SCARICHI FUORI FOGNATURA

Transcript

1 SCARICHI FUORI FOGNATURA Data/Prot. di presentazione COMUNE DI VAIANO Area 1 Pianificazione e Gestione del Territorio (n. 3 copie una con marca da bollo) Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale [ ] Proprietario/comproprietario [ ] RICHIEDE Ai sensi del D.lgs 152/99 e successive modifiche e integrazioni, l autorizzazione a scaricare le acque reflue derivanti dal proprio insediamento con le tipologie e modalità specificate nella documentazione allegata. A seguito di: [ ] NUOVO SCARICO [ ] RINNOVO [ ] VARIAZIONI DELLO SCARICO TIPO DI SCARICO: [ ] ACQUE REFLUE URBANE [ ] ACQUE METEORICHE O DI DILAVAMENTO [ ] DATI IDENTIFICAZIONE INSEDIAMENTO: Impianto sito in Via/P.za n. [ ] catasto terreni [ ] catasto fabbricati - Foglio di mappa particella/e sub. Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di

2 [ ] Tecnico incaricato [ ] Società di Tecnici incaricati, rappresentata da Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Nr. Iscrizione all Ordine Professionale degli della Provincia di ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: Tel. Fax Cell. [ ] barrare se con firma digitale TIPOLOGIA ATTIVITÀ: [ ] EDIFICIO RESIDENZIALE (solo acque reflue domestiche) [ ] TIPOLOGIA ATIVITA ASSIMILABILE N di cui alla Tab. 1 del DPGRT 28/r del 23/05/2004 [ ] ALTRO RECAPITO DELLO SCARICO: [ ] CORPO IDRICO SUPERFICIALE SIGNIFICATIVO* [ ] CORPO IDRICO SUPERFICIALE NON SIGNIFICATIVO* [ ] SUOLO E SOTTOSUOLO (*) Allegato 1 e art. 45 comma 8 del D.Lgs. 152 e s.m.i. CORDINATE PUNTO DI SCARICO: ( - ) DENOMINAZIONE CORPO IDRICO RICETTORE: DENOMINAZIONE BACINO IDROGRAFICO:

3 A tal fine il/la sottoscritto/a Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA sotto la propria responsabilità, quanto segue: 1. che le informazioni contenute nella presente richiesta corrispondono allo stato reale dell insediamento per il quale si richiede l autorizzazione; 2. che le relazioni e planimetrie allegate alla presente domanda descrivono lo stato attuale dell insediamento per il quale si richiede l autorizzazione. 3. di essere a conoscenza che sono previste spese per l istruttoria della pratica da versarsi prima del rilascio dell autorizzazione. 4. Che il responsabile della gestione dell impianto di pretrattamento / depurazione è : Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa lì L'interessato Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita Il tecnico incaricato Timbro Professionale Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita vedi allegati lettera A

4 SCARICHI FUORI FOGNATURA VARIAZIONI DELLO SCARICO IL SOTTOSCRITTO COMUNICA ai sensi dell art. 45 comma 11 del D.lgs 152/1999 e successive modifiche ed integrazioni Riferimenti della precedente autorizzazione: Autorizzazione n. del rilasciata da a Cognome Nome Denominazione o Ragione Sociale Con sede nel comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP TIPO DI OPERAZIONE [ ] MODIFICA IMPIANTI [ ] AMPLIAMENTO [ ] RISTRUTTURAZIONE [ ] a seguito del quale NON E VARIATO IL CORPO RICETTORE E LO SCARICO MANTIENE LE CARATTERISTICHE QUALITATIVE E QUANTITATIVE precedentemente autorizzate. DICHIARA 1) Che le informazioni contenute nella presente comunicazione corrispondono allo stato reale dell insediamento 2) Che le relazioni e planimetrie allegate alla presente comunicazione descrivono lo stato attuale dell insediamento vedi allegati lettera A

5 SCARICHI FUORI FOGNATURA RINNOVO IL SOTTOSCRITTO RICHIEDE Ai sensi del D.lgs 152/99 e successive modifiche ed integrazioni, il rinnovo dell autorizzazione allo scarico delle acque reflue derivanti dal proprio immobile con le tipologie e modalità specificate nella documentazione allegata alla precedente domanda. Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA 1. Che l autorizzazione di cui è richiesto il rinnovo è la n. rilasciata in data da 2. che non vi sono state variazioni rispetto allo stato precedentemente autorizzato; 3. che la documentazione allegata all autorizzazione allo scarico rilasciata con atto è rappresentativa dello stato attuale dell immobile. 4. di rispettare i contenuti dell autorizzazione di rinnovo vedi allegati lettera B

6 ALLEGATI lettera A Nuovo scarico, Variazioni scarico ALLEGATI ALLA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE - Mod. A/1 debitamente compilato; - Relazione tecnica; - Fotocopia di documento di identità del sottoscrittore, ai sensi del DPR 445/2000; - Planimetria ubicativa dell immobile in scala 1:2000; - Estratto di mappa, in scala 1:2000 o 1:1000 con indicazione del percorso del sistema fognario e dell esatto punto di recapito nel corpo ricettore (acque superficiali, suolo, ecc); - Elaborato grafico, in scala non superiore ad 1:500, contenente lo schema dell impianto fognario interno ed esterno dell insediamento da cui risulti: 1. l ubicazione dell insediamento con il punto di scarico; 2. la distinzione delle acque di scarico fra nere, chiare e meteoriche; 3. l ubicazione degli impianti di trattamento e dei relativi pozzetti di ispezione e non; 4. l ubicazione dell eventuale fonte di approvvigionamento idrico (pozzo o sorgente) o del punto di allacciamento all acquedotto comunale; - Dimensionamento degli impianti di trattamento (fossa biologica, depuratore, ecc) in relazione agli abitanti equivalenti serviti; - (Nei casi previsti dalla legge) Relazione geologica che attesti la fattibilità dell intervento in relazione alle caratteristiche del terreno, alla situazione della falda, alla presenza di pozzi nel raggio di 200 mt dallo scarico, ed evidenzi possibili inconvenienti di natura igienico sanitaria - Ricevuta del pagamento dei diritti di istruttoria

7 ALLEGATI lettera B Rinnovo - Fotocopia di documento di identità del sottoscrittore, ai sensi del DPR 445/2000; - Ricevuta del pagamento dei diritti di istruttoria lì (luogo e data) L'interessato Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita Il tecnico incaricato Timbro Professionale Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita

8 mod. A/1 Insediamento civile di classe A proprietà di sito in via n. [_] abitazione civile [_] attività di servizio n abitanti o mc volume residenziale n utenti tipo di attività A - DATI RELATIVI AI CONSUMI IDRICI Fonte di approvvigionamento Acqua prelevata (mc/anno) per Servizi civili 1 - Acquedotto 2 - Pozzi n. (a) 3 - Acque superficiali (b) 4 - Altro (c) B - DATI RELATIVI AGLI SCARICHI Recapito dello scarico Acqua scaricata (mc/anno) per: servizi civili 1 - Acque superficiali (1) 2 - Suolo 3 - Altro (2) Data Firma (a) indicare la portata complessiva (b) indicare il nome del corpo idrico (c) specificare (1) indicare il nome del corpo idrico ricettore (2) specificare