C ITTÀ DI A RTENA PROVINCIA DI ROMA

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1 Marca da bollo 14,62 C ITTÀ DI A RTENA PROVINCIA DI ROMA VIA DEL MUNICIPIO,7 C.A.P P.IVA C.F. 06/ / / DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO SUL SUOLO E/O NEGLI STRATI SUPERFICIALI DEL SUOLO DELLE ACQUE REFLUE (D.Lgs. 152/2006 L.R. 14/99 modif. e integr. Da L.R. 10/01 e s.m.i.) AL SINDACO della CITTÀ DI ARTENA Il Sottoscritto nato a il residente a in Via n tel. Fax C.F.: In qualità di [ ] proprietario [ ] legale rappresentante [ ] amministratore [ ] altro [ ] dell immobile [ ] della ditta [ ] di altro Per le Ditte: ragione sociale * della ditta sede legale in Via n CAP Comune Tel. Fax E.mail che svolge l attività di Codice ISTAT sita in Via n C.F. Partita I.V.A. Nella qualità di TITOLARE DI SCARICO DI ACQUE REFLUE CHIEDE Autorizzazione per nuovo scarico: Nuova Autorizzazione allo scarico: cambio della ragione sociale; ampliamento e/o ristrutturazione insediamento e/o sistema di depurazione; revoca della precedente autorizzazione N del ; 1

2 Rinnovo, a seguito di scadenza quadriennale, dell autorizzazione allo scarico N del ; scarico che verrà effettuato secondo le seguenti modalità: sul suolo mediante impianto di subirrigazione sul suolo mediante impianto di evapotraspirazione sul suolo delle acque reflue industriali provenienti dall insediamento destinato a svolgere la seguente attività*: ubicata nel Comune di Artena in Via Azienda USL RM/G. * per le attività industriali, artigianali e/o commerciali riportare i dati indicati sul certificato d iscrizione alla C.C.I.A.A. CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ PENALI CUI INCORRE COLUI CHE FORNISCE DICHIARAZIONI MENDACI AI SENSI DELL ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000 DICHIARA (barrare le caselle opportune) Che lo scarico è di tipo: a) Di essere proprietario affittuario domestico raffreddamento urbano industriale meteorico di prima pioggia dell immobile/insediamento sopra indicato come risulta da contratto di compravendita/locazione del registrato il con num. presso di essere contitolare dello scarico con le seguenti ditte b) Che l insediamento in questione ha una volumetria di mc. E che il rapporto volume insediamenti/i (presenti sul lotto anche se non originanti scarichi) /superficie lotto è pari a e quindi < a 0,4; c) Che il numero di abitanti equivalenti è pari a e quindi < a 50; d) Che l insediamento è stato costruito provvisto di: concessione edilizia N del Pratica permesso di costruire N del Pratica licenza a costruire N del Pratica Rilasciata dal Comune di Artena conformemente alle norme urbanistiche regolamentari; e) Che riguardo l insediamento esistente sono in corso procedimenti di sanatoria edilizia ai sensi delle Leggi 2

3 f) Che l impianto di smaltimento delle acque reflue è stato realizzato: mediante D.I.A. prot. N del i cui lavori hanno avuto termine il con concessione edilizia/permesso di costruire n. del i cui lavori hanno avuto termine il all epoca dell abuso di cui alla pratica di sanatoria ex legge g) Di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 101 del D.Lgs 152/2006, gli scarichi debbono essere resi accessibili per il campionamento, da parte dell autorità competente al controllo, nel punto assunto per la misurazione e che i limiti di accettabilità non potranno essere conseguiti mediante diluizione con acque prelevate appositamente allo scopo; h) di essere a conoscenza del fatto (solo per scarichi di tipo produttivo) che gli scarichi parziali contenenti sostanze di cui alla Tab. 5 all. 5, Parte Terza, al D.Lgs. 152/2006 non possono essere diluiti prima del loro trattamento con acque di raffreddamento, di lavaggio o prelevate appositamente allo scopo; i) Che le acque meteoriche saranno smaltite: con apposita canalizzazione ed avranno recapito nello strato superficiale indicato nell allegata planimetria a dispersione naturale sul suolo j) Che la fossa Inhoff dista almeno 10 metri lineari da ogni pozzo, serbatoio o condotta destinata ad acque ad uso potabile; k) nel caso in cui il sistema sia la fossa Imhoff: che la condotta disperdente dista almeno 30 metri lineari da qualunque condotta, serbatoio o altra opera destinata al servizio potabile che il pozzo assorbente dista almeno 510 metri da qualunque condotta, serbatoio o altra opera destinata al servizio potabile l) che prima dello smaltimento mediante condotta disperdente o subirrigazione con drenaggio o pozzo assorbente le acque reflue subiranno un trattamento: in fossa Imhoff in idoneo impianto di depurazione le cui specifiche sono meglio indicate negli atti tecnici allegati; m) che nel caso in cui prima dell immissione nella condotta disperdente o subirrigazione drenata le acque reflue siano trattate in un depuratore all uscita da quest ultimo esse avranno caratteristiche qualitative conformi ai limiti di accettabilità di sui alla tabella 4 dell allegato 5 alla parte terza del D.Lgs. 152/2006 e s.m.i.; n) che la quantità di acqua reflua scaricata nel suolo o negli strati superficiali del suolo è valutata giornalmente in mc e annualmente in mc ; o) che l approvvigionamento idrico dell insediamento oggetto della presente domanda è assicurato da: pubblico acquedotto; pozzo denunciato alla Regione Lazio ed alla Provincia di Roma nell anno ai sensi della normativa di legge e dotato d idoneo strumento di misura; altro (da specificare) ; p) che la ditta è non è iscritta alla C.C.I.A.A. della Provincia di al n Si allegano i seguenti documenti in duplice originale: 1. elaborato grafico; 2. disegno quotato in pianta e sezione del sistema di smaltimento delle acque reflue in adeguata scala di dettaglio; 3

