La nutrizione parenterale totale e la gestione del CVC

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Aureliana Mattei
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1 Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara La nutrizione parenterale totale e la gestione del CVC I.P. Serena Mazzini, Sez. di Medicina Interna, Gerontologia e Geriatria Dr. Massimo Gallerani, U.O. Complessa di Medicina Interna Ospedaliera

2 Indicazioni alla Nutrizione Artificiale Incapacita organica o psicologica ad alimentarsi in tutto o in parte o tratto GI non funzionante Pazienti che non possono mangiare Pazienti che non possono mangiare abbastanza Pazienti che non devono mangiare Pazienti che non vogliono mangiare

funzionante Pazienti che non possono mangiare Pazienti che non possono

3 Nutrizione Artificiale Nurizione Parenterale (NP) Effettuata senza l uso del tratto GI Nutrizione Enterale (NE) Alimenti introdotti nel tratto GI Necessita di un tratto GI funzionante in tutto o in parte

Enterale (NE) Alimenti introdotti nel tratto GI

4 Nutrizione Parenterale Indicazioni Pazienti con tratto GI anormale Pazienti che non possono consumare adeguate quantità di nutrienti per via enterica Pazienti che non possono nutrirsi per via enterica per un periodo > di 5-7 gg Pazienti con patologie che richiedono un supporto nutrizionale aggressivo

Pazienti che non possono nutrirsi per via enterica per un periodo > di 5-7

5 Nutrizione Parenterale Vena centrale Succlavia Giugulare interna Accesso a vena centrale attraverso vena periferica Vena periferica Vena del braccio Vena della gamba

6 Nutrizione Parenterale Accessi venosi a breve termine (uso continuo, pz ospedalizzato) Accessi periferici - ago cannule Accessi centrali cateteri venosi centrali Sistemi venosi centrali a medio termine Catetere Hohn PICC A punta aperta A punta chiusa (Groshong PICC) Sistemi venosi periferici a medio termine Midline A punta aperta A punta chiusa (Groshong midline)

centrali a medio termine Catetere Hohn PICC A punta aperta A punta chiusa (Groshong PICC)

7 Nutrizione Parenterale Nurizione Parenterale Totale (NPT o TPN) Nutrizione Parenterale Periferica (NPP o PPN) Differiscono Composizione delle soluzioni Per principale sorgente calorica Potenziali complicanze Metododisomministrazione

Differiscono Composizione delle soluzioni Per principale

8 CATETERI VENOSI CENTRALI indicazioni Pz. trattati con chemioterapia ambulatorialmente (farmaci vescicanti, irritanti, infusioni continue) Pz. con difficoltà a reperire un accesso venoso periferico Pz. sottoposti a terapia di supporto domiciliare Pz. periodicamente ospedalizzati per chemioterapia Necessità di monitorizzare la PVC

infusioni continue) Pz. con difficoltà a reperire un accesso venoso periferico Pz.

9 CATETERI VENOSI CENTRALI COMPLICANZE Acute: pneumotorace 0-12% puntura dell arteria 1% impossibilità al posizionamento 1% Tardive: infezioni trombosi venosa 8-10% dislocazione 7% occlusioni 1% La più frequente via di infezione per i CVC è la colonizzazione della punta del catetere dovuta alla migrazione dei microrganismi della cute del sito di inserzione

7% occlusioni 1% La più frequente via di infezione per i CVC è la colonizzazione della

10 SORGENTI DI CONTAMINAZIONE Personale medico e infermieristico Colonizzazione del raccordo Fluido contaminato Diffusione ematica Microflora cutanea Sito d inserimento contaminato Staphylococcus epidermidis

contaminato Diffusione ematica Microflora cutanea

11 INFEZIONE CVC-CORRELATA tipo di CVC dimensioni dell ospedale tipo di unità operativa punto di inserzione durata del CVC FATTORI DI RISCHIO FATTORI FAVORENTI trombosi residui nel port difficoltà di inserimento condizioni cliniche del paz. manutenzione del catetere (se adeguata manutenzione 25% 4%)

FAVORENTI trombosi residui nel port difficoltà di inserimento condizioni

12 CARDINI DELLA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI ASSOCIATE A CATETERE Standardizzazione delle procedure assistenziali asettiche Gestione da parte di personale esperto Formazione continua del personale scelta e gestione del sito di inserzione Scelta del tipo di catetere Tecnica di inserzione e fissaggio Igiene delle mani e tecniche asettiche Sostituzione del catetere Prevenzione delle trombosi del catetere

scelta e gestione del sito di inserzione Scelta del tipo di catetere Tecnica di inserzione e

13 RACCOMANDAZIONI RELATIVE ALL IMPIANTO DI CVC Lavaggio antisettico delle mani Utilizzo di guanti sterili e maschera di protezione Antisepsi cutanea utilizzando una soluzione al 2% di clorexidina Delimitazione del campo operatorio con telini sterili Protezione del sito di inserzione con medicazioni sterili o pellicole trasparenti medicate Registrazione in cartella della data, ora di inserzione e del tipo di catetere impiantato

campo operatorio con telini sterili Protezione del sito di inserzione con medicazioni sterili o pellicole

14 RACCOMANDAZIONI RELATIVE ALL ASSISTENZA DI PAZIENTI PORTATORI DI CVC Lavaggio antisettico delle mani Ispezione quotidiana del sito di inserzione Sostituzione delle medicazioni sterili rimosse in fase di ispezione o bagnate, sporche o parzialmente staccate Disinfezione della via esterna di accesso al catetere in occasione di ogni suo utilizzo Inserire con guanti sterili e materiale sterile l ago di huber nel port Sostituire in modo sterile l ago di huber ogni 7 giorni

sporche o parzialmente staccate Disinfezione della via esterna di accesso al catetere in occasione di ogni suo

