Caso Clinico. SS Medicina Nucleare TERAPIA IRST- IRCCS Meldola. Dr.ssa Irene Marini

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Evangelina Bruno
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1 Caso Clinico SS Medicina Nucleare TERAPIA IRST- IRCCS Meldola Dr.ssa Irene Marini Unità Operativa Complessa di Medicina Nucleare, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS Roma Istituto di Medicina Nucleare Università Cattolica del Sacro Cuore

2 B.G. del 1938 Storia clinica Comorbidità: adenoma di Plummer trattato con 131I 592MBq 1999 ADK Prostatectomia radicale GS 9(4+5) pt4pn1pmx RT su loggia prostatica 1999 inizia Casodex ed Enantone 2011 RT su D Settembre inizia terapia con Zometa e sospende Casodex. Prosegue Enantone.

3 Storia clinica 2012 Dicembre Cyberknife su III costa sin Febbraio viene reintrodotto Casodex. Marzo-Giugno RT vertebrale (C7, D9 ed L2). Novembre 1 ciclo di Taxani sospeso per tossicità Dicembre Agosto terapia con Abiraterone. Prosegue tp con Enantone e Zometa

4 Agosto 2014: Multiple localizzazioni vertebrali in PD, invasione del canale vertebrale in D3; persistenza lesioni su III costa dx, scapola sinistra e ala sacroiliaca destra. Clinicamente riferisce intenso dolore lombare in assenza di localizzazioni viscerali e linfonodali

5 Domande Che tipo di terapie preferire valutando anche l intenso dolore del paziente? Il paziente potrebbe beneficiare di terapia radiometabolica con 223Ra? Quali requisiti sono necessari per trattare il paziente? Ci sono controindicazioni?

6 Multidisciplinary Osteoncology team Physiatrist Pathologist Oncologist Nurse Radiotherapist Surgeon Biologist Nuclear Radiologist Data Manager Radiologist Palliatologist Radiology interventionist Psycologist

7 ALSYMPCA Alpharadin in Symptomatic Prostate Cancer

ALSYMPCA phase 3 trial: overall survival Radium 223 + BSoC Placebo + BSoC Median OS (months) 14.9 11.3 HR 0.70 95% CI 0.58-0.83 P <0.001 Median OS Δ: 3.

8 ALSYMPCA phase 3 trial: overall survival Radium BSoC Placebo + BSoC Median OS (months) HR % CI P <0.001 Median OS Δ: 3.6 months Radium BSoC Placebo + BSoC The updated analysis confirmed the interim analysis 30% reduction in risk of death for patients in the radium 223 group compared with placebo.

9 ALSYMPCA phase 3 trial: bone pain relief Bone pain as an AE (all grades) Opioid use for bone pain Nilsson S et al. ASCO GU 2013 abstract 19

StudioBAY 88-8223/16507 Three-arm, Randomized, Open-label Phase II Study

11 StudioBAY /16507 Three-arm, Randomized, Open-label Phase II Study of Radium 223 Dosing Schedules in Patients with mcrpc and Bone Metastases

12 Il paziente è stato randomizzato nel braccio 80 kbq/kg Terapia ben tollerata Dopo i primi 2 cicli netto miglioramento del dolore osseo con saltuari episodi di dolore lombare, G1, per cui non assume più antidolorifici. Continua Enantone e Zometa.

13 Terapia Radiometabolica con 223 Ra Da settembre 2014 a marzo 2015 (6 cicli; att. cum. somm MBq) Scintigrafia pre terapia Scintigrafia post terapia set-yy ott-yy nov-yy dic-yy gen-yy feb-yy mar-yy apr-yy mag-yy set-yy ott-yy nov-yy dic-yy gen-yy feb-yy mar-yy apr-yy mag-yy PSA ALP

14 Da Febbraio 2015 ricomparsa di dolore scheletrico G3 in sede lombare, per cui assume antidolorifici. Marzo 2015 esegue accertamenti: peggioramento del crollo vertebrale a livello di L2.

