MODULO DI ISTANZA DI MEDIAZIONE

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1 MODULO DI ISTANZA DI MEDIAZIONE 1a. ISTANTE PERSONA FISICA IO SOTTOSCRITTO (indicare i dati dell'istante ed allegare un documento di identità ) Luogo e data di nascita Codice fiscale 1b. ISTANTE PERSONA GIURIDICA IO SOTTOSCRITTO (indicare i dati del rappresentante della persona giuridica ed allegare un documento di identità ) Luogo e data di nascita Codice fiscale IN RAPPRESENTANZA DI (indicare i dati della persona giuridica ed allegare visura camerale) Ragione sociale Codice fiscale/p. IVA

2 ASSISTITO DA (indicare i dati dell'eventuale assistente dell'istante) Qualifica CON ALTRI ISTANTI DI CUI ALL'ALLEGATO A (compilare solo in presenza di altri istanti) CHIEDO ALL'ORGANISMO DOMUSNOVA SRL DI AVVIARE UN PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE INVITANDO A PARTECIPARE (indicare i dati dell'invitato): 2. INVITATOPERSONA FISICA ALTRO Luogo e data di nascita Codice fiscale Ragione sociale Codice fiscale/p. IVA CON ALTRI INVITATI DI CUI ALL'ALLEGATO B (compilare solo in presenza di altri invitati)

3 3. DATI RELATIVI ALLA MEDIAZIONE PRECISO CHE A. LA QUESTIONE RIGUARDA LA SEGUENTE MATERIA (mettere una croce a fianco della materia oggetto della mediazione e descriverla se è Altro): Condominio Diritti reali Divisione Successioni ereditarie Patti di famiglia Locazione Comodato Affitto di aziende Contratti assicurativi Contratti bancari e finanziari Risarcimento del danno derivante da responsabilità medica e sanitaria Risarcimento del danno derivante da diffamazione con il mezzo della stampa o altro mezzo di pubblicità Altro B. LE MIE RAGIONI SONO LE SEGUENTI (descrivere brevemente i fatti: se lo spazio non è sufficiente allegare un foglio aggiuntivo ed altri eventuali documenti): C. IL VALORE DELLA QUESTIONE E' IL SEGUENTE (mettere una croce a fianco del valore dell'oggetto della mediazione): da 0 a euro da a euro da a euro da a euro da a euro da a euro da a euro da a euro da a euro Oltre euro Valore indeterminato o indeterminabile fino a euro Valore indeterminato o indeterminabile oltre euro D. IL LUOGO DOVE SVOLGERE LA MEDIAZIONE E' IL SEGUENTE (indicare il luogo del procedimento che deve corrispondere a quella della sede del Tribunale competente):

4 4. RICHIESTE FACOLTATIVE CHIEDO DI NON PARTECIPARE PERSONALMENTE ALL'INCONTRO E POTER DI DELEGARE IN MIA SOSTITUZIONE UN RAPPRESENTANTE DI MIA FIDUCIA (motivare con foglio separato le ragioni della richiesta ed allegare delega/procura e documento di identità del rappresentante) CHIEDO DI POTER ESSERE ACCOMPAGNATO ALL'INCONTRO, OLTRE CHE DALL'ASSISTENTE INDICATO PRECEDENTEMENTE, ANCHE DA UN'ALTRA PERSONA (motivare con foglio separato le ragioni della richiesta, indicare le generalità dell'ulteriore accompagnatore ed allegare un suo documento di identità) CHIEDO DI POTER PARTECIPARE ALL'INCONTRO ATTRAVERSO COLLEGAMENTO SKYPE (indicare nello spazio sottostante l'indirizzo Skype a cui il mediatore potrà collegarsi) 5. VERSAMENTO SPESE DI AVVIO IO SOTTOSCRITTO DICHIARO INFINE DI AVER PROVVEDUTO AL VERSAMENTO DI 48,80 euro (IVA inclusa) (per procedimenti di valore fino a euro) 97,60 euro (IVA inclusa) (per procedimenti di valore superiore a euro) per le spese di avvio del procedimento mediante bonifico a DOMUSNOVA Srl presso Intesa Sanpaolo IBAN: IT60 E effettuato il con la causale Procedimento di mediazione (indicare cognome e nome dell istante e dell invitato) E DI ALLEGARNE COPIA ALLA PRESENTE ISTANZA Luogo e data Firma dell istante....

5 Allegato A Altri istanti PERSONA FISICA ALTRO Indicare i dati dell'altro istante (producendo altre copie del presente allegato in caso di ulteriori istanti), allegare un documento di identità ed eventuale visura camerale e sottoscrivere Luogo e data di nascita Codice fiscale Ragione sociale Codice fiscale/p. IVA ASSISTITO DA (indicare i dati dell'eventuale assistente dell'alltro istante) Qualifica Luogo e data Firma dell istante....

