La malattia di Parkinson (mp) è una malattia

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1 Malattia di Parkinson: il treadmill plus nella riabilitazione del cammino Giuseppe Frazzitta Gabriella Bertotti La malattia di Parkinson (mp) è una malattia degenerativa che interessa i neuroni dopaminergici della substantia nigra e che determina una sintomatologia caratterizzata da rigidità, tremore, instabilità posturale e bradicinesia. Questi sintomi provocano un peggioramento delle prestazioni motorie e, in particolare, della deambulazione. I pazienti affetti da mp presentano una riduzione dell ampiezza e un aumento della cadenza del passo, una riduzione della velocità del cammino, una tendenza a trascinare i piedi, oltre al freezing e alla festinazione. Il freezing, che può essere presente anche nelle fasi on, si manifesta come una difficoltà a iniziare il passo, ed è conseguente all insorgenza di una severa ipocinesia. Esso può manifestarsi anche nell inversione della marcia o nell attraversamento di spazi ristretti, come per esempio una porta. La comparsa di frequenti episodi di freezing peggiora in maniera significativa la qualità della deambulazione del paziente compromettendone l autonomia e la qualità di vita. Rappresenta inoltre una delle principali cause di caduta nel paziente affetto da mp. A questi aspetti si deve aggiungere che l alterazione della postura presente in questi pazienti comporta uno spostamento del baricentro in avanti che costringe il paziente ad aumentare la velocità del passo pur essendone ridotta la lunghezza, come se fosse obbligato a rincorrere il suo stesso baricentro (festinazione). La velocità del cammino e le fasi del passo sono dunque estremamente alterate, così come i movimenti pendolari degli arti superiori che sono assenti. Numerosi studi clinici hanno dimostrato come la sequenza del cammino dei pazienti affetti da mp migliora attraverso l utilizzo di cue, cioè di stimoli di tipo visivo, acustico o propriocettivo, che si ritiene abbiano un effetto sul deficit del motor set. Per il cue uditivo si utilizza in genere un metronomo la cui battuta è sincronizzata sulla velocità del cammino del paziente, mentre il cue visivo viene realizzato usando puntatori laser o una luce predisposta su un paio di occhiali indossati dal paziente, oppure, più semplicemente, con strisce trasversali poste sul pavimento a una distanza l una dall altra corrispondente alla lunghezza del passo del paziente. Attraverso il cue uditivo il paziente riesce a ristabilire il ritmo più idoneo per se stesso, migliorando in tal modo la fluidità e la cadenza del passo, mentre il cue visivo porta a un allungamento del passo stesso. Inoltre recentemente è stata dimostrata l utilità del treadmill training nella riabilitazione del cammino nei pazienti affetti da mp: una recente revisione Cochrane ha dimostrato come questo tipo di allenamento sia realmente efficace nel migliorare le prestazioni motorie di questi pazienti. L allenamento alla deambulazione Presso l Unità operativa di riabilitazione neuromotoria specialistica di Montescano, l allenamento alla deambulazione dei pazienti affetti da mp prevede l utilizzo di un particolare tipo di treadmill (Gait-Trainer 2 - Biodex Medical System, New York). Esso è costituito da un tapis roulant provvisto sulla sua superficie di sensori in grado di monitorare e rilevare in continuo informazioni sul cammino del paziente (figura 1). Il Fisioterapista Settembre Ottobre

2 Figura 1 Il paziente affetto da malattia di Parkinson viene allenato all utilizzo del tapis roulant. Questi dati vengono elaborati da un software e consentono di ottenere misure quantitative quali il ciclo del passo, la velocità di deambulazione e la lunghezza del passo. Inoltre, consente di conoscere il coefficiente di variazione delle misure fatte e l indice di deambulazione, nonché ovviamente il numero di metri percorsi. Il sistema è fornito di un pannello di control- lo in cui vanno inserite l età, il sesso e l altezza del paziente, permettendo in tal modo al software di elaborare un programma di allenamento personalizzato. Infatti, sulla base di questi valori, il programma fornisce il range di valori all interno dei quali devono rientrare i parametri del cammino durante l esecuzione dell esercizio (range di normalità, figura 2). Il sistema è inoltre dotato di due cue: uno visivo e uno uditivo. Quello visivo è costituito da due rettangoli che appaiono sul monitor in modo alternato e che rappresentano il ciclo del passo. L esecuzione del paziente appare sullo schermo rappresentata dall alternarsi di due orme. Se il paziente esegue correttamente l allenamento, l orma rientra nei limiti del rettangolo. Sul monitor appaiono le eventuali correzioni che il paziente deve mettere in atto o la conferma della buona esecuzione dell esercizio (figura 3). Il cue acustico, costituito da un suono (beat) che guida il paziente a trovare il giusto ritmo del cammino, è strettamente correlato alla velocità impostata. I cue consentono di segnalare in tempo reale al paziente gli obiettivi da raggiungere in base al programma impostato, facilitando in tal modo il ri-apprendimento delle abilità motorie. Treadmill plus L associazione di un treadmill con dei cue è stata classificata nel 2005 da Giladi al congresso mondiale del Movement disorders di giugno 2010 (Buenos Aires) come treadmill plus. Il trattamento con il treadmill plus è svolto secondo un protocollo prestabilito e validato: tutti i pazienti, dopo aver eseguito una prova di ingresso della durata di un minuto alla velocità di 0,30 c/s con schermo coperto e cue udi- Figura 2 Pannello di controllo del sistema in cui vanno inserite l età, il sesso e l altezza del paziente, permettendo in tal modo al software di elaborare un programma di allenamento personalizzato. 68 Il Fisioterapista Settembre Ottobre 2010

