Marca da bollo 16,00 AL COMUNE DI SESTO FIORENTINO Settore Sviluppo del Territorio Attività Produttive e SUAP

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1 Marca da bollo 16,00 AL COMUNE DI SESTO FIORENTINO Settore Sviluppo del Territorio Attività Produttive e SUAP ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE E/O MODIFICA DI MEZZI PUBBLICITARI PERMANENTI (INSEGNE DI ESERCIZIO) AI SENSI DELL ART. 4 DEL REGOLAMENTO PER L INSTALLAZIONE DEI MEZZI PUBBLICITARI Approvato con Deliberazione del Consiglio Comunale n. 14 del 26/03/2007 Il/la sottoscritto/a in qualità di: (barrare la casella che interessa) legale rappresentante; titolare dell impresa: I cui dati personali sono dettagliati nell Allegato A Denominazione forma giuridica I cui dati sono dettagliati nell Allegato A In caso di più soggetti interessati, allegare ulteriore modulo A sottoscritto dagli stessi. CHIEDE L AUTORIZZAZIONE: (barrare la casella che interessa) per l installazione dei mezzi pubblicitari sotto descritti per la modifica dei seguenti mezzi autorizzati (Aut. N. del ) per la modifica dei seguenti mezzi autorizzati (Aut. N. del ) intestata a Denominazione forma giuridica I cui dati sono dettagliati nell Allegato B con COMUNICAZIONE del sub ingresso per effetto di : (barrare la casella che interessa) compravendita affitto decesso intestatario fusione comodato conferimento d azienda scissione altro scioglimento della società con conferimento DEI SEGUENTI IMPIANTI PUBBLICTARI: [ ] INSEGNE D'ESERCIZIO n. [ ] TARGHE PROFESSIONALI n. [ ] SCRITTE PUBBLICITARIE SU TENDE DA SOLE (*) n. [ ] VETROFANIE n. [ ] BACHECHE n. [ ] TOTEM n. [ ] TROMPE L OEIL n. [ ] n. [ ] ILLUMINATO [ ] NON ILLUMINATO DEL TIPO: Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Febbraio 2019 Pagina 1 di 9

2 la DESCRIZIONE SINTETICA DEGLI IMPIANTI RICHIESTI è riportata nelle schede e negli elaborati tecnico/grafici allegati alla presente istanza consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di dichiarazioni mendaci o false, punite ai sensi dell art. 76 D.P.R. 445/2000, e delle conseguenze in termini di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, DICHIARA insieme agli altri soggetti interessati che 1. L immobile dove viene svolta l attività ed installato l impianto pubblicitario è: (dati obbligatori) Proprietà di: I cui dati sono dettagliati nell Allegato A Società I cui dati sono dettagliati nell Allegato A Ubicato in : via/piazza n.c. Individuato al N.C.E.U. / N.C.T (riportare i dati catastali) Foglio n. Particella/e n. sub. Ricadente, secondo il R.U. vigente, in Zona omogenea: In merito ai Vincoli ricadenti nella zona: (barrare la casella che interessa) Non vi sono Vincoli presenti L immobile ricade nei seguenti Vincoli: (barrare la casella che interessa) Vincolo Paesaggistico Vincolo Idrogeologico Per il quale: (barrare la casella che interessa) È già stata ottenuta l Autorizzazione n. del L istanza di autorizzazione viene presentata contestualmente alla presente istanza, che non potrà essere definita se non dopo l ottenimento dell atto presupposto In merito alle Fasce di rispetto/proprietà strade/visibilità da altre strade: (barrare la casella che interessa) Non vi sono Fasce di rispetto, la strada è di proprietà del Comune di Sesto Fiorentino, l impianto pubblicitario non è visibile da strade di proprietà di altri Enti L impianto ricade nella seguente situazione: (barrare la casella che interessa) Fascia di Rispetto stradale Strada di proprietà di altro Ente, ma all interno del centro abitato Visibile da strade di proprietà dei seguenti enti: o Città metropolitana di Firenze: SP/SR n. KM o Comune di Calenzano o Comune di Campi Bisenzio o Comune di Fiesole o Comune di Firenze Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Febbraio 2019 Pagina 2 di 9

