COMUNE DI POZZUOLO MARTESANA via Martiri della Liberazione n Provincia di Milano tel fax

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1 tel fax Area Urbanistica ed Edilizia Privata Spazio riservato all Ufficio Tecnico N. Progr. Spazio riservato al Protocollo (da consegnare entro e non oltre le ore del 22/04/2011) Pos. Grad. Al Comune di Pozzuolo Martesana Ufficio Urbanistica Ed. Privata Via Martiri della Liberazione, Pozzuolo Martesana DOMANDA PER LA FORMAZIONE DI GRADUATORIA PER L ACQUISTO DI ALLOGGI DI EDILIZIA A PREZZO CONVENZIONATO IN VIA BUONARROTI TRECELLA DATI ANAGRAFICI Il/la sottoscritt. Cognome e Nome nato/a a... il. C.F... residente in....., via/p.zza/località n.... prov.... c.a.p..., tel fax Visto il bando approvato dalla Giunta Comunale il 22/12/2010, con delibera n. 170, per la formazione di graduatoria per l'acquisto, in piena proprietà, di alloggi a prezzo convenzionato), da realizzare in via Buonarroti - località Trecella CHIEDE di essere ammesso alla graduatoria per l acquisto di un alloggio a prezzo convenzionato oggetto del Bando di cui sopra.

2 Pagina 2 di 5 Bando edilizia convenzionata CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI AMMINISTRATIVE (art. 75) E PENALI (art. 76) disciplinate dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci, ed in tal senso ammonito, ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso D.P.R. 445/2000 A. CITTADINANZA DICHIARA di avere la cittadinanza italiana; di essere cittadino/a di uno Stato che appartiene all Unione Europea (indicare quale ) e di essere in regola con le disposizioni previste dalla legislazione vigente in tema di immigrazione ed accoglienza; di essere cittadino/a di uno Stato estero non appartenente all Unione Europea (indicare quale ) e di essere titolare di carta di soggiorno o permesso di soggiorno in corso di validità ed avere regolare attività di lavoro subordinato o autonomo, di essere in regola con le disposizioni previste dalla legislazione vigente in tema di immigrazione ed accoglienza; B. RESIDENZA O EQUIPARAZIONE Residente a Pozzuolo Martesana da almeno 2 anni RESIDENTI Residenza a Pozzuolo Martesana in epoche diverse anche non continuative per un periodo non inferiore a 10 anni EQUIPARATI AI RESIDENTI Avere attività lavorativa subordinata o autonoma nel Comune di Pozzuolo Martesana da almeno 2 anni EQUIPARATI AI RESIDENTI Dal ad oggi(*) Dal Al Dal Al Dal ad oggi(*) Informazioni relative all attività svolta (sede, azienda/società ):... (*) il requisito deve essere posseduto alla data di presentazione dalla presente domanda. C. REDDITO (*) Indicatore ISEE Inferiore a ,00 Attestazione ISEE del singolo. (*) a seguito di delibera di Giunta Comunale n. 16 del 17/02/201 sarà possibile allegare l attestazione ISEE di prestazione, attestazione nella quale il nucleo familiare di riferimento è relativo ai soli richiedenti la partecipazione al bando, ove per richiedenti si intendono coloro che hanno l obbligo di trasferimento della residenza, ai sensi dell art. 3 del bando stesso

