domiciliato/a a via n.

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1 MODULO DI ADESIONE ALL OFFERTA AL PUBBLICO DEI CERTIFICATI Crédit Agricole CIB FS Index Linked Interest and Redemption Certificates due May 2022 in EUR, emessi da Crédit Agricole CIB Financial Solutions (l Emittente ) incondizionatamente e irrevocabilmente garantiti da Crédit Agricole CIB (il Garante ) valore nozionale complessivo fino ad un massimo di EUR per un numero massimo di certificati pari a ISIN Code: XS (i Certificati ) (documento preparato dall'intermediario per la propria clientela) sottoscritto/a domiciliato/a a cod. fisc. c.a.p. via n. La documentazione relativa all'offerta è costituita dai Final Terms, dal Base Prospectus passaportato ai fini dell Offerta in Italia ed eventuali supplementi allo stesso in lingua inglese (congiuntamente, la Documentazione di Offerta). Copia della Documentazione di Offerta è a disposizione gratuitamente presso la sede dell Emittente al 12, place des Etats-Unis, CS 70052, Montrouge Cedex, Francia e sul sito web e, a richiesta, presso gli sportelli di Crédit Agricole FriulAdria S.p.A. (il Collocatore) e sul sito web del Collocatore. Si richiama l'attenzione del richiedente sui fattori di rischio riportati nella Documentazione di Offerta. DICHIARA DI AVER COMPRESO E DI ACCETTARE integralmente i termini e le condizioni dei Certificati e dell'offerta, così come illustrati nella Documentazione di Offerta. RICHIEDE N. ( ) certificati al prezzo di emissione di 100,00% per un valore nozionale complessivo di.. EUR. SI IMPEGNA A VERSARE in data 21 Giugno 2019 il relativo importo di Euro a) mediante prelevamento dal deposito; b) autorizzandone il prelevamento dal conto n. PRENDE ATTO che i certificati assegnati saranno accentrati presso Euroclear System e Clearstream Banking, société anonymee chiede che gli stessi siano accreditati nel proprio conto di deposito n. presso il Collocatore. PRENDE ATTO che nella presente operazione si prefigura il potenziale conflitto di interessi: - per il Collocatore, essendo parte del medesimo Gruppo dell Emittente; - per l Emittente o società del gruppo dell Emittente che svolgono anche il ruolo di strutturatore dell'operazione e di agente per il calcolo. CONFERMA sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nel presente modulo. DICHIARA di aderire all Offerta e PRENDE ATTO che trattasi di: offerta in sede offerta fuori sede offerta mediante tecniche di comunicazione a distanza Qualora si tratti di offerta fuori sede, DICHIARA di essere a conoscenza del fatto che l adesione diverrà ferma e irrevocabile se non revocata per iscritto con lettera inviata all'indirizzo del Collocatore o del relativo promotore finanziario, a cui la stessa è stata presentata, entro 7 (sette) giorni dalla data di adesione. Ai sensi dell articolo 30, comma 6, del TUF, l efficacia dei contratti di collocamento degli strumenti finanziari conclusi fuori sede è infatti sospesa per la durata di 7 (sette) giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione da parte degli investitori; entro detto termine l investitore ha facoltà di comunicare il proprio recesso, senza spese né corrispettivo al promotore finanziario o al Collocatore. Qualora si tratti di offerta mediante tecniche di comunicazione a distanza, DICHIARA di essere a conoscenza del fatto che l adesione diverrà ferma e irrevocabile se non revocata per iscritto con lettera inviata all'indirizzo del Collocatore o del relativo promotore finanziario, a cui la stessa è stata presentata, entro 14 (quattordici) giorni dalla data di adesione. Ai sensi dell articolo 67 duodecies, comma 4, del DLGS 6 settembre 2005 n. 206, l efficacia dei contratti di collocamento degli strumenti finanziari conclusi mediante tecniche di comunicazione a distanza è infatti sospesa per la durata di 14 (quattordici) giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione da parte degli investitori; entro detto termine l investitore ha facoltà di comunicare il proprio recesso, senza spese né corrispettivo al promotore finanziario o al Collocatore. 1