6 Allegato B Altri invitati PERSONA FISICA ALTRO Indicare i dati dell'altro invitato (producendo altre copie del presente allegato in caso di ulteriori invitati) Luogo e data di nascita Codice fiscale Ragione sociale Codice fiscale/p. IVA

7 RIEPILOGO DELLA DOCUMENTAZIONE INVIATA UNITAMENTE ALL ISTANZA Copia documento d identità dell istante persona fisica o del rappresentante della persona giuridica (Sempre obbligatorio) Copia del bonifico (in caso di pagamento tramite bonifico) o ricevuta (in caso di pagamento tramite assegno o contanti) attestante il versamento delle spese di avvio del procedimento (Sempre obbligatorio) Copia della visura della Società (Obbligatorio solo in caso in cui l istante sia una persona giuridica) Copia del provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione (Obbligatorio solo in caso di mediazioni obbligatorie per ordine del giudice) Copia del contratto che contiene la clausola conciliativa (Obbligatorio solo in caso di mediazioni obbligatorie per clausole contrattuali) Mandato a conciliare, procura o delega (Obbligatorio solo nel caso in cui l istante non presenzi personalmente al procedimento) Documentazione riguardante la mediazione: specificare quali documenti sono stati allegati all istanza (Eventuale): Luogo e data Firma dell istante..

8 Informativa ex art. 13, D. Lgs. n. 196/2003 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 La informiamo che il trattamento dei dati riguardanti la Sua persona avviene nell ambito delle gestione della procedura di mediazione per le seguenti finalità: - esecuzione di obblighi derivanti da un contratto ( adesione al regolamento di procedura di DOMUSNOVA Srl ) del quale Lei è parte o per adempiere, prima dell esecuzione del contratto, a Sue specifiche richieste; - adempimento di obblighi di legge, regolamento, normativa comunitaria quali, ad esempio, D.Lgs. n. 28/2010; D.M. n. 180/2010 e D.M. 145/2011; D.Lgs. 231/2007 e s.m.; - gestione delle procedure di mediazione; - eventuale gestione del contenzioso (inadempimenti contrattuali, diffide, transazioni, recupero crediti, arbitrati, controversie giudiziarie). Il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti cartacei, informatici, telematici ( e p.e.c.) ed altri sistemi di telecomunicazione (es. sms) in modo da garantirle la sicurezza e la riservatezza dei dati, nonché la piena osservanza del Codice della privacy. La presente informativa è resa per i dati raccolti direttamente presso Lei o presso terzi. Nella seconda ipotesi si può configurare quindi un trattamento di dati c.d. sensibili in quanto idonei a rivelare l adesione a sindacati o organizzazioni a carattere sindacale) che, comunque, avverrà nel rigoroso rispetto dell Autorizzazione generale n. 3. Nel corso dell attività di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali potrebbero poi essere trattati dati giudiziari (comunque nel rispetto dell Autorizzazione al trattamento dei dati a carattere giudiziario correlato all'attività di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali 21/4/11), sensibili (comunque nel rispetto Autorizzazione al trattamento dei dati sensibili nell'attività di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali 21/4/11) e genetici (comunque nel rispetto dell Autorizzazione generale al trattamento dei dati genetici 24/6/11). Per alcuni tipi di dati Il conferimento è obbligatorio in base a legge, regolamento, normativa comunitaria pertanto il suo eventuale rifiuto a rispondere comporterà la nostra impossibilità di adempiere al contratto; per altri dati, invece, il mancato conferimento potrebbe diventare condizionante la possibilità di adempiere efficacemente agli obblighi contrattuali assunti; I dati di cui sopra non saranno oggetto di diffusione, ma potranno essere comunicati per le finalità di cui sopra alle seguenti categorie di soggetti che agiranno in qualità di autonomi titolari: enti pubblici (es. Camere di commercio), organismi giudiziari; banche ed istituti di credito; società di recupero crediti o studi legali. All interno dell Organismo possono venire a conoscenza dei Suoi dati soltanto il mediatore designato ed il personale amministrativo dell Organismo da noi incaricati del loro trattamento nonché strutture che svolgono anche per nostro conto compiti tecnici di supporto (servizi legali, attività di manutenzione e/o riparazione di apparecchiature informatiche) nominate responsabili. A norma dell art. 7 del Codice, oltre alle informazioni riportate in questa informativa, ha diritto: - di avere conferma, in modo intelligibile e gratuito, dell esistenza o meno di Suoi dati presso di noi; - di ottenere aggiornamento, rettifica o integrazione dei dati o loro blocco/cancellazione per violazione di legge o cessata necessità di conservazione; - di opporsi al trattamento per motivi legittimi o al trattamento a fini di invio di materiale pubblicitario, vendita diretta, ricerche di mercato, comunicazioni commerciali. Titolare del trattamento è DOMUSNOVA Srl - Via Mazzini 9, 40033, Casalecchio di Reno (BO)

9 CONSENSO Spettabile DOMUSNOVA Srl corrente in Via Mazzini 9, 40033, Casalecchio di Reno (BO) Io sottoscritta/o, con la presente, ad ogni effetto di legge e di regolamento, ed in particolare ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, dichiaro di aver letto l informativa e di prestare di non prestare il mio libero, consapevole, informato, specifico ed incondizionato consenso al trattamento dei dati sensibili da voi eventualmente trattati. Data, Firma