RICHIEDENTI LEGITTIMATI (vedi nota 1): Cognome e Nome o Ragione Sociale Residenza / Domicilio Tel./E.mail ...

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1 Bollo da 14,62 AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI PALESTRINA Via del Tempio, Palestrina Oggetto: D.Lgs. N. 152/2006. Domanda di Autorizzazione allo Scarico di Acque Reflue Domestiche per nuclei abitativi isolati inferiori a 50 abitanti equivalenti che recapitano sul suolo o su acque superficiali. RICHIEDENTI LEGITTIMATI (vedi nota 1): Cognome e Nome o Ragione Sociale Residenza / Domicilio Tel./E.mail 1 2 EVENTUALI PROGETTISTI: Cognome e Nome o Ragione Sociale Residenza / Domicilio Tel./E.mail 1 2 LOCALIZZAZIONE DELLO SCARICO Via.. n.. int.. Catasto: Foglio n... Particella n. sub ZONA DI P.R.G. :... DESTINAZIONE D USO DOMANDA DI NUOVA AUTORIZZAZIONE allo scarico di acque reflue domestiche derivanti dal proprio insediamento a seguito di: NUOVO INSEDIAMENTO Rif. Prat. n del AMPLIAMENTO Rif. Prat. n del MOD. DESTINAZIONE D USO Rif. Prat. n del RISTRUTTURAZIONE Rif. Prat. n del

2 DOMANDA DI RINNOVO dell autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche per scarico con caratteristiche qualitative e quantitative differenti dalle scarico precedentemente autorizzato a seguito di: MOD. DESTINAZIONE D USO Rif. Prat. n del RISTRUTTURAZIONE Rif. Prat. n del AMPLIAMENTO Rif. Prat. n del PROBLEMI IG-SANITARI Rif. Prat. n del MOD. DESTINAZIONE IMPIANTI: N. del rilasciata da.... Palestrina lì,.. Il/La Richiedente.. Nota 1: E legittimato a richiedere l autorizzazione il proprietario dell immobile o terreno su cui viene realizzato lo scarico. IL/LA SOTTOSCRITTO/A. IN QUALITA DI RICHIEDENTE E PROPRIETARIO (vedi nota 1) DELL IMMOBILE SITO A PALESTRINA IN VIA.... N. Sez. 1 Dati Tecnici DICHIARA Che la distanza del tracciato minimo tecnicamente fattibile (come definito dall art. 8 del regolamento di fognatura e depurazione approvato con delibera di C.C. n. 278 del 17/12/2001) dal confine di proprietà alla pubblica fognatura è: > 100 mt......se < 100 mt. motivare l impossibilità dell allaccio: Che lo SCARICO RECAPITA in: Corpo idrico superficiale Denominazione di corpo idrico ricettore... Suolo Distanza del più vicino corpo idrico mt.... Esiste la possibilità di convogliare i reflui in corpo idrico superficiale SI NO Motivare Che nel raggio di 50 mt. dal punto di scarico in suolo VI SONO POZZI DI ACQUA PRIVATI: SI NO UTILIZZO: Irriguo Potabile Altro.. Che nel raggio di 200 mt. dal punto di scarico in suolo VI SONO POZZI DI ACQUA POTABILE AD USO PUBBLICO O AL SERVIZIO DI INDUSTRIE ALIMENTARI: SI NO

3 Sez. 2 Operazioni di manutenzione Che LE OPERAZIONI DI MANUTENZIONE DELLA FOSSA IMHOFF (o eventualmente della fossa settica) consistono in: da svolgersi con la seguente cadenza temporale..... Che LE OPERAZIONI DI MANUTENZIONE DELL EVENTUALE IMPIANTO DI TRATTAMENTO consistono in: da svolgersi con la seguente cadenza temporale..... IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA CHE EFFETTUERA LE PREDETTE OPERAZIONI DI MANUTENZIONE PER SE' (O PER I SUOI AVENTI CAUSA IN CASO DI VENDITA DELL IMMOBILE O DI PARTE DI ESSO) E PROVVEDERA A CONSERVARE I DOCUMENTI ATTESTANTI LE AVVENUTE OPERAZIONI DI MANUTENZIONE. Palestrina lì,. Il/La Richiedente.. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: Di essere a conoscenza che sono previste spese per i diritti di segreteria da versarsi prima del rilascio dell autorizzazione. Il pagamento per le spese di istruttoria ammonta ad 52,00 di diritti di segreteria effettuato sul c/c postale n intestato a Comune di Palestrina Servizio di Tesoreria. Che le informazioni contenute nella presente richiesta, corrispondono allo stato reale dell insediamento per il quale si richiede l autorizzazione o il rinnovo dell autorizzazione. Che le relazioni e le planimetrie allegate alla presente richiesta descrivono lo stato attuale dell insediamento per il quale si richiede l autorizzazione. Che il tecnico incaricato è: Cognome. Nome.. Codice Fiscale. Sede di lavoro: Comune... (Prov.). Via.. n. Cap Tel..Cell... Fax Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Palestrina lì,. Il/La Richiedente..

