TIMBRO INTESTAZIONE DITTA PARTECIPANTE

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1 Allegato A MODELLO AUTOCERTIFICAZIONE PER QUALIFICAZIONE LAVORI PUBBLICI GRUPPO A Spett.le UNIACQUE S.p.A. Via Malpaga GHISALBA Oggetto: DOMANDA DI ISCRIZIONE AL SISTEMA DI QUALIFICAZIONE Il sottoscritto legale rappresentante/procuratore (cancellare la voce che non interessa) per la ditta con sede in via n con codice fiscale n. e con partita IVA n N. TEL. N. FAX MAIL CHIEDE L ISCRIZIONE AL SISTEMA DI QUALIFICAZIONE PER LE SEGUENTI CATEGORIE (crocettare la categoria e il gruppo per la quale si chiede l iscrizione. Si ricorda che qualora si indichi la categoria, è obbligatorio indicare uno solo dei due gruppi) CAT. A) COSTRUZIONE E MANUTENZIONE IMPIANTI ELETTRICI CAT. B) COSTRUZIONE E MANUTENZIONE IMPIANTI DI DEPURAZIONE CAT. C) COSTRUZIONE E MANUTENZIONE POZZI E SERBATOI ACQUA POTABILE CAT. D) COSTRUZIONE E MANUTENZIONE STAZIONI DI SOLLEVAMENTO ACQUE LURIDE CAT. E) LAVORI DI ESTENDIMENTO O DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA DELLE RETI DI DISTRIBUZIONE ACQUA E/O RETE FOGNARIA CAT. F) LAVORI DI MANUTENZIONE ORDINARIA COMPRESI SERVIZIO DI REPERIBILITÀ E PRONTO INTERVENTO 24 ORE SU 24 E PICCOLI ESTENDIMENTI PER LE RETI DI DISTRIBUZIONE ACQUA E/O RETE FOGNARIA A tal fine, consapevole che falsa dichiarazione comporta sanzioni penali (DPR n. 445, art. 76), 1

2 dichiara: che non ricorre, nei confronti della Ditta rappresentata, alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione a gare di appalto di cui di cui all art. 38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), m), del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. a.1) che l'impresa ha avuto una cifra d'affari in lavori nell'ultimo triennio, antecedente la pubblicazione dell'avviso relativo all'esistenza del sistema di Qualificazione, per un importo pari ad (A comprova allegare copia dei bilanci, completi di nota integrativa). a.2) che l'impresa ha avuto un costo per il personale dipendente non inferiore al 15% della cifra d'affari in lavori; a.3) che l'impresa: possiede magazzino e uffici nel territorio della provincia di BERGAMO o province limitrofe, si impegna a costuirli in caso di aggiudicazione di gare; a.4) che l'impresa dispone di personale e mezzi d'opera in misura adeguata. che l'impresa ha eseguito nell'ultimo triennio, antecedente la pubblicazione dell'avviso, lavori relativi a per un importo complessivo pari a ,00 (documentata con le dichiarazioni degli Enti appaltanti o copie dei contratti con certificato di ultimazione lavori). Allega a tal fine la seguente documentazione: a) Ove posseduta allega attestazione SOA riportante la categoria. b) Richiesta di partecipazione al Procedimento di qualificazione, con la chiara identificazione dell'oggetto e della posizione/i di riferimento, redatta su carta intestata della Società. c) Originale o Copia conforme all originale Certificato di iscrizione alla C.C.IAA con data non anteriore a 6 mesi completo di N.O. antimafia relativamente ai legali rappresentanti, soci, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici oltre a dichirazione relativa agli ultimi 5 anni in merito a situazioni fallimentari (o analogo registro professionale dello Stato di residenza per i soggetti stranieri non stabili in Italia). Nel caso di ATI dovrà essere fornito da ciascuna delle imprese raggruppate. d) Questionario preliminare (Allegato D) per la raccolta dati ed informazioni per imprese appaltatrici e) Fotocopia registro infortuni compieta di frontespizio riportante la denominazione dell'impresa e la posizione INAIL. f) Fotocopia dei libro matricola completa di frontespizio e ultima pagina riportanti la denominazione dell'impresa e la vidimazione INAIL g) Originale o copia conforme del D.U.R.C. con data non antecedente un mese dalla data della richiesta di qualificazione (o compilazione della scheda allegata) h) Ricevuta di versamento a favore di UNIACQUE SpA sul c/c n presso la Banca Popolare di Bergamo S.p.a. Filiale di Calcinate (ABI CAB CIN C) IBAN: IT IT43 C di 500,00 (+ IVA) i) Documentazione di particolare interesse: 2

3 4) di aver preso visione del Regolamento per la disciplina dei contratti e degli appalti nei settori speciali Sotto soglia comunitaria approvato con delibere del Consiglio di Amministrazione della Società UNIACQUE S.p.A.. in data e di accettarne le disposizioni; Luogo e Data Si autorizza il trattamento dei dati forniti dalle ditte che avverrà nel rispetto delle disposizioni del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali. 3