2 RICONOSCE che l Emittente si riserva a) di ritirare l'offerta; b) di chiudere anticipatamente l'offerta (anche prima del raggiungimento dell importo massimo); DICHIARA: di aver pienamente compreso che i Certificati rientrano nella categoria degli strumenti finanziari derivati ai sensi e per gli effetti dell art. 1, comma 2, del Testo Unico; di aver preso visione e compreso tutti i documenti informativi relativi ai Certificati, messi gratuitamente a disposizione del richiedente, quali, tra l altro, il Base Prospectus (redatto in lingua inglese), i Final Terms (redatti in lingua inglese) e della traduzione in lingua italiana della Summary Note del Prospetto di Base( Nota di Sintesi ) e del documento contenente le informazioni chiave (KID) in tempo utile prima della sottoscrizione dei Titoli; di essere in possesso di una specifica competenza in materia di investimenti in strumenti finanziari e comunque in grado di comprendere e valutare i vantaggi ed i rischi associati all investimento in prodotti strutturati quali i Certificati oggetto di sottoscrizione; e (2) di aver richiesto la sottoscrizione dei Certificati esclusivamente per finalità di investimento e non per la successiva rivendita o distribuzione ad altri investitori; DICHIARA di essere stato avvisato circa i Fattori di Rischio relativi all investimento nei Certificati riportati rispettivamente nella Sezione II Risk Factors del Prospetto di Base ed alla sezione D Risk nell Allegato ai Final Terms contenente la Nota di Sintesi relativa alla specifica Emissione e, in particolare, prende atto ed accetta che tali paragrafi contengano al loro interno informazioni relative ai fattori di rischio generali e specifici dell investimento nei Certificati; DICHIARA di avere inoltre letto e preso atto dei paragrafi relativi ai rischi di liquidità, di credito, di mercato e quelli relativi alla disciplina del Bail-In regolamentare descritti nel presente modulo di sottoscrizione; DICHIARA di essere stato avvisato, con specifico riferimento all investimento nei Certificati di cui al presente modulo di adesione, in merito all applicabilità ai Certificati della procedura di cosiddetto bail-in e delle altre misure di risoluzione previste dalla Direttiva 2014/59/UE (Banking Resolution and Recovery Directive o BRRD ). Nello specifico DICHIARA DI AVER PRESO VISIONE delle sezioni relativa al Bail in contenuta nel Prospetto di Base e nelle Final Terms. PRENDE ATTO che l'emittente non ha espresso alcun giudizio o valutazione sul merito e/o opportunità di un investimento nei Certificati e che quindi lo stesso non assume, né esplicitamente né implicitamente, alcuna responsabilità in merito alla presente Offerta, né alcuna responsabilità potrà mai essergli ascritta dagli aderenti all'offerta o da qualsivoglia altro soggetto. PRENDE ATTO del fatto che i Certificati sono offerte esclusivamente al pubblico in Italia. I Certificati non sono offerte negli Stati Uniti, in Canada, Australia,Giappone e Regno Unito o in qualsiasi altro paese in cui l Offerta non sia possibile in assenza di specifiche esenzione ovvero di autorizzazioni da parte delle competenti autorità. In particolare, PRENDE ATTO del fatto che i Certificati non sono state e non saranno registrate ai sensi dello United States Securities Act del 1933, così come modificato, vigente negli Stati Uniti d America, né ai sensi delle corrispondenti normative in vigore in Canada, Giappone, Australia o ai sensi di alcuna regolamentazione finanziaria in ciascuno degli stati degli Stati Uniti d America e non possono essere offerti o venduti negli Stati Uniti d America o a, o per conto o a beneficio di, una U.S. Person (il cui significato è quello attribuito nel Regulation S del Securities Act). A tal fine si impegna a non offrire, vendere o consegnare tali Certificati negli Stati Uniti d America o a, o per conto o a beneficio di, una U.S. Person; DICHIARA di: - di non essere un Investitore Qualificato ( Qualified Investor ), così come definito nei Final Terms; - di non essere residente in qualunque altro paese nel quale l Offerta non sia consentita in assenza di specifica esenzione di autorizzazione da parte delle autorità competenti; - di trovarsi fuori dagli Stati Uniti e di partecipare all' Offerta al di fuori degli Stati Uniti e di non essere "U.S. person" o "United States person", come definite rispettivamente ai sensi della Regulation S dello United States Securities Act del 1933 e del United States Internal Revenue Code e di non agire per conto o a beneficio di tali soggetti e comunque di non essere un soggetto che non possa rendersi sottoscrittore dei Certificati od un soggetto a cui i Certificati non possano essere offerte vendute o consegnati dal Collocatore ai sensi del Base Prospectus e dei Final Terms. di aver ricevuto dal Collocatore Crédit Agricole FriulAdria S.p.A. tutte le informazioni previste dalla normativa applicabile, incluse ad esempio quelle relative al Collocatore ed ai suoi servizi, agli strumenti finanziari, ai costi ed agli oneri. DICHIARA, con riferimento al diritto di ottenere informazioni dettagliate tali da consentire decisioni di investimento informate, che gli è stata consegnata la seguente informativa pre-contrattuale: Scheda prodotto KID ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei propri dati personali da parte del Collocatore, e prende atto che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini dell'offerta all Emittente, o a qualsiasi società, incaricata dai predetti soggetti, e comunque nell'ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all'esecuzione dell'offerta e per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali ali Certificati se indicate. DICHIARA di essere a conoscenza del fatto che, ai sensi dell'art. 95-bis del Testo Unico, avrà facoltà di revocare l'accettazione dell'acquisto o della sottoscrizione, ove ne ricorrano le condizioni ivi previste. 2

3 DICHIARA di essere a conoscenza che l irregolarità dell adesione potrebbe comportare l annullamento della stessa. L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente. Titolare e responsabile del trattamento è il Collocatore, cui è stata consegnata la presente, e per l'esercizio dei diritti di cui all'articolo 7, del D. lgs. 196 del 30 giugno 2003, l'interessato dovrà rivolgersi esclusivamente a tale Collocatore al seguente indirizzo: Ufficio Reclami, via Mazzini Galleria Bassa dei Magnani Parma (PR). *Le dichiarazioni rese costituiscono autocertificazione ai sensi del D.p.R. n. 445 del 28 dicembre Le dichiarazioni mendaci sono sanzionabili penalmente. (luogo) ( data e ora) (firma del richiedente) (timbro e firma del Collocatore) CERTIFICATI ASSEGNATI da compilare se del caso a cura del Collocatore I Certificati assegnati ammontano a n per un Controvalore di EUR GDPR - Regolamento generale sulla protezione dei dati (UE/2016/679) Articolo 13 - Informazioni da fornire qualora i dati personali siano raccolti presso l'interessato 1. In caso di raccolta presso l'interessato di dati che lo riguardano, il titolare del trattamento fornisce all'interessato, nel momento in cui i dati personali sono ottenuti, le seguenti informazioni: a) l'identità e i dati di contatto del titolare del trattamento e, ove applicabile, del suo rappresentante; b) i dati di contatto del responsabile della protezione dei dati, ove applicabile; c) le finalità del trattamento cui sono destinati i dati personali nonché la base giuridica del trattamento; d) qualora il trattamento si basi sull'articolo 6, paragrafo 1, lettera f), i legittimi interessi perseguiti dal titolare del trattamento o da terzi; e) gli eventuali destinatari o le eventuali categorie di destinatari dei dati personali; f) ove applicabile, l'intenzione del titolare del trattamento di trasferire dati personali a un paese terzo o a un'organizzazione internazionale e l'esistenza o l'assenza di una decisione di adeguatezza della Commissione o, nel caso dei trasferimenti di cui all'articolo 46 o 47, o all'articolo 49, paragrafo 1, secondo comma, il riferimento alle garanzie appropriate o opportune e i mezzi per ottenere una copia di tali garanzie o il luogo dove sono state rese disponibili. 