DOMANDA UNICA n. 1 copia oltre ai modelli ed allegati dei singoli endoprocedimenti (di regola in 3 copie)

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1 Data/Prot. di presentazione DOMANDA UNICA n. 1 copia oltre ai modelli ed allegati dei singoli endoprocedimenti (di regola in 3 copie) MARCA DA BOLLO 14,62 euro Non apporre nel caso di procedimenti tutti non soggetti a bollo (non apporre marche da bollo negli allegati subprocedimenti) Sportello Unico per le Attività Produttive C/o COMUNITA MONTANA ZONA S Colline del Fiora Via Ugolini n PITIGLIANO Oggetto: Impianto produttivo di beni/servizi ( DPR n. 447/1998 e, s.m.i.) Il sottoscritto firmatario della presente Vi chiediamo di compilare accuratamente la presente domanda unica che deve essere sottoscritta dal richiedente. In taluni casi può essere il proprietario stesso, in altri casi l istanza può essere presentata dall esercente l attività produttiva nell immobile (con contratto di locazione o altro titolo). Cognome PROPRIETARIO DEGLI IMMOBILI/TERRENI: Nome Data di nascita Luogo di nascita (Prov. GR ) Cittadinanza Codice Fiscale ITALIANA Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale SOGGETTO CHE ESERCITA ATTIVITA NEGLI IMMOBILI/TERRENI: Cognome Nome - 1 -

2 Data di nascita Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov ) Via n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale [ ] Titolare della impresa individuale [ X ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] C.Fisc P.IVA Denominazione o Ragione Sociale. con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via n. CAP Tel. Fax [ ] barrare se con firma digitale Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di GROSSETO al n. Iscrizione al Tribunale di al n. (se previsto) La domanda unica deve contenere gli elementi necessari all'identificazione del richiedente, dell'impianto produttivo e dei procedimenti attivati. Non tutti i campi sono obbligatori. Per ulteriori informazioni ed aggiornamenti visitate il sito del Coordinamento Provinciale di Firenze dal quale dovranno essere scaricati i modelli relativi ai vari procedimenti da attivare. NON UTILIZZATE modelli non aggiornati. Informarsi di eventuali diritti da versare. Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di [ X ] Tecnico incaricato [ ] Società di Tecnici incaricati, rappresentata da Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Nr. Iscrizione all Ordine Professionale degli della Provincia di ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: con studio in (Prov. ) Via Tel. Fax Cell. [ ] barrare se con firma digitale Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di ASSOCIAZIONE DI CATEGORIA: o altro soggetto di riferimento: - 2 -

3 Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Cognome Nome Tel. Fax Cell. [ ] barrare se con firma digitale Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti Vi chiediamo di compilare accuratamente i dati sotto riportati, ricordandovi che molti procedimenti di competenza SUAP sono autocertificati e pertanto i dati che ci fornirete in questo modello e nei modelli dei vari endoprocedimenti potranno consentire di accelerare l iter amministrativo ma allo stesso tempo, ove riscontrata la falsità degli stessi, daranno luogo a responsabilità penale. Vi invitiamo pertanto, in presenza di qualsiasi dubbio, a rivolgervi ai Vs. professionisti di fiducia o all Ufficio SUAP competente. CHIEDE DI REALIZZARE [ ] RISTRUTTURARE AMPLIARE AVVIARE CESSARE RIATTIVARE RICONVERTIRE REALIZZARE OPERE INTERNE MODIFICARE L ATTIVITA SUBENTRARE IN ATTIVITA ESISTENTE Impianto sito in n. Descrizione dell operazione: DATI CATASTALI [ ] catasto terreni [ ] catasto fabbricati - Foglio di mappa particella/e sub. A TAL FINE DICHIARA [ ] DI ESSERE IMPRESA DEL PATTO TERRITORIALE.. [ ] DI NON ESSERE IMPRESA DEL PATTO TERRITORIALE E CHE Il procedimento unico che si intende attivare è: [ ] D.I.A. o COMUNICAZIONE [ ] ORDINARIO (SEMPLIFICATO) [ ] AUTOCERTIFICAZIONE [ ] MISTO (d.i.a. + ordinario +....)* - 3 -

4 * per procedimento misto si intende un procedimento in cui alcuni subprocedimenti sono presentati in autocertificazione, altri con procedimento ordinario(semplificato) e/o con denuncia di inizio attività o comunicazione PARERI DI ENTI COINVOLTI n [] [] [] [] [] [ ] (indicare il numero e specificare i pareri che si ritiene siano necessari in relazione ai subprocedimenti attivati - l'indicazione non ha carattere vincolante per il SUAP) [ ] A.S.L. UFFICIO [ ] I.S.P.E.S.L (N.I.P. U.F. I.S.P. Serv. Veterinario) [ ] GENIO CIVILE [ ] VIGILI DEL FUOCO [ ] A.R.P.A.T. [ ] PROVINCIA UFF. [ ] ACQUEDOTTO DEL FIORA S.p.A. [ ] SOPRINTENDENZA B.B.A. [ ] U.T.F. [ ] A.T.O. N. 6 Ombrone [ ] COMUNE UFFICO URBANISTICA [ ] CORPO FORESTALE [ ] COMUNE UFFICIO COMMERCIO [ ] (altro) [ ] POLIZIA MUNICIPALE [ ] (altro) [ ] COMUNITA MONTANA UFF. SVILUPPO RURALE [ ] COMUNITA MONTANA UFF. VINCOLO IDROGEOLOGICO Il sottoscritto inoltre DICHIARA: di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente istanza e dei relativi endoprocedimenti; (in caso di cittadino straniero) di essere in possesso di permesso di soggiorno per (specificare il motivo del rilascio) n rilasciato da il con validità fino al di essere in possesso di carta di soggiorno n per (specificare il motivo del rilascio) n rilasciato da il con validità fino al lì (luogo ) ( data) L'interessato Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità - 4 -

5 Il tecnico incaricato Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita N.B. i cittadini extracomunitari, ai sensi della vigente normativa, devono esibire i documenti inerenti al soggiorno (permesso di soggiorno, ricevuta della dichiarazione di soggiorno, carta di soggiorno) al momento della presentazione dell'istanza Informazioni sulla raccolta dei dati personali La presente raccolta dei dati da parte dello Sportello Unico Attività Produttive della Comunità Montana Zona S Colline del Fiora persegue finalità istituzionali e riguarda adempimenti di legge e di regolamento. Il trattamento dei dati avviene attraverso l inserimento in banche dati autorizzati e/o l aggiornamento degli archivi cartacei. Le informazioni a tal fine raccolte possono essere aggregate, incrociate e utilizzate cumulativamente. La comunicazione di tali dati è necessaria ai fini dell istruttoria della pratica. La comunicazione e diffusione di tali dati avverrà sulla base di norme di legge e di regolamento e comunque per l esercizio di attività istituzionali. Titolare dei dati è la Comunità Montana Zona S Colline del Fiora. L interessato ha il diritto di conoscere, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti previsti dalla legge. Firma - 5 -

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