4 Allegato B MODELLO AUTOCERTIFICAZIONE PER QUALIFICAZIONE LAVORI PUBBLICI GRUPPO B Oggetto: DOMANDA DI ISCRIZIONE AL SISTEMA DI QUALIFICAZIONE Spett.le UNIACQUE S.p.A. Via Malpaga GHISALBA Il sottoscritto legale rappresentante/procuratore (cancellare la voce che non interessa) per la ditta con sede in via n con codice fiscale n. e con partita IVA n N. TEL. N. FAX MAIL CHIEDE L ISCRIZIONE AL SISTEMA DI QUALIFICAZIONE PER LE SEGUENTI CATEGORIE (crocettare la categoria per la quale si chiede l iscrizione) CAT. A) COSTRUZIONE E MANUTENZIONE IMPIANTI ELETTRICI FINO AD UN IMPORTO MASSIMO PARI A = EURO (OS30 e/o OG11) CAT. B) COSTRUZIONE E MANUTENZIONE IMPIANTI DI DEPURAZIONE FINO AD UN IMPORTO MASSIMO PARI A = EURO (OS22) CAT. C) COSTRUZIONE E MANUTENZIONE POZZI E SERBATOI ACQUA POTABILE FINO AD UN IMPORTO MASSIMO PARI A = EURO (OS22) CAT. D) COSTRUZIONE E MANUTENZIONE STAZIONI DI SOLLEVAMENTO ACQUE LURIDE FINO AD UN IMPORTO MASSIMO PARI A = EURO (OS22) CAT. E) LAVORI DI ESTENDIMENTO O DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA DELLE RETI DI DISTRIBUZIONE ACQUA E/O RETE FOGNARIA, DI IMPORTO MASSIMO PARI A = EURO (OG 6) CAT. F) LAVORI DI MANUTENZIONE ORDINARIA COMPRESI SERVIZIO DI REPERIBILITÀ E PRONTO INTERVENTO 24 ORE SU 24 E PICCOLI ESTENDIMENTI PER LE RETI DI DISTRIBUZIONE ACQUA E/O RETE FOGNARIA FINO AD UN IMPORTO MASSIMO PARI A = EURO (OG 6) A tal fine, consapevole che falsa dichiarazione comporta sanzioni penali (DPR n. 445, art. 76), DICHIARA: che non ricorre, nei confronti della Ditta rappresentata, alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione a gare di appalto di cui di cui all art. 38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), 4

5 m), del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. a.1) che l'impresa ha avuto una cifra d'affari in lavori nell'ultimo triennio, antecedente la pubblicazione dell'avviso relativo all'esistenza del sistema di Qualificazione, per un importo non inferiore a ,00 (allegare copia dei bilanci, completi di nota integrativa). a.2) che l'impresa ha avuto un costo per il personale dipendente non inferiore al 15% della cifra d'affari in lavori; a.3) che l'impresa: possiede magazzino e uffici nel territorio della provincia di BERGAMO o province limitrofe, si impegna a costuirli in caso di aggiudicazione di gare; a.4) che l'impresa dispone di personale e mezzi d'opera nella misura minima richiesta nell Allegato E. Detto Allegato E dovrà essere debitamente compilato e restituito firmato. che l'impresa ha eseguito nell'ultimo triennio, antecedente la pubblicazione dell'avviso, lavori relativi a per un importo complessivo pari o superiore a ,00 (documentata con le dichiarazioni degli Enti appaltanti o copie dei contratti con certificato di ultimazione lavori). Allega a tal fine la seguente documentazione: a) Originale o copia conforme dell Attestazione SOA riportante la categoria per classifica minima III fino ad Euro (Per le ATI il requisito deve essere posseduto nel complesso). b) Richiesta di partecipazione al Procedimento di qualificazione, con la chiara identificazione dell'oggetto e della posizione/i di riferimento, redatta su carta intestata della Società. c) Originale o Copia conforme all originale Certificato di iscrizione alla C.C.IAA con data non anteriore a 6 mesi completo di N.O. antimafia relativamente ai legali rappresentanti, soci, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici oltre a dichirazione relativa agli ultimi 5 anni in merito a situazioni fallimentari (o analogo registro professionale dello Stato di residenza per i soggetti stranieri non stabili in Italia). Nel caso di ATI dovrà essere fornito da ciascuna delle imprese raggruppate. d) Nel caso di ATI: dichiarazione d'impegno irrevocabile a costituirsi qualora invitati, sottoscritta da tutte le Imprese. e) Questionario preliminare (Allegato D) per la raccolta dati ed informazioni per imprese appaltatrici f) Fotocopia registro infortuni compieta di frontespizio riportante la denominazione dell'impresa e la posizione INAIL. g) Fotocopia dei libro matricola completa di frontespizio e ultima pagina riportanti la denominazione dell'impresa e la vidimazione INAIL h) Originale o copia conforme del D.U.R.C. con data non antecedente un mese dalla data della richiesta di qualificazione (o compilazione della scheda allegata) i) Ricevuta di versamento a favore di UNIACQUE SpA sul c/c n presso la Banca Popolare di Bergamo S.p.a. Filiale di Calcinate (ABI CAB CIN C) IBAN: IT IT43 C di 500,00 (+ IVA) j) dichiarazione di avere alle dipendenze dirette almeno un direttore tecnico con indicazione di qualifica e formazione ricevuta; k) Documentazione di particolare interesse: 5