2. In aggiunta alle informazioni di cui al paragrafo 1, nel momento in cui i dati personali sono ottenuti, il titolare del trattamento fornisce all'interessato le seguenti ulteriori informazioni necessarie per garantire un trattamento corretto e trasparente: a) il periodo di conservazione dei dati personali oppure, se non è possibile, i criteri utilizzati per determinare tale periodo; b) l'esistenza del diritto dell'interessato di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento dei dati personali che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati; c) qualora il trattamento sia basato sull'articolo 6, paragrafo 1, lettera a), oppure sull'articolo 9, paragrafo 2, lettera a), l'esistenza del diritto di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca; d) il diritto di proporre reclamo a un'autorità di controllo; e) se la comunicazione di dati personali è un obbligo legale o contrattuale oppure un requisito necessario per la conclusione di un contratto, e se l'interessato ha l'obbligo di fornire i dati personali nonché le possibili conseguenze della mancata comunicazione di tali dati; f) l'esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione di cui all'articolo 22, paragrafi 1 e 4, e, almeno in tali casi, informazioni significative sulla logica utilizzata, nonché l'importanza e le conseguenze previste di tale trattamento per l'interessato. 3. Qualora il titolare del trattamento intenda trattare ulteriormente i dati personali per una finalità diversa da quella per cui essi sono stati raccolti, prima di tale ulteriore trattamento fornisce all'interessato informazioni in merito a tale diversa finalità e ogni ulteriore informazione pertinente di cui al paragrafo I paragrafi 1, 2 e 3 non si applicano se e nella misura in cui l'interessato dispone già delle informazioni. Foglio n. 1 - COPIA PER IL SOTTOSCRITTORE 3

4 MODULO DI ADESIONE ALL OFFERTA AL PUBBLICO DEI CERTIFICATI Crédit Agricole CIB FS Index Linked Interest and Redemption Certificates due May 2022 in EUR, emessi da Crédit Agricole CIB Financial Solutions (l Emittente ) incondizionatamente e irrevocabilmente garantiti da Crédit Agricole CIB (il Garante ) valore nozionale complessivo fino ad un massimo di EUR per un numero massimo di certificati pari a ISIN Code: XS (i Certificati ) (documento preparato dall'intermediario per la propria clientela) sottoscritto/a domiciliato/a a cod. fisc. c.a.p. via n. La documentazione relativa all'offerta è costituita dai Final Terms, dal Base Prospectus passaportato ai fini dell Offerta in Italia ed eventuali supplementi allo stesso in lingua inglese (congiuntamente, la Documentazione di Offerta). Copia della Documentazione di Offerta è a disposizione gratuitamente presso la sede dell Emittente al 12, place des Etats-Unis, CS 70052, Montrouge Cedex, Francia e sul sito web e, a richiesta, presso gli sportelli di Crédit Agricole FriulAdria S.p.A. (il Collocatore) e sul sito web del Collocatore. Si richiama l'attenzione del richiedente sui fattori di rischio riportati nella Documentazione di Offerta. DICHIARA DI AVER COMPRESO E DI ACCETTARE integralmente i termini e le condizioni dei Certificati e dell'offerta, così come illustrati nella Documentazione di Offerta. RICHIEDE N. ( ) certificati al prezzo di emissione di 100,00% per un valore nozionale complessivo di.. EUR. SI IMPEGNA A VERSARE in data 21 Giugno 2019 il relativo importo di Euro c) mediante prelevamento dal deposito; d) autorizzandone il prelevamento dal conto n. PRENDE ATTO che i certificati assegnati saranno accentrati presso Euroclear System e Clearstream Banking, société anonymee chiede che gli stessi siano accreditati nel proprio conto di deposito n. presso il Collocatore. PRENDE ATTO che nella presente operazione si prefigura il potenziale conflitto di interessi: - per il Collocatore, essendo