15 RACCOMANDAZIONI RELATIVE ALL ASSISTENZA DI PAZIENTI PORTATORI DI CVC Sostituire le linee di connessione se contaminate da sangue coagulato Segnalare tempestivamente l eventuale comparsa di segni di infezione locale

se contaminate da sangue coagulato Segnalare

16 SOSPETTA INFEZIONE CUTANEA DI CATETERE TUNNELLIZZATO Flogosi in corrispondenza dell uscita cutanea o dei punti di sutura con arrossamento e/o dolore e/o secrezione TRATTAMENTO Adeguata disinfezione locale Pomata antisettica locale Eventuale terapia antibiotica Rimozione se possibile dei punti di fissaggio Rimozione del catetere se la cuffia è coinvolta dall infezione e viene estromessa a tunnel

locale Pomata antisettica locale Eventuale terapia antibiotica Rimozione se possibile dei punti di

17 SOSPETTA INFEZIONE DELLA TASCA DEL RESERVOIR Flogosi in corrispondenza della tasca sottocutanea con arrossamento e/o dolore e/o tumefazione e/o evidenza di raccolta purulenta TRATTAMENTO Terapia antibiotica sistemica; eventuale drenaggio di raccolte infette Rimozione del catetere

e/o tumefazione e/o evidenza di raccolta purulenta TRATTAMENTO

18 IGIENE DELLE MANI Le mani del personale sanitario sono spesso colonizzate da microrganismi patogeni, spesso multi-resistenti. Prima di inserire un qualsiasi dispositivo è necessario lavarsi le mani Disposizione di Categoria 1 Osservare procedure appropriate di igiene delle mani sia lavandosi con saponi contenenti asettici o con creme o gel a base di alcol. Una cura particolare dell igiene delle mani deve essere tenuta prima di procedere alla palpazione del sito di inserzione del catetere, prima o dopo le procedure di inserzione, cambio, medicazione o altre manovre con cateteri intravascolari L uso dei guanti non sostituisce il lavaggio delle mani

lavandosi con saponi contenenti asettici o con creme o gel a base di alcol.

19 MISURE BARRIERA DURANTE L INSERZIONE E LA CURA DEL CATETERE L obiettivo è prevenire le infezioni occupazionali Indossare guanti puliti o sterili quando si inserisce un dispositivo intravascolare Per l inserimento di catetere intra-vascolare periferico, se il sito di accesso non viene toccato dopo l applicazione dell antisettico per la cute, è accettabile indossare guanti puliti piuttosto che guanti sterili Indossare guanti puliti quando si cambiano le medicazioni sui cateteri intravascolari Indossare guanti sterili per l inserimento dei cateteri arteriosi Non toccare il sito di accesso dopo l antisepsi cutanea

applicazione dell antisettico per la cute, è accettabile indossare guanti puliti piuttosto che guanti sterili Indossare guanti puliti quando si cambiano

20 PREPARAZIONE DEL SITO La rasatura può provocare microabrasioni e predisporre alle infezioni Il taglio dei peli aiuta a mantenere intatta la medicazione e rende meno doloroso il distacco del cerotto Se nella zona di inserzione ci sono molti peli tagliarli (portandoli a 1 mm circa) ma mai rasarli

la medicazione e rende meno doloroso il distacco del cerotto Se nella

22 Cambiare la medicazione del sito del catetere se la medicazione risulta bagnata, staccata o visibilmente sporca (Cat IB) Cambiare la medicazione più frequentemente in caso di paziente che ha la tendenza a sudare abbondantemente (Cat II) Indossare guanti puliti per il cambio di medicazione dei CVP e sterili per i cateteri arteriosi (Cat. IA) Non applicare routinariamente pomate antibiotiche topiche sul sito di inserimento dei CVP (Cat IA) Per i pazienti adulti e adolescenti cambiare la medicazione almeno una volta a settimana, a seconda delle circostanze individuali (Cat. II) Non immergere i cateteri in acqua. Permettere la doccia solo se è possibile proteggere con protezione impermeabile sia il dispositivo che la connessione (Cat. II)

27 GESTIONE DEL SET DI INFUSIONE La sostituzione dei set di somministrazione ogni 72 ore si è dimostrata sicura e vantaggiosa dal punto di vista costi-benefici. Quando sono infusi emulsioni di lipidi o prodotti del sangue sono indicati cambi più frequenti dei set. Le valvole utilizzate per l inoculazione di farmaci ed infusioni e.v., o raccolta di campioni di sangue rappresentano una possibile porta di ingresso per i germi nei cateteri e nei liquidi (evento che può avvenire anche nel 45-50% dei casi)

28 ACCESSO AL SISTEMA INFUSIONALE Prima di utilizzare un sistema pulire le porte per iniezione con alcool al 70 o iodoforo Quando le porte non sono in uso coprirle con tappi Per l accesso alle porte utilizzare solo dispositivi sterili Per il controllo delle infezioni non usare di routine filtri

29 GESTIONE DEI LIQUIDI ENDOVENOSI Terminare le infusioni di preparati per NP contenente lipidi entro 24 ore dall inizio della somministrazione Le infusioni di emulsioni lipidiche dovrebbero essere infuse entro 12 ore dall inizio dell infusione Completare le infusioni di sangue e derivati entro 4 ore

30 Grazie dell attenzione

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