6 5) di aver preso visione del Regolamento per la disciplina dei contratti e degli appalti nei settori speciali sotto soglia comunitaria approvato con delibere del Consiglio di Amministrazione della Società UNIACQUE S.p.A. in data e di accettarne le disposizioni; Luogo e Data Si autorizza il trattamento dei dati forniti dalle ditte che avverrà nel rispetto delle disposizioni del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali. Si ricorda che dovrà essere allegata copia conforme all originale dell attestazione di qualificazione rilasciata da società di attestazione (SOA) regolarmente autorizzata, in corso di validità, che documenti il possesso della qualificazione per progettazione e costruzione oppure per costruzione in categorie e classifiche adeguate ai lavori per i quali si richiede l iscrizione. 6

7 Allegato C MODELLO AUTOCERTIFICAZIONE PER QUALIFICAZIONE SERVIZI E FORNITURE GRUPPO C Spett.le UNIACQUE S.p.A. Via Malpaga GHISALBA Oggetto: DOMANDA DI ISCRIZIONE AL SISTEMA DI QUALIFICAZIONE Il sottoscritto legale rappresentante/procuratore (cancellare la voce che non interessa) per la ditta con sede in via n con codice fiscale n. e con partita IVA n N. TEL. N. FAX MAIL CHIEDE L ISCRIZIONE AL SISTEMA DI QUALIFICAZIONE PER LE SEGUENTI CATEGORIE (crocettare la categoria per la quale si chiede l iscrizione) CAT. G) ANALISI CHIMICHE CAT. I) SPURGO FOGNATURE SERVIZI CAT. L) SERVIZIO DI RICERCA PERDITE OCCULTE CAT. M) DISIDRATAZIONE FANGHI DA DEPURAZIONE CAT. N) RACCOLTA SMALTIMENTO VAGLIO E SABBIE CAT. A022) CONTATORI CAT. 041) ELETTROPOMPE E ACCESSORI: FORNITURE 041a) ELETTROPOMPE E ACCESSORI PER ACQUE POTABILI 041b) ELETTROPOMPE E ACCESSORI PER ACQUE LURIDE CAT. M070) PRODOTTI CHIMICI E MATERIALI PER TRATTAMENTO ACQUE POTABILI ED ACQUE REFLUE: 7

8 M063) POLIELETTROLITA M069) CARBONI ATTIVI M070a) IPOCLORITO M070b) POLICLORURO M070c) CLORURO FERRICO M070d) POLIAMMINE M070e) PERACETICO M070f) ANTISCHIUMA CAT. I033) COMPONENTI ELETTRICI, ELETTRONICI ED ELETTROMECCANICI CAT. EL66) STRUMENTI DI MISURA E TELECONTROLLO: EL71) ACCESSORI QUADRI ELETTRICI) CAT. A085) TUBAZIONI: A094) TUBAZIONI IN PEAD A085) TUBAZIONI IN ACCIAIO CAT. A099) VALVOLE: CAT W5) SARACINESCHE A CUNEO GOMMATO A tal fine, consapevole che falsa dichiarazione comporta sanzioni penali (DPR n. 445, art. 76), DICHIARA: 1) che non ricorre, nei confronti della Ditta rappresentata, alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione a gare di appalto di cui di cui all art. 38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), m), del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.. 2) che la Ditta stessa è in regola con tutti i versamenti previdenziali e assicurativi previsti dalla vigente normativa (allegare copia conforme del DURC); 3) che la ditta è iscritta alla C.C.I.A.A. di con il n. Allega a tal fine la seguente documentazione: originale o copia conforme del D.U.R.C. di data non antecedente ad un mese; Originale o Copia conforme all originale Certificato di iscrizione alla C.C.IAA con data non anteriore a 6 mesi completo di N.O. antimafia relativamente ai legali rappresentanti, soci, amministratori muniti di poteri di rappresentanza oltre a dichirazione relativa agli ultimi 5 anni in merito a situazioni fallimentari (o analogo registro professionale dello Stato di residenza per i soggetti stranieri non stabili in Italia). Nel caso di ATI dovrà essere fornito da ciascuna delle imprese raggruppate. allega il questionario (allegato D) predisposto dalla stazione appaltante debitamente compilato in ogni sua parte; 3) Documentazione di particolare interesse: 8

9 4) di aver preso visione del Regolamento per la disciplina dei contratti e degli appalti nei settori speciali sotto soglia comunitaria approvato con delibere del Consiglio di Amministrazione della Società UNIACQUE S.p.A. in data e di accettarne le disposizioni; Luogo e Data Si autorizza il trattamento dei dati forniti dalle ditte che avverrà nel rispetto delle disposizioni del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali. 9