15 Lesioni vertebrali RM Marzo 2015

16 Lesioni Vertebrali TC Marzo2015 Intenso dolore al rachide, tale da richiedere terapia antalgica.

17 Domande È indicato eseguire una stabilizzazione vertebrale? Che tipo di intervento preferire?

18 Stabilizzazione vertebrale a Maggio 2015

19 Intervento risultato tecnicamente ben riuscito ma non ha influito sul dolore. Il paziente ha dovuto iniziare la somministrazione di morfina con pompa infusionale.

20 Il paziente viene trattato con Zometa da Settembre 2012 C o m p l i c a n z a Luglio 2015 Osteonecrosi mandibolare Trattata con terapia antibiotica e asportazione di lamine di Linkow

21 Peggioramento dei crolli vertebrali e della sintomatologia dolorosa RM Gennaio 2016 CT Luglio 2017

22 Ristadiazione Ottobre 2017 Aumento del PSA 2.93 ng/ml PD ossea(c7, III costa sin., testa dell'omero sin, scapola sin, D4, D9, L1, L3, sincondrosi sacro-iliaca e acetabolo dx). Peggioramento della sintomatologia dolorosa. Terapia con 223Ra PFS 38 mesi

23 Domande Quali opzioni terapeutiche preferire? Quali accertamenti richiedere? Si può trattare con 177Lu-PSMA un paziente già trattato con 223Ra? Ci sono controindicazioni alla terapia radiometabolica in corso di necrosi osteo-mandibolare?

24 Lutetium-177 PSMA Radioligand Therapy of Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: Safety and Efficacy. Richard P. Baum, Harshad R. Kulkarni, Christiane Schuchardt, Aviral Singh, Martina Wirtz, Stefan Wiessalla, Margret Schottelius, Dirk Mueller, Ingo Klette, Hans-Jürgen Wester. JNM, published on January 21, 2016 as doi: /jnumed /56 pz (80.3%) demonstrated reduction in PSA levels Results in 25 patients with at least 2 cycles and 6 months FU Recist response: PR in 5, SD in 13, and PD in 7 patients. (DCR 72%) The median PFS was 13.7 months, and the median OS was nr (28 months FU) all symptomatic patients reported significant improvement in pain and quality of life

25 Pt n.h , 67y, Adk prostate GS 7(3+4), 3 previous therapy lines, baseline creatinine 4,3 aprile 2019 creatinina 4.52 Sindrome di Berger (rene) PET PSMA NOV 2017 PSA WBS DIC 2017 WBS FEB 2018 WBS APR 2018 WBS GIU 2018 PSA PSA 4.51 PSA 2.28 PSA 0.72

26 Viene arruolato nel prot. IRST di fase II Terapia radiometabolica (RMT) con 177Lu PSMA 617 nei tumori della prostata avanzati ormono-refrattari (CRPC) Assegnato al braccio con attività 4.4 GBq per ciclo. Da ottobre 2017 a gennaio 2019 effettua 6 cicli di terapia (4 cicli 4.4 GBq + 2 cicli 3.7GBq)

27 SAE A giugno 2018 in corso di RM cerebrale non viene rimosso l infusore di morfina che si stara e determina overdose da oppiacei che costringe il paziente a una settimana di ricovero in rianimazione.

28 ott-yy nov-yy dic-yy gen-yy feb-yy mar-yy apr-yy mag-yy giu-yy lug-yy ago-yy set-yy ott-yy nov-yy dic-yy gen-yy feb-yy Terapia con 177Lu-PSMA I ciclo terapia Interim VI ciclo terapia PSA

29 PET-TC 68Ga-PSMA Pre terapia - Ottobre 2017 Post terapia Marzo 2019

30 HGB Tossicità da radiofarmaci? NEUTROFILI Valutazioni tossicità globale delle terapie radianti 131I 16mCi PIASTRINE 4 cicli di radioterapia a fasci esterni 223Ra 39,9 MBq (80KBq/Kg) CREATININA 177Lu-PSMA 24.3 Gbq

31 Ultimi accertamenti CT Gennaio 2019

32 A Giugno 2019 il paziente presenta notevole riduzione della sintomatologia dolorosa tale da poter ridurre il dosaggio di morfina PFS attuale 20 mesi È l unico sopravvivente dello studio Studio BAY /16507 (223Ra) in EUROPA.

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