAVeCeLT w w w. gavecelt. inf o
42 CONGRESSO WOCOVA 2012 Informazioni e dettagli sul sito WoCoVA w w w. wo cova.com
43 Per altre informazioni sugli accessi venosi e per scaricare gratuitamente le linee guida citate: GRAZIE DELLA ATTENZIONE Per avere copia di questa presentazione: mauro.pittiruti@rm.unicatt.it
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