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5 ISTANZA RICONOSCIMENTO POSIZIONE SOCCIDARIO AI FINI ATTUAZIONE DISPOSIZIONI CIRCOLARE AGEA n 12 dell 11 aprile 2005 QUADRO A DATI IDENTIFICATIVI DEL SOCCIDARIO ISTANTE DICHIARANTE CUAA (CODICE FISCALE) COGNOME O RAGIONE SOCIALE NOME DATA DI NASCITA SESSO COMUNE DI NASCITA M F giorno mese anno QUADRO B DICHIARAZIONE E IMPEGNI IL SOTTOSCRITTO SOCCIDARIO DICHIARA : A) CHE I CAPI RIPORTATI NELLE DOMANDE DI MACELLAZIONE INDICATE NEL PRESENTE QUADRO, PRESENTATE DAL SOCCIDANTE DI SEGUITO SPECIFICATO, SONO STATI DETENUTI DURANTE IL PERIODO DI PERMANENZA OBBLIGATORIO AI FINI DEL RICONOSCIMENTO DEL PREMIO ALLA MACELLAZIONE, PRESSO L'AZIENDA DEL SOTTOSCRITTO MEDESIMO A SEGUITO DI CONTRATTO DI SOCCIDA B) CHE DURANTE IL PERIODO DI PERMANENZA OBBLIGATORIO AI FINI DEL RICONOSCIMENTO DEL PREMIO ALLA MACELLAZIONE, LA PROPRIA AZIENDA ERA INDIVIDUATA DAL CODICE AZIENDALE INDICATO NEL PRESENTE QUADRO C) CHE LE DOMANDE INDICATE NEL PRESENTE QUADRO SONO STATE PRESENTATE DAL SOCCIDANTE PREVIO ASSENSO DA PARTE DEL SOTTOSCRITTO MEDESIMO D) CHE HA DISPONIBILE AGLI ATTI REGOLARE CONTRATTO DI SOCCIDA SOTTOSCRITTO CON IL SOCCIDANTE DI SEGUITO SPECIFICATO DENOMINAZIONE SOCCIDANTE CUUA SOCCIDANTE (Codice Fiscale) CODICE AZIENDALE SOCCIDARIO N DOMANDA IL SOTTOSCRITTO SOCCIDARIO SI IMPEGNA A PRODURRE, SU SEMPLICE RICHIESTA DELL'AGEA, COPIA DEL CONTRATTO DI SOCCIDA DI CUI ALLA PRECEDENTE LETTERA D) DEL PRESENTE QUADRO E/O ALTRA DOCUMENTAZIONE COMPROVANTE LA DETENZIONE DEI BOVINI NEL PERIODO DI PERMANENZA OBBLIGATORIA (REGISTRO AZIENDALE, ECC) QUADRO C SOTTOSCRIZIONE DICHIARAZIONE E IMPEGNI ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO ALLEGATO IN COPIA FOTOSTATICA Fatto a: Tipo documento: N il: Data scadenza: Il soccidario istante,con l'apposizione della firma sottostante dichiara, sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente istanza risponde al vero ai sensi e per gli effetti del DPR 445/2000 con particolare riguardo alle dichiarazioni ed agli impegni riportati nel quadro B Il soccidario istante, chiede che venga riconosciuta la propria posizione con riferimento a tutte le domande indicate nel quadro B, ai fini dell'applicazione di quanto determinato nella Circolare Agea n12 dell'11 aprile 2005 e, a tale proposito, con l'apposizione della firma sottostante, autorizza ai sensi del D lgs 30 giugno 2003 n 196, l'acquisizione ed il trattamento informatico dei dati contenuti nel presente modello anche ai fini dei controlli da parte degli Organismi comunitari e nazionali ACCETTAZIONE CLAUSOLA COMPROMISSORIA Ogni controversia che dovesse insorgere tra il dichiarante e l'agea in ordine alla validità, all'efficacia,alla interpretazione ed alla esecuzione del presente atto sarà deferita, ai sensi del DM n 743, del 1 luglio 2002, agli organismi ivi previsti e ne seguirà le relative procedure che si intendono qui richiamate ad ogni effetto di legge e che le parti espressamente dichiarano di conoscere ed accettare