parte del medesimo Gruppo dell Emittente; - per l Emittente o società del gruppo dell Emittente che svolgono anche il ruolo di strutturatore dell'operazione e di agente per il calcolo. CONFERMA sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nel presente modulo. DICHIARA di aderire all Offerta e PRENDE ATTO che trattasi di: offerta in sede offerta fuori sede offerta mediante tecniche di comunicazione a distanza Qualora si tratti di offerta fuori sede, DICHIARA di essere a conoscenza del fatto che l adesione diverrà ferma e irrevocabile se non revocata per iscritto con lettera inviata all'indirizzo del Collocatore o del relativo promotore finanziario, a cui la stessa è stata presentata, entro 7 (sette) giorni dalla data di adesione. Ai sensi dell articolo 30, comma 6, del TUF, l efficacia dei contratti di collocamento degli strumenti finanziari conclusi fuori sede è infatti sospesa per la durata di 7 (sette) giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione da parte degli investitori; entro detto termine l investitore ha facoltà di comunicare il proprio recesso, senza spese né corrispettivo al promotore finanziario o al Collocatore. Qualora si tratti di offerta mediante tecniche di comunicazione a distanza, DICHIARA di essere a conoscenza del fatto che l adesione diverrà ferma e irrevocabile se non revocata per iscritto con lettera inviata all'indirizzo del Collocatore o del relativo promotore finanziario, a cui la stessa è stata presentata, entro 14 (quattordici) giorni dalla data di adesione. Ai sensi dell articolo 67 duodecies, comma 4, del DLGS 6 settembre 2005 n. 206, l efficacia dei contratti di collocamento degli strumenti finanziari conclusi mediante tecniche di comunicazione a distanza è infatti sospesa per la durata di 14 (quattordici) giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione da parte degli investitori; entro detto termine l investitore ha facoltà di comunicare il proprio recesso, senza spese né corrispettivo al promotore finanziario o al Collocatore. 4

5 RICONOSCE che l Emittente si riserva a) di ritirare l'offerta; b) di chiudere anticipatamente l'offerta (anche prima del raggiungimento dell importo massimo); DICHIARA: di aver pienamente compreso che i Certificati rientrano nella categoria degli strumenti finanziari derivati ai sensi e per gli effetti dell art. 1, comma 2, del Testo Unico; di aver preso visione e compreso tutti i documenti informativi relativi ai Certificati, messi gratuitamente a disposizione del richiedente, quali, tra l altro, il Base Prospectus (redatto in lingua inglese), i Final Terms (redatti in lingua inglese) e della traduzione in lingua italiana della Summary Note del Prospetto di Base( Nota di Sintesi )e del documento contenente le informazioni chiave (KID) in tempo utile prima della sottoscrizione dei Titoli; di essere in possesso di una specifica competenza in materia di investimenti in strumenti finanziari e comunque in grado di comprendere e valutare i vantaggi ed i rischi associati all investimento in prodotti strutturati quali i Certificati oggetto di sottoscrizione; e (2) di aver richiesto la sottoscrizione dei Certificati esclusivamente per finalità di investimento e non per la successiva rivendita o distribuzione ad altri investitori; DICHIARA di essere stato avvisato circa i Fattori di Rischio relativi all investimento nei Certificati riportati rispettivamente nella Sezione II Risk Factors del Prospetto di Base ed alla sezione D Risk nell Allegato ai Final Terms contenente la Nota di Sintesi relativa alla specifica Emissione e, in particolare, prende atto ed accetta che tali paragrafi contengano al loro interno informazioni relative ai fattori di rischio generali e specifici dell investimento nei Certificati; DICHIARA di avere inoltre letto e preso atto dei paragrafi relativi ai rischi di liquidità, di credito, di mercato e quelli relativi alla disciplina del Bail-In regolamentare descritti nel presente modulo di sottoscrizione; DICHIARA di essere stato avvisato, con