Informazioni Personali e Sanitarie

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Giovanni Carlucci
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Informazioni Personali e Sanitarie cognome e nome del partecipante (da compilarsi a cura del genitore) Centri di Vacanza ARCA A Dati relativi al Bambino Anno.

1 Informazioni Personali e Sanitarie cognome e nome del partecipante (da compilarsi a cura del genitore) Centri di Vacanza ARCA A Dati relativi al Bambino Anno.. (da compilarsi a cura del genitore) Tessera Sanitaria ASL n Gruppo sanguigno. nato a prov.di il paternità maternità domiciliato a prov.di CAP via/corso/piazza n telefono Dipendente che ha presentato la domanda - Sig. grado di parentela Società e Sede di appartenenza indirizzo e n telefonico della sede di lavoro > E' allergico a: - cibo/bevande - medicinali - altro > Utilizza (barrare la casella che interessa) > Soffre di (barrare la casella che interessa) - protesi odontoiatriche - insonnia - scarpe ortopediche - sonnambulismo - occhiali - enuresi notturna (bagna il letto) - lenti a contatto - enuresi diurna - apparecchi acustici - altro. - altro. > Desidero che mio figlio telefoni a casa: SI NO il mio recapito telefonico è il seguente: > Desidero che mio figlio partecipi al culto festivo SI NO > Altre comunicazioni: data firma del genitore.

2 B Malattie Pregresse Da compilarsi a cura del Medico curante o da autocertificare c/o Medico ASL - Morbillo - Tonsilliti Altre - Varicella - Asma bronchiale - Rosolia - Nefrite - Scarlattina - Malattia reumatica - Pertosse - Convulsioni febbrili - Parotite - Epilessia Interventi chirurgici E' affetto da (specificare eventuale patologia in atto): Se pratica terapie che intende proseguire in soggiorno specificarne tipo e posologia: Allergie e farmaci: Allergie - documentate - ad alimenti: Altre allergie: Particolari prescrizioni dietetiche: Soffre di enuresi si no ESAME OBIETTIVO Altre informazioni cliniche utili al miglior inserimento in comunità Eventuali controindicazioni ad attività sportive Data. Timbro e firma del Medico curante o del Medico ASL I dati riportati verrano visionati solo dal Medico presente nella struttura di Vacanza Le informazioni contenute nella presente scheda saranno trattate in conformità a quanto riportato dalle leggi 675/96 e 196/2003 sulla tutela della privacy

3 C CERTIFICATI ALLEGARE FOTOCOPIA CERTIFICATO VACCINAZIONI AGGIORNATO E FOTOCOPIA DELLA TESSERA SANITARIA D AVVERTENZA PER I GENITORI Per i minori che partecipano alle Vacanze Verdi ed alle Vacanze Gialle in Italia: entro le 72 ore (3 giorni) che precedono la partenza è necessario farsi rilasciare dal medico curante o dalla ASL di appartenenza, un CERTIFICATO che attesti che il minore: - non presenta sintomi o segni riferibili a malattie infettive e/o trasmissibili in atto; - non convive e non ha avuto contatti con persone affette da malattie trasmissibili in fase di contagiosità; - è immune da parassiti del cuoio capelluto e del corpo. Chi opta per la dichiarazione redatta dall'asl, dovrà presentarsi all'appuntamento presso la struttura sanitaria con il certificato di vaccinazioni e la scheda sanitaria che il genitore sottoscriverà per autocertificazione. Il bambino dovrà essere accompagnato da un genitore o da altro parente munito di delega del genitore. E Da compilarsi a cura del Coordinamento Sanitario del fornitore del programma psico-pedagogico Tenuto conto degli esiti della visita medica il bambino può essere ammesso al Centro di Vacanza: data Timbro e firma del Medico...

4 F Da compilarsi a cura del medico del Centro di Vacanza Centro di Vacanza di Data di arrivo del bambino Eventuali controlli sanitari Eventuali ricoveri presso l'infermeria del Centro: Eventuali ricoveri presso l'ospedale di.... Terapia praticata Osservazioni: Data di partenza del bambino Timbro e firma del Medico del Centro...

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