3 o Comune di Vaglia o Autostrade per l Italia SPA Per il quale: (barrare la casella che interessa) È già stata ottenuta l Autorizzazione / parere n. del L istanza di autorizzazione / parere viene presentata contestualmente alla presente istanza, che non potrà essere definita se non dopo l ottenimento dell atto presupposto (non per Autostrade) L interessato provvederà autonomamente alla richiesta di nulla osta (Per Autostrade) 2. L installazione e/o modifica del mezzo pubblicitario: (barrare la casella che interessa) Non comporta l attivazione di una procedura edilizia ai sensi dell art. 137 c. 1 lett. d) della L.R. n. 65/2014 Comporta l attivazione di una procedura edilizia ai sensi della L.R. n. 65/2014 Per la quale: (barrare la casella che interessa) È già stato ottenuto il Permesso di Costruire n. del E già stata depositata la SCIA edilizia prot. n. del L istanza di permesso e/o il deposito della SCIA vengono presentati contestualmente alla presente istanza, che non potrà pertanto essere definita se non dopo l ottenimento dell atto presupposto 3. L installazione e/o modifica del mezzo pubblicitario realizzata da: (barrare la casella che interessa) Ditta installatrice, abilitata a rilasciare attestazione di conformità dell'impianto alla normativa vigente è la seguente: I cui dati sono dettagliati nell Allegato B Società I cui dati sono dettagliati nell Allegato B Ditta installatrice sarà individuata successivamente e comunicata prima dell effettiva installazione Il mezzo verrà installato in (solo per vetrofanie o impianti semplici non illuminati) 4. di essere a conoscenza delle norme che disciplinano l installazione di mezzi pubblicitari, ivi comprese le disposizioni contenute nel Regolamento Comunale in materia; 5. di sollevare il Comune da responsabilità nei confronti dei terzi; 6. sui manufatti verrà effettuata una manutenzione periodica; 7. lo stato dei luoghi corrisponde a quanto legittimamente autorizzato; ALLEGA alla presente istanza la documentazione sotto elencata (tutta la documentazione è obbligatoria) - PLANIMETRIA in scala 1:2000 con indicata l'esatta ubicazione dell'immobile oggetto dell'intervento - DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA estesa all intera facciata dell'immobile interessata dalla installazione del mezzo pubblicitario e/o della tenda da sole - BOZZETTO completo di RELAZIONE TECNICA indicante dimensioni, forma, colori, materiali e diciture del mezzo pubblicitario e/o della tenda da sole - PROSPETTO E SEZIONE QUOTATE in scala 1:20 o 1:50 estesi alla porzione di fabbricato interessato dall'installazione del mezzo pubblicitario e/o della tenda da sole - Dichiarazione di conformità alle norme vigenti della ditta installatrice e/o del tecnico incaricato; - Schede degli impianti previsti Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Febbraio 2019 Pagina 3 di 9

4 - (*) in caso di scritte pubblicitarie su tende da sole Modulo per COMUNICAZIONE INSTALLAZIONE TENDE DA SOLE - ALLEGATO D PER GLI IMPIANTI LUMINOSI O ILLUMINATI: DICHIARAZIONE di conformità (Allegato C) DICHIARAZIONE della ditta costruttrice dell impianto o del tecnico abilitato concernente la realizzazione dell impianto; DICHIARAZIONE della ditta costruttrice dell impianto o del tecnico abilitato concernente la relativa abilitazione; Altro ALLEGA INOLTRE la seguente documentazione obbligatoria: - Attestazione del versamento dei diritti SUAP da pagare secondo le istruzioni reperibili nelle pagine SUAP sul sito del comune, - Fotocopia dei documenti di identità dei sottoscrittori (non richiesto per chi firma digitalmente) La presente istanza viene presentata tramite il portale SUAP e tutta la documentazione viene firmata digitalmente in formato p7m SOLLEVA il Comune di Sesto Fiorentino da ogni responsabilità nei confronti dei terzi. Data, Firma del richiedente (da apporre nel caso in cui il richiedente non sottoscriva digitalmente) Informativa ai sensi dell'art. 12 e ss Regolamento UE 679/2016 I dati personali raccolti nel presente modulo sono trattati in modo lecito, corretto e trasparente per finalità istituzionali e/o per obblighi di legge e/o precontrattuali o contrattuali. Il trattamento degli stessi avviene ad opera di soggetti impegnati alla riservatezza, con logiche correlate alle finalità e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la protezione dei dati. Per ogni maggiore informazione circa il trattamento dei dati personali e l'esercizio dei diritti di cui agli art. 15 e ss Reg. UE 679/2016, l'interessato potrà visitare il sito accedendo alla sezione privacy. Il titolare del Trattamento è il Comune di Sesto Fiorentino. Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Febbraio 2019 Pagina 4 di 9

5 SCHEDE DESCRITTIVE DEI MEZZI PUBBLICITARI OGGETTO DELLA PRESENTE ISTANZA (Inserire una scheda per ogni impianto richiesto) MEZZO PUBBLICITARIO N. DIMENSIONI: FORMA: COLORI: MATERIALI: DICITURE: ANNOTAZIONI: Illuminato (indicare con quali modalità) Non illuminato MEZZO PUBBLICITARIO N. DIMENSIONI: FORMA: COLORI: MATERIALI: DICITURE: ANNOTAZIONI: Illuminato (indicare con quali modalità) Non illuminato Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Febbraio 2019 Pagina 5 di 9