specifico riferimento all investimento nei Certificati di cui al presente modulo di adesione, in merito all applicabilità ai Certificati della procedura di cosiddetto bail-in e delle altre misure di risoluzione previste dalla Direttiva 2014/59/UE (Banking Resolution and Recovery Directive o BRRD ). Nello specifico DICHIARA DI AVER PRESO VISIONE delle sezioni relativa al Bail in contenuta nel Prospetto di Base e nelle Final Terms. PRENDE ATTO che l'emittente non ha espresso alcun giudizio o valutazione sul merito e/o opportunità di un investimento nei Certificati e che quindi lo stesso non assume, né esplicitamente né implicitamente, alcuna responsabilità in merito alla presente Offerta, né alcuna responsabilità potrà mai essergli ascritta dagli aderenti all'offerta o da qualsivoglia altro soggetto. PRENDE ATTO del fatto che i Certificati sono offerte esclusivamente al pubblico in Italia. I Certificati non sono offerte negli Stati Uniti, in Canada, Australia,Giappone e Regno Unito o in qualsiasi altro paese in cui l Offerta non sia possibile in assenza di specifiche esenzione ovvero di autorizzazioni da parte delle competenti autorità. In particolare, PRENDE ATTO del fatto che i Certificati non sono state e non saranno registrate ai sensi dello United States Securities Act del 1933, così come modificato, vigente negli Stati Uniti d America, né ai sensi delle corrispondenti normative in vigore in Canada, Giappone, Australia o ai sensi di alcuna regolamentazione finanziaria in ciascuno degli stati degli Stati Uniti d America e non possono essere offerti o venduti negli Stati Uniti d America o a, o per conto o a beneficio di, una U.S. Person (il cui significato è quello attribuito nel Regulation S del Securities Act). A tal fine si impegna a non offrire, vendere o consegnare tali Certificati negli Stati Uniti d America o a, o per conto o a beneficio di, una U.S. Person; DICHIARA di: - di non essere un Investitore Qualificato ( Qualified Investor ), così come definito nei Final Terms; - di non essere residente in qualunque altro paese nel quale l Offerta non sia consentita in assenza di specifica esenzione di autorizzazione da parte delle autorità competenti; - di trovarsi fuori dagli Stati Uniti e di partecipare all' Offerta al di fuori degli Stati Uniti e di non essere "U.S. person" o "United States person", come definite rispettivamente ai sensi della Regulation S dello United States Securities Act del 1933 e del United States Internal Revenue Code e di non agire per conto o a beneficio di tali soggetti e comunque di non essere un soggetto che non possa rendersi sottoscrittore dei Certificati od un soggetto a cui i Certificati non possano essere offerte vendute o consegnati dal Collocatore ai sensi del Base Prospectus e dei Final Terms. di aver ricevuto dal Collocatore Crédit Agricole FriulAdria S.p.A. tutte le informazioni previste dalla normativa applicabile, incluse ad esempio quelle relative al Collocatore ed ai suoi servizi, agli strumenti finanziari, ai costi ed agli oneri. DICHIARA, con riferimento al diritto di ottenere informazioni dettagliate tali da consentire decisioni di investimento informate, che gli è stata consegnata la seguente informativa pre-contrattuale: Scheda prodotto KID ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei propri dati personali da parte del Collocatore, e prende atto che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini dell'offerta all Emittente, o a qualsiasi società, incaricata dai predetti soggetti, e comunque nell'ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all'esecuzione dell'offerta e per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali ali Certificati se indicate. 5

