PSR Misure agroambientali ex Reg. 2078/92 - RINNOVO CON VARIAZIONE VARIAZIONE F1 Reg. CE n. 1257/99 Misura F ex Reg. CEE 2078/92

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1 Ente Amm. di rif.: Artea PSR Misure agroambientali ex Reg. 2078/92 RINNOVO CON VARIAZIONE VARIAZIONE F1 Reg. CE n. 1257/99 Misura F ex Reg. CEE 2078/92 Provincia di Quadro A Azienda Sez. I Dati identificativi e forma giuridica azienda Natura Azienda Classificazione Codice Fiscale Partita Iva Escluso IVA Cognome o Denominazione Nome Luogo di nascita Data di nascita Data di costituzione Sesso Capitale Sociale Indirizzo e n. civico Comune CAP Provincia Sez. II Dati identificativi Unità Tecnica Economica Denominazione Indirizzo Comune CAP TELEFONO Provincia FAX Sez. III Modalità di pagamento Accredito C/C Ente ABI CAB ASSEGNO []

2 Quadro C Requisiti Sezione I Requisiti di accesso IL RICHIEDENTE DICHIARA di possedere tutti i requisiti richiesti dal Reg. CEE 2078/92 e dal bando il rispetto degli impegni assunti con la domanda dell'anno precedente

3 Quadro D Regime di aiuto Sezione 0 Anno di riferimento Annualità di impegno numero Sezione I Particellario Particellario QUADRO P UTILIZZO DELLE SUPERFICI AZIENDALI colture erbacee e colture arboree oltre tre anni dall'impianto colture arboree fino a tre anni dall'impianto colture in conversione colture in impegno azione F1 Progressivo COMUNE COD. ISTAT DENOMINAZIONE Prov. Comune CASI PARTICOLARI DATI CATASTALI SEZIONE FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO SUP. CATASTALE ETTARI ARE TIPO DI CONDUZIONE CODICE COLTURA SUP. UTILIZZATA ETTARI ARE FASCIA ALTIMETRICA TIPO AREA A B C D BIOLOGICO IRRIGUO SUPERFICIE TOTALE DI QUADRO Pagina di

4 Quadro F Documenti Sez. I: Allegati Documenti Fotocopia (fronte retro) di un valido documento di identità/riconoscimento

5 Quadro G : Sottoscrizione Sezione I Dichiarazioni generali sulla conoscenza del regime e delle norme IL SOTTOSCRITTO DICHIARA di essere consapevole che le dichiarazioni contenute nella domanda e nei relativi allegati, sono rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000; di essere consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, qualora rilasci dichiarazione mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso; di essere a conoscenza delle sanzioni amministrative e penali previste dalla normativa vigente in caso di violazioni degli obblighi assunti e delle pertinenti norme in materia; di essere a conoscenza dei tempi e modalità che regolano l'ammissione, l'autorizzazione e la corresponsione degli aiuti e che solo l'autorizzazione dell'organismo Pagatore garantisce l'erogazione del contributo Feoga e dei connessi cofinanziamenti; di conoscere che la comunicazione di avvio di procedimento, ai sensi della L.R. 9/95, avviene secondo quanto stabilito dal bando regionale; SI IMPEGNA Sezione II Trattamento dati personali (D.Lgs.196/03) Dichiara di essere informato che l'acquisizione e il trattameto anche informatico dei dati contenuti nella presente domanda e nei relativi allegati è effettuato per le finalità e le attività previste dalla naormativa che disciplina l'attività dell'agenzia nonchè per le attività ad esse connesse, anche ai fini dei controlli da parte degli Organismi comunitari, nazionali, regionali, di ARTEA o degli organismi con essa convenzionati, che con la sottoscrizione della presente domanda, sono autorizzati al trattamento dei dati nel rispetto della normativa sulla tutela della riservatezza. Sezione III Delega Il sottoscritto DELEGA la seguente Organizzazione : l'associazione dei produttori: ovvero,se libero professionista,il Sig. (indicare il professionista delegato): Altri: 1) a compilare per proprio conto le domande e le dichiarazioni necessarie per gli adempimenti finalizzati alla corretta liquidazione di aiuti, premi e contributi ed a inviare le medesime ed eventuali altri documenti ad ARTEA secondo le modalità stabilite; 2) a trasmettere dati personali ed informazioni relative alle domande di cui al punto precedente per la costituzione di banche dati, archivi e schedari e per gli altri adempimenti relativi alle attività di controllo. La presente delega è efficace fino alla revoca scritta da parte del sottoscritto. Sezione IV Presentazione, estremi di identificazione e firma Il sottoscritto PRESENTA la propria domanda presso: PRESENTATO PRESSO Presentatario Cognome Data di nascita Codice fiscale Nome Luogo di nascita Fatto a in data Firma