3 Figura 3 Cue visivo: l esecuzione del ciclo del passo da parte del paziente appare sullo schermo rappresentata dall alternarsi di due orme. Se il paziente esegue correttamente l allenamento, l orma rientra nei limiti del rettangolo. tivo disattivato, iniziano il giorno successivo l allenamento utilizzando i cue. Il terzo giorno si imposta la velocità in base alle abilità del paziente. Mediamente si parte a una velocità di 0,50 c/s e un tempo di allenamento di 3 minuti. Le variazioni successive di velocità e durata vengono effettuate ogni due giorni incrementando solo uno dei due parametri e mantenendo l altro costante (il tempo si aumenta tipicamente di 3 min e la velocità di 0,10 c/s), fino ad arrivare nell arco delle quattro settimane di ricovero a un tempo massimo di allenamento di 20 min e al limite superiore del range di velocità suggerito dalla macchina per ciascun paziente in base ai dati inseriti. Il raggiungimento di tali valori ottimali avviene gradualmente, tenendo ovviamente conto delle peculiarità di ciascun soggetto. Infatti, non a tutti i pazienti risulta automatico camminare su un tapis roulant; alcuni, in particolare, temono di dover camminare sopra uno strumento che si muove indipendentemente dalla loro volontà e devono essere rassicurati. Inoltre non tutti i pazienti sono in grado, proprio per mancanza di allenamento, di sostenere un lavoro aerobico di lunga durata. I primi dieci giorni, dunque, sono dedicati a far in modo che il paziente familiarizzi con il sistema e possa dimostrare a se stesso la fattibilità dell allenamento sul Gait-Trainer. Lo schema riportato nella tabella 1 rappresenta quanto proposto dal nostro gruppo nei primi giorni di allenamento. Una volta che il paziente ha familiarizzato con la macchina e ha iniziato a effettuare un allenamento aerobico quotidiano, si cerca di fargli raggiungere il massimo delle prestazioni richieste. Per aumentare la motivazione dei pazienti, ogni giorno gli si fornisce la possibilità di vedere il referto stampato del proprio allenamento quotidiano e il fisioterapista provvede a spiegargli accuratamente ogni dettaglio. VaLutazione clinica La valutazione neurologica del paziente viene eseguita mediante la Unified Parkinson s Disease Rating Scale (updrs), che prende in considerazione differenti aspetti della persona. Tabella 1 Giorno Allenamento sul Gait-Trainer: proposta di familiarizzazione con la macchina EsEcuzionE (TEmpo/vElociTà) 1 1 minuto a 0,30 c/s senza cue visivo (prova iniziale) o uditivo 2 1 minuto a 0,30 c/s con cue visivo e uditivo 3 3 minuti a 0,50 c/s di velocità 4 stessi parametri 5 6 minuti a 0,50 c/s 6 stessi parametri 7 stesso tempo aumentando la velocità di 0,10 c/s 8 stesso tempo e velocità 9 si aumenta il tempo di 3 minuti, mantenendo la velocità costante 10 stesso tempo e velocità Il Fisioterapista Settembre Ottobre