6 DICHIARA di essere a conoscenza del fatto che, ai sensi dell'art. 95-bis del Testo Unico, avrà facoltà di revocare l'accettazione dell'acquisto o della sottoscrizione, ove ne ricorrano le condizioni ivi previste. DICHIARA di essere a conoscenza che l irregolarità dell adesione potrebbe comportare l annullamento della stessa. L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente. Titolare e responsabile del trattamento è il Collocatore, cui è stata consegnata la presente, e per l'esercizio dei diritti di cui all'articolo 7, del D. lgs. 196 del 30 giugno 2003, l'interessato dovrà rivolgersi esclusivamente a tale Collocatore al seguente indirizzo: Ufficio Reclami, via Mazzini Galleria Bassa dei Magnani Parma (PR). *Le dichiarazioni rese costituiscono autocertificazione ai sensi del D.p.R. n. 445 del 28 dicembre Le dichiarazioni mendaci sono sanzionabili penalmente. (luogo) ( data e ora) (firma del richiedente) (timbro e firma del Collocatore) CERTIFICATI ASSEGNATI da compilare se del caso a cura del Collocatore I Certificati assegnate ammontano a n per un Controvalore di EUR GDPR - Regolamento generale sulla protezione dei dati (UE/2016/679) Articolo 13 - Informazioni da fornire qualora i dati personali siano raccolti presso l'interessato 1. In caso di raccolta presso l'interessato di dati che lo riguardano, il titolare del trattamento fornisce all'interessato, nel momento in cui i dati personali sono ottenuti, le seguenti informazioni: a) l'identità e i dati di contatto del titolare del trattamento e, ove applicabile, del suo rappresentante; b) i dati di contatto del responsabile della protezione dei dati, ove applicabile; c) le finalità del trattamento cui sono destinati i dati personali nonché la base giuridica del trattamento; d) qualora il trattamento si basi sull'articolo 6, paragrafo 1, lettera f), i legittimi interessi perseguiti dal titolare del trattamento o da terzi; e) gli eventuali destinatari o le eventuali categorie di destinatari dei dati personali; f) ove applicabile, l'intenzione del titolare del trattamento di trasferire dati personali a un paese terzo o a un'organizzazione internazionale e l'esistenza o l'assenza di una decisione di adeguatezza della Commissione o, nel caso dei trasferimenti di cui all'articolo 46 o 47, o all'articolo 49, paragrafo 1, secondo comma, il riferimento alle garanzie appropriate o opportune e i mezzi per ottenere una copia di tali garanzie o il luogo dove sono state rese disponibili. 2. In aggiunta alle informazioni di cui al paragrafo 1, nel momento in cui i dati personali sono ottenuti, il titolare del trattamento fornisce all'interessato le seguenti ulteriori informazioni necessarie per garantire un trattamento corretto e trasparente: a) il periodo di conservazione dei dati personali oppure, se non è possibile, i criteri utilizzati per determinare tale periodo; b) l'esistenza del diritto dell'interessato di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento dei dati personali che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati; c) qualora il trattamento sia basato sull'articolo 6, paragrafo 1, lettera a), oppure sull'articolo 9, paragrafo 2, lettera a), l'esistenza del diritto di revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca; d) il diritto di proporre reclamo a un'autorità di controllo; e) se la comunicazione di dati personali è un obbligo legale o contrattuale oppure un requisito necessario per la conclusione di un contratto, e se l'interessato ha l'obbligo di fornire i dati personali nonché le possibili conseguenze della mancata comunicazione di tali dati; f) l'esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione di cui all'articolo 22, paragrafi 1 e 4, e, almeno in tali casi, informazioni significative sulla logica utilizzata, nonché l'importanza e le conseguenze previste di tale trattamento per l'interessato. 3. Qualora il titolare del trattamento intenda trattare ulteriormente i dati personali per una finalità diversa da quella per cui essi sono stati raccolti, prima di tale ulteriore trattamento fornisce all'interessato informazioni in merito a tale diversa finalità e ogni ulteriore informazione pertinente di cui al paragrafo I paragrafi 1, 2 e 3 non si applicano se e nella misura in cui l'interessato dispone già delle informazioni. Foglio n. 2 - COPIA PER IL COLLOCATORE 6