3 Pagina 3 di 5 Bando edilizia convenzionata D. NUCLEO FAMILIARE Cognome e Nome 1) Relazione di parentela (specificare anche se legalmente separato) Data di nascita Codice fiscale 2) 3) 4) 5) 6) E. ULTERIORI ELEMENTI CHE DANNO DIRITTO A UNA MAGGIORAZIONE DEL PUNTEGGIO. Di essere disabile o invalido maggiori al 66% Di essere sottoposto a sfratto esecutivo Di essere legalmente separato con figli a carico Di avere a carico: persona con età > di 65 anni persona disabile o con invalidità maggiore al 66% INOLTRE DICHIARA F. di non aver ottenuto l assegnazione in proprietà, o in patto di futura vendita, di altro alloggio costruito a totale carico, o con il concorso, o il contributo, o con il finanziamento agevolato, in qualunque forma concessi, dallo Stato o da altro Ente pubblico; G. di non aver riportato procedimenti penali nell ultimo quinquennio e/o carichi pendenti per reati contro la P.A. o che comportano la perdita della capacità a contrattare con la P.A. H. di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di, ovvero indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime: ;

4 Pagina 4 di 5 Bando edilizia convenzionata I. di essere a conoscenza della condizione, del Bando approvato con delibera di G.C. n. 170 del 22/12/2010, relativamente all obbligo di trasferimento della residenza anagrafica nel Comune di Pozzuolo Martesana, nonché presso l alloggio in questione, entro 18 mesi dalla sottoscrizione del contratto di compravendita dell alloggio a pena di nullità; J. di aver preso visione del Bando, approvato con deliberazione di G.C. N. 170 del 22/12/2010 compresi tutti i suoi allegati e di accettare integralmente ed incondizionatamente tutte le condizioni dello stesso, inerenti la formazione della graduatoria per l acquisto di alloggi di edilizia a prezzo convenzionato in via Buonarroti Trecella, compresi gli obblighi di cui all art. 7 del Bando di cui sopra; K. di acconsentire al trattamento dei dati personali ex art. 13 D. Lgs. N. 196/2003 L. di essere consapevole che potranno essere effettuati eventuali controlli, anche relativi agli aspetti patrimoniali, così come indicato all art. 9 del Bando approvato e che i dati raccolti saranno utilizzati al solo fine di formare la graduatoria valevole per l assegnazione degli alloggi e per le finalità di legge; M. di accettare che l intestazione dell alloggio sarà a nome del richiedente, anche unitamente ad un altro soggetto; N. di esprimere la seguente preferenza per la tipologia di alloggio: consapevole che il progetto potrà subire variazioni; O. di esprimere la seguente preferenza per la tipologia di box, consapevole che la stessa ha valore puramente indicativo e d indagine e che il progetto potrà subire successive variazioni: box singolo nessun box box doppio P. di essere consapevole che l indicazione della preferenza rispetto alla tipologia di alloggio non dà diritto automaticamente all assegnazione dello stesso, in quanto l assegnazione dell unità immobiliare è condizionata dalla posizione in graduatoria; DICHIARA INOLTRE ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, di essere a conoscenza delle seguenti avvertenze: - non saranno prese in considerazione ai fini della graduatoria, le domande incomplete o le domande che perverranno dopo il termine previsto dal bando; - ai solo soggetti risultanti assegnatari degli alloggi, saranno richiesti i documenti comprovanti la situazione denunciata sulla domanda. Tali documenti dovranno essere presentati entro 15 giorni dalla notifica della richiesta, pena l esclusione e la decadenza a tutti gli effetti della domanda; - la falsità delle dichiarazioni e documentazioni presentate comporteranno l automatica esclusione dalla graduatoria e potrà essere perseguita ai sensi del Codice Penale;

5 Pagina 5 di 5 Bando edilizia convenzionata - Ai sensi del D.P.R. 445/2000, il Comune procederà ad idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sottoscritte dal richiedente; - per tutto quanto non indicato nella presente domanda vale quanto normato dal Bando approvato con deliberazione di G.C. N. 170 del 22/12/2010; Il/La richiedente. Documenti da allegare al presente modulo: 1. copia documento di identità in corso di validità oppure copia della carta di soggiorno o permesso di soggiorno 2. attestazione ISEE; 3. altro (specificare)... Riferimenti dell Operatore: Immobilare La Ripresa Srl Geom. Tresoldi Fabrizio via Facheris n Inzago (Mi) Tel. 02/