4 ALLEGATI OBBLIGATORI ALLA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE - Progetto in 4 copie comprendente: stralcio dello strumento urbanistico con destinazione urbanistica dell area, ubicazione dell intervento ed indicazione sulla presenza di eventuali vincoli esistenti (idrogeologico, D.P.R. 236/88, ecc.) e autorizzazione dell Ente detentore del vincolo stesso; - Planimetria su base catastale in scala 1:200 da cui risulti chiaramente l area di proprietà, il rilievo dei fabbricati limitrofi ad essa, la distanza minima dalla fognatura comunale e dai fabbricati limitrofi (indicare se l insediamento è posto in posizione isolata, lottizzazione o altra aggregazione; - Planimetria d insieme di scala non inferiore a 1:500 con riportati: l ubicazione dell insediamento, di quelli confinanti, dell allaccio potabile, di pozzi, acquedotti od altro, scarico dei pozzi, delle fosse biologiche, delle vasche di raccolta, delle canalizzazioni interne ed esterne ed il piano quotato del terreno; - Relazione in duplice copia timbrata e firmata da un geologo, riportante le caratteristiche del terreno, l eventuale presenza e distanza di falde idriche, pozzi e corpi idrici superficiali ed il giudizio di idoneità tecnica dell impianto previsto; - Pianta e sezione descrittive delle caratteristiche tecniche e di tutte le dimensioni dell impianto di scarico in scala 1:20; - Ricevuta del versamento di 52,00 per diritti di segreteria sul c/c postale n intestato a Comune di Palestrina Servizio di Tesoreria. - Relazione asseverata denuncia inizio attività fossa imhoff La domanda e gli elaborati tecnici dovranno essere firmati dal proprietario richiedente e dal tecnico abilitato.

5 -.I!JI PROVINCIA RELAZIONE ASSEVERATA DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITÀ '' DI ROMA FOSSA IMHOFF CrJTÀ DI!'ALESTIHNA PROVINCIA DI ROMA DIPARTIMENTO TECNICO- UFFICIO IGIENE E SANITA CITTA' DI PALESTRINA Prov. il Residente in: Comune 2 Prov. CAP. indirizzo 3 n. tel. fax -' numero iscrizione albo professionale 4 Prov. Qualifica 5 - eventuale domicilio per l'invio delle comunicazioni: presso via n. Comune C.A.P. Tel / fax / con riferimento alla domanda di Autorizzazione alla realizzazione di una fossa lmhoff Sig./ri: - per intervento di: (descrizione dell'intervento e delle opere) realizzazione di una fossa imhoff tipo relativo all'immobile sito in Palestrina: 7 indirizzo n. bis scala piano in!. censito al catasto: 0 N.C. TERRENI 0 N. C. EDILIZIO URBANO al foglio n. mapp. su b. cat _ ma pp. su b. cat _ m app. sub. cat. _ in qualità di tecnico abilitato alla progettazione che assume qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi dell'art 29 comma 3 del D.P.R. n. 380/2001, sotto la propria responsabilità e ai sensi degli art!. 359 e 481 del codice penale: ASSEVERA A) D di essere il progettista incaricato dai Sig.ri, B) D che le opere da effettuarsi possono essere realizzate in base al D.Lgs. n. 152 del 3 aprile 2006 e successivamente modificato dal D.G.R. n. 219 del , impianti di smaltimento dei rifiuti civili nel sottosuolo ( subirrigazione, pozzi assorbenti e evapotraspirazione) con un numero di utenti equivalenti, uguali o inferiori a 5. C) D gli utenti equivalenti sono n. Oche dovrà essere adottato uno sviluppo della condotta disperdente pari a 5 mi. per utente ; : []che io scarico sarà ubicato ad una distanza di almeno 30 mi. da q ualsiasi pozzo, condotta e serbatoi di acqua (pgt~~fle, _ : e lont~~.o_d.ai.f~bbricati e da aree pavimentate che ostacolino ilpassaggio dell'aria nel.terreno, ;..., ' """"''"'''"'"''"'"! Modello : relazione di asseverazione Aggiorn.: 08/03/2013 pag. 1 di 2 Tavolo di Concertazione

6 D) D che il progetto delle opere descritte negli allegati elaborati tecnici è completo di tutta la documentazione richiesta, come indicato nel relativa domanda di Autorizzazione, ed è conforme alle vigenti norme in materia urbanistica, ancorché in regime di salvaguardia, edilizia, igienico-sanitaria, di sicurezza, nonché a quanto previsto e prescritto dai vigenti strumenti urbanistici, dal Regolamento edilizio e dal Regolamento d'igiene ed ogni altra disposizione dettata da leggi e/o regolamenti locali. D Risulta assoggettato a disposizioni/vincoli in relazione ai quali si allegano le autorizzazioni,;"''l dalla E) D che si impegna a presentare, ultimata la realizzazione la dichiarazione di conformità dell'impianto. Note: ' lì ---- l l Timbro professionale Il Progettista NOTE ALLA COMPILAZIONE DEL MODELLO: Modello : relazione di asseverazione Aggiorn.: 08/03/2013 pag. 2 di 2 Tavolo di Concertazione