6 DATI DEL RICHIEDENTE ALLEGATO A (obbligatorio) contiene i dati personali dei soggetti sotto riportati. nato/a a Provincia il cittadinanza residente a Provincia in via/piazza n. C.A.P. C.F. Telefono Fax Cellulare posta elettronica certificata Ulteriori dati da compilare in caso di cittadini stranieri: Cittadinanza: e: a. permesso di soggiorno n. rilasciato da il con validità fino al rilasciato per i seguenti motivi ; b. carta di soggiorno n. rilasciata da il con validità fino al rilasciata per i seguenti motivi DATI DELL IMPRESA Denominazione forma giuridica C.F./P.IVA Sede: Comune di CAP (Prov. ) Indirizzo n. Tel. Fax Cell. Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. posta elettronica certificata DATI DEL PROPRIETARIO DELL IMMOBILE: Persona fisica : nato/a a Provincia il C.F. Persona giuridica: Denominazione forma giuridica C.F./P.IVA Con sede Comune di CAP (Prov. ) Indirizzo n. Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Febbraio 2019 Pagina 6 di 9

7 DATI DELL IMPRESA INSTALLATRICE ALLEGATO B contiene i dati personali dei soggetti sotto riportati Denominazione forma giuridica C.F./P.IVA Sede: Comune di CAP (Prov. ) Indirizzo n. Tel. Fax Cell. Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. [ ] posta elettronica certificata DATI DEL SOGGETTO INCARICATO DELLA REDAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE TECNICO-GRAFICA nato/a a Provincia il cittadinanza C.F./P.IVA iscritto all Albo/Collegio di della Provincia di con il n. e studio a in via/piazza n. Telefono Fax Cellulare posta elettronica certificata DATI DEL TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE DI CUI SI CHIEDE LA MODIFICA TITOLARE DELL IMPRESA Denominazione forma giuridica Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Febbraio 2019 Pagina 7 di 9

8 ALLEGATO C Da compilare in caso di installazione di impianti luminosi o illuminati DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ (a firma dell installatore) Il sottoscritto in qualità di: titolare dell impresa individuale legale rappresentante denominazione sociale con sede in p.iva : DICHIARA che - gli impianti luminosi saranno installati a norma del DECRETO 22 gennaio 2008, n. 37 ed altra normativa vigente in materia di inquinamento luminoso - la luminosità dell impianto non supera i limiti previsti all art. 5 punto 8 del Piano degli Impianti (art. 5 punto 8 La pubblicità luminosa posta fuori dei centri abitati non può essere realizzata con luce intermittente né con intensità luminosa superiore a 150 candele per metro quadro e comunque non deve provocare abbagliamento. Entro i centri abitati l intensità luminosa non deve superare 250 candele per metro quadro e comunque non deve provocare abbagliamento. Nella pubblicità luminosa installata fuori dei centri abitati, entro ml. 15,00 dalla carreggiata stradale, è vietato l uso del colore rosso o verde ad una distanza dagli impianti semaforici inferiore a ml. 300,00. La croce rossa luminosa è consentita esclusivamente per indicare posti di pronto soccorso, quella verde per indicare le farmacie. ); Data, Firma dell installatore (da apporre nel caso in cui il dichiarante non sottoscriva digitalmente) Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Febbraio 2019 Pagina 8 di 9

9 Allegato D AUTODICHIARAZIONE DI CUI ALL ART 53 DEL REGOLAMENTO DI ESECUZIONE DEL CODICE DELLA STRADA D.P.R. 495/92 Il sottoscritto nato a il I cui dati sono dettagliati nell Allegato A in qualità di della cod. fisc. P.IVA telefono numero iscr. CCIAA DICHIARA di provvedere in proprio all installazione dei mezzi pubblicitari oggetto della presente istanza che l installazione dei mezzi pubblicitari oggetto della presente istanza sarà realizzata da nome I cui dati sono dettagliati nell allegato B Società I cui dati sono dettagliati nell allegato B Il/I soggetto/i suddetti attesta/no che i manufatti di cui alla presente richiesta di installazione dei mezzi pubblicitari sono stati calcolati, realizzati e saranno posti in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne la stabilità e la conformità a quanto previsto dallo stesso D.P.R. 495/92. Il/i sottoscritto/i si assume/assumono in proprio o per conto della/e ditta/e suddetta/e ogni conseguente responsabilità per eventuali danni a cose o persone. Luogo e Data, (Firma autografa da apporre nel caso in cui il dichiarante non sottoscriva digitalmente) Il richiedente L installatore Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Febbraio 2019 Pagina 9 di 9