QUADRO A - Azienda R T O B S E I /2604. Sezione I - Dati identificativi e forma giuridica del beneficiario. Sezione II - UTE\UPZ

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Lisa Lorenzi
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Ente Amm. di rif.: Artea Interventi a favore degli allevatori in relazione alla rimozione e alla distruzione degli animali morti in azienda L.R. n. 26/2004 - Decreto ARTEA n.

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1 Ente Amm. di rif.: Artea Interventi a favore degli allevatori in relazione alla rimozione e alla distruzione degli animali morti in azienda L.R. n. 26/ Decreto ARTEA n. 132/2004 Ente Territoriale: Regione Regione R T O B S E I /2604 QUADRO A - Azienda Sezione I - Dati identificativi e forma giuridica del beneficiario Natura Azienda Codice Fiscale Cognome o Denominazione Nome Luogo di nascita Data di nascita Sesso Classificazione Partita Iva Escluso IVA Data di costituzione Capitale Sociale Indirizzo e n. civico Comune CAP Telefono Web Fax Sezione II - UTE\UPZ Provincia Cellulare Indicare le Unità produttive zootecniche Denominazione Indirizzo Comune CAP Telefono Web Fax Provincia Cellulare Denominazione Indirizzo Comune CAP Telefono Web Fax Provincia Cellulare Denominazione Indirizzo Comune CAP Telefono Web Fax Provincia Cellulare

2 Denominazione Indirizzo Comune CAP Telefono Web Fax Provincia Cellulare Sezione III- Modalità di pagamento Accredito/Assegno C/C Ente ABI CAB QUADRO C - Requisiti del richiedente Sezione I - Requisiti di accesso Il sottoscritto dichiara: - di essere imprenditore agricolo che esercita l attività di allevamento di animali ai sensi dell articolo 2135 c.c.; - che i capi indicati in domanda sono morti in azienda; - di aver segnalato al servizio veterinario della ASL competente la data della morte, il numero, la specie dei capi morti e l invio all impianto di distruzione; dichiara inoltre: di non aver percepito altri indennizzi o contributi per gli stessi capi e allo stesso titolo [ ] In caso contrario indicare quanto segue: Ente erogatore dell'indennizzo o contributo importo dell'indennizzo o contributo. si impegna: - a dimostrare l avvenuto smaltimento presso gli impianti autorizzati;

3 QUADRO D - REGIME DI AIUTO Sezione I - Allevamenti UTE INDICARE LE UNITA' PRODUTTIVE ZOOTECNICHE E IL RELATIVO ALLEVAMENTO UTE

4 Sezione II - Bovini morti in azienda N. progr Num.Marca Razza Libro genealogico Sesso Data Nascita Data Morte Raccolta e trasporto Distruzione A regime

5 Sezione III - Bufalini morti in azienda N. progr Num.Marca Razza Libro genealogico Sesso Data Nascita Data Morte Raccolta e trasporto Distruzione A regime

6 Sezione IV - Spese di smaltimento relative ai bovini e bufalini Fatture relative alle spese di smaltimento dei capi bovini e bufalini morti dal 1/11/2002 al 31/12/2003

7 Sezione V - Ovini morti in azienda N. progr Num.Marca Razza Libro genealogico Sesso Data Nascita Data Morte Raccolta e trasporto Distruzione A regime

8 Sezione VI - Caprini morti in azienda N. progr Num.Marca Razza Libro genealogico Sesso Data Nascita Data Morte Raccolta e trasporto Distruzione A regime

9 Sezione VII - Spese di smaltimento relative a ovini e caprini Fatture relative alle spese di smaltimento dei capi ovini e caprini morti dal 1/11/2002 al 31/12/2003

10 QUADRO F - Documentazione richiesta Sezione I - Documentazione richiesta Si allegano i seguenti documenti: - Fotocopia di un documento di identità/riconoscimento valido (solo per domande spedite per posta); - Copia conforme all originale del certificato attestante la morte rilasciato dal veterinario dell Asl competente per territorio o da altro veterinario libero professionista; - Fotocopia del documento di trasporto controfirmato dal veterinario ufficiale oppure fotocopia dell autorizzazione al trasporto in caso di mancanza della controfirma del veterinario sul documento di trasporto; - Fotocopia delle fatture intestate al beneficiario con indicazione dei costi relativi a raccolta e trasporto separatamente dai costi di distruzione delle carcasse (indicare il numero di fatture allegate); QUADRO G - Sottoscrizione Sezione I - Dichiarazioni generali sulla conoscenza delle norme Il sottoscritto dichiara: - di essere consapevole che le dichiarazioni contenute nella domanda e nei relativi allegati sono rese ai sensi degli Artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/ di essere consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/ di aver preso atto delle condizioni che regolano la corresponsione degli aiuti e degli indennizzi Trattamento dati personali (L. 196/03) Ai sensi della legge n. 196/03 si autorizza l'acquisizione e il trattamento informatico dei dati contenuti nel presente modello e negli eventuali allegati anche ai fini dei controlli da parte degli Organismi preposti. Si impegna: - consentire l'accesso in azienda e alla documentazione agli Organismi incaricati dei controlli; - restituire le somme eventualmente percepite quale corrispettivo dell'indennizzo maggiorate degli interessi dovuti in caso di accertate irregolarità relative alla documentazione prodotta; - integrare la domanda con ogni altra documentazione necessaria all'istruttoria e/o ai controlli; - comunicare tempestivamente eventuali variazioni a quanto dichiarato in domanda comprese eventuali cause di forza maggiore; - rendere disponibili, qualora richieste, tutte le informazioni necessarie al sistema di monitoraggio. Sezione II - Delega la seguente Organizzazione o C.A.A.: ovvero,se libero professionista,il Sig. (indicare il professionista delegato): 1) a compilare per proprio conto le domande e le dichiarazioni necessarie per gli adempimenti finalizzati alla corretta liquidazione di aiuti, premi e contributi ed a inviare le medesime ed eventuali altri documenti ad ARTEA secondo le modalità stabilite; 2) a trasmettere dati personali ed informazioni relative alle domande di cui al punto precedente per la costituzione di banche dati, archivi e schedari e per gli altri adempimenti relativi alle attività di controllo. La presente delega è efficace fino alla revoca scritta da parte del sottoscritto. Sezione III - Presentazione domanda ed estremi di identificazione del firmatario PRESENTATO PRESSO Presentatario Cognome Nome Data di Nascita Luogo di Nascita Codice Fiscale Fatto a In data Firma del richiedente

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Anagrafe Azienda. Anagrafe UTE Ente mm. di rif.: rtea Ente Territoriale: Regione L. R. 26/2004 modificata dalla L.R. 10/2006 Interventi a favore degli allevatori in relazione alla rimozione e alla distruzione degli animali morti in