4 La prima sezione valuta le capacità cognitive, il comportamento e l umore, la seconda si occupa di valutare le attività della vita quotidiana, la terza considera la valutazione motoria e la quarta è a sua volta suddivisa in tre sottosezioni che riguardano le complicazioni della terapia. Viene anche utilizzato il Freezing of Gait Questionnaire (FOGQ), in cui il paziente fornisce una serie di informazioni sulle modalità di manifestazione degli episodi di freezing nell arco della giornata. Inoltre tutti i pazienti sono sottoposti dai fisioterapisti a una serie di test che valutano le abilità nel cammino e dell equilibrio, aspetti fondamentali per una corretta sequenza della deambulazione. I test utilizzati - Timed Up and Go Test, Confortable and Gait Speed Test, Six-Minute Walking Test e Berg Balance Scale - permettono di poter quantificare i miglioramenti della prestazione motoria dei pazienti, in modo particolare le abilità proprie del cammino. Timed Up and Go Test Prevede che il paziente, seduto inizialmen- INTENDIAMOCI SUI TERMINI Ciclo del passo È il periodo che intercorre tra due appoggi successivi dello stesso arto sul terreno. viene calcolata la media dei cicli del passo durante la sessione d esercizio. Lunghezza del passo È la distanza tra due appoggi. Velocità del cammino È la distanza percorsa nell unità di tempo e dipende da due fattori: la lunghezza del passo e il numero di passi eseguiti nell unità di tempo. Essa si calcola quindi come prodotto di questi due fattori. Coefficiente di variazione indica la quantità di variazione tra i passi (footfall). viene calcolato come la variazione che si rileva fra le impronte. Indice di deambulazione È dato dalla percentuale del tempo di carico su ogni piede rispetto al ciclo del passo medio. È un punteggio composito (rispetto a 100) basato sul rapporto di distribuzione del tempo da piede a piede e sul ciclo del passo medio. l obiettivo è 100. te su una seggiola con i piedi appoggiati sul pavimento e gli arti superiori appoggiati sui braccioli, esegua i seguenti step: si alzi, possibilmente senza utilizzare gli arti superiori, percorra tre metri lungo un percorso segnalato da due strisce colorate poste sul pavimento, si giri e ritorni al punto di partenza risedendosi sulla sedia. Prima dell esecuzione del test il paziente effettua due prove che gli consentano di familiarizzare con la prova stessa. Si richiede inoltre al paziente di camminare in modo veloce. Il tempo di esecuzione è rilevato con il cronometro. Vengono effettuate tre prove e il punteggio finale è rappresentato dalla media dei punteggi in esse ottenuti. Questo test fornisce informazioni sulla velocità e abilità di esecuzione dell intera sequenza motoria del cammino, inclusa l inversione di direzione. È un test idoneo per pazienti con una forma di malattia moderata, giacché il paziente deve essere in grado di compiere l intera sequenza del test. Confortable and Gait Speed Test Si tratta di un test eseguito su un percorso di 10 metri e anche in questo caso il percorso è delimitato da due bande colorate incollate al pavimento. Esso è composto da quattro prove: due a velocità normale e due a velocità elevata. Il punteggio finale rappresenta la media dei punteggi delle due prove. Questo test, essendo il percorso di soli 10 metri, valuta l abilità del soggetto affetto da mp ad aumentare o diminuire la velocità del proprio passo, e quindi la sua capacità di adattarsi ad ambienti che cambiano o a richieste di compiti differenti, come per esempio attraversare strade o evitare ostacoli. Six-Minute Walking Test È un test in cui il soggetto deve camminare per 6 minuti percorrendo un tragitto lungo 30 metri. Questo test, utilizzato comunemente per i pazienti con patologie cardiache o polmonari, è un ottimo strumento in quanto il cammino è un attività della vita quotidiana e consente di valutare l endurance, cioè la resistenza alla fatica. 70 Il Fisioterapista Settembre Ottobre 2010

5 Berg Balance Scale È una scala di valutazione dell equilibrio costituita da 14 item con un punteggio per ogni item da 0 a 4. Lo 0 indica l inabilità completa del soggetto a svolgere il compito richiesto, mentre il 4 indica un esecuzione corretta del compito richiesto. Il punteggio totale massimo è 56. Il test richiede semplici attività come stare in piedi senza appoggiarsi, e attività più complesse come stare in piedi con i piedi in tandem, girarsi di 360 e mantenersi su una gamba per 2 minuti. VaLutazione dell efficacia dell allenamento della deambulazione mediante Treadmill plus In un recente studio condotto dal nostro gruppo di lavoro sono stati presi in considerazione 40 pazienti affettida mp e freezing in fase on. Questi pazienti sono stati divisi in modo randomizzato in due gruppi. Un gruppo ha effettuato l allenamento della deambulazione con i classici cue visivi e uditivi in associazione, mentre l altro gruppo ha eseguito l allenamento con il treadmill plus. Per entrambi i gruppi ci sono stati miglioramenti statisticamente significativi in tutte le variabili cliniche e di prestazione del cammino, ma nel gruppo che aveva eseguito l allenamento con il treadmill plus l incremento è risultato superiore. Questi risultati suggeriscono che l uso del tapis roulant possa rappresentare un ulteriore cue di tipo propriocettivo. È stato inoltre dimostrato sugli animali da laboratorio che il trattamento con treadmill determina un miglioramento della trasmissione dopaminergica e un incremento dei livelli plasmatici di growth factor. È probabile che anche nell uomo venga messo in atto un simile meccanismo d azione. Giuseppe Frazzitta Gabriella Bertotti Laboratorio di Diagnostica e rieducazione neuromuscolare Unità Operativa di Riabilitazione Neuromotoria IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri Istituto Scientifico di Montescano (Pavia) Bibliografia e ulteriori approfondimenti sono disponibili in