4 3. relazione tecnica impianto di depurazione; 4. dichiarazione tecnico abilitato di esistenza ed esecuzione conforme delle opere (comunque realizzate) (Allegato 1); 5. scheda catasto scarichi (Allegato 2); 6. analisi chimico fisica e microbiologica delle acque del pozzo ad uso potabile comprensiva del parametro As; 7. copia dell ultima bolletta del gestore S.I.I. (attestante l allaccio al pubblico acquedotto); 8. ricevuta del pagamento (economo comunale) per istruttoria: Euro 30,00 fino a 100 mq. Euro 50,00 da 100 a 400 mq. Euro 75,00 oltre 400 mq. INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. 196/2006 Il D.Lgs. n. 196 del disciplina il trattamento dei dati personali affinché lo stesso si svolga nel pieno rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali. In conformità alla citata normativa, il trattamento di cui trattasi sarà improntato al principio di correttezza,, liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. I dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente viene resa, per le attività dell ente che perseguono rilevanti finalità di interesse pubblico in relazione a funzioni compiti ad esso attribuiti, conferiti o delegati dalla normativa statale e regionale vigente, dell amministrazione provinciale nello sviluppo dell attività amministrativa, nonché per lo scambio di dati o documenti tra banche dati e gli archivi degli enti territoriali, degli enti pubblici, dei gestori, degli esercenti, degli incaricati di pubblico servizio, nonché di altri soggetti pubblici e privati. Data Firma autenticata (*) 4

5 (*) Ai sensi delle norme vigenti, ai fini dell autentica della firma, alla presente richiesta deve essere allegata una copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore. 5

6 MODALITÀ DI REDAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE TECNICA DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DELLE ACQUE REFLUE DOMESTICHE SUL SUOLO O NEGLI STRATI SUPERFICIALI DEL SUOLO PER INSEDIAMENTI AVENTI < 50 A.E. la domanda deve essere redatta in bollo e sottoscritta con firma autenticata (allegando fotocopia del documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità); la relazione e gli elaborati tecnici devono essere timbrati e firmati (pagina per pagina) da tecnico abilitato e dal richiedente dello scarico; la documentazione tecnica deve essere prodotta in triplice copia e va presentata all Ufficio Protocollo DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE: 1. Unico elaborato grafico contenente: a) Stralcio Aerofotogrammetrico o Carta Tecnica Regionale scala 1: con indicazione dell insediamento; b) Planimetria Catastale della zona in scala 1: con individuazione del lotto ove insiste l insediamento; c) Planimetria del lotto in scala 1:200, nella quale siano riportati ed individuati con numerazione progressiva e relativa legenda: 2. Disegno quotato: Gli immobili nel perimetro della proprietà e comunque interessati allo scarico; Le reti di fognatura pubblica esistenti limitrofe all insediamento; Le fonti di approvvigionamento idrico utilizzate (acquedotto, pozzi, acque superficiali, etc...) e le relative condotte di adduzione al fabbricato; Le canalizzazioni interne ed esterne ai fabbricati distinte graficamente, o a colore, seconda la natura delle acque convogliate (meteoriche, nere, di processo, etc ). In pianta e sezione, in adeguata scala di dettaglio del sistema di depurazione delle acque reflue. Il disegno deve essere corredato da riferimenti sulla sequenza tecnologica di funzionamento; 3. Relazione tecnica contenente almeno i seguenti elementi: Premessa con descrizione del territorio circostante ed i riferimenti ubicativi dell insediamento; Relazione geologica dello strato di terreno interessato dallo scarico; Descrizione dell attività svolta all interno dell insediamento con indicazione, ove è il caso, delle materie prime utilizzate nei processi produttivi; Descrizione del ciclo di utilizzazione delle acqua dalla fonte di approvvigionamento allo scarico e bilancio finale; Indicazione degli inquinanti presenti in ogni tipo di acqua reflua prima della depurazione; Descrizione del sistema e del processo di depurazione (in ogni sua fase), adottato per il trattamento di ogni tipo di acqua e criteri di scelta dello stesso; Verifica dimensionale del sistema di smaltimento delle acque reflue e relazione di calcolo (con indicati i dati di progetto e la tipologia) e indicazione sulla quantità annuale dei fanghi prodotti; Relazione tecnica circa il dimensionamento della parte disperdente; Efficienza depurativa del sistema adottato (dichiarazione in ordine alla qualità delle acque scaricate dopo il processo depurativo con riferimento ai limiti tabellari di legge qualora si sia previsto un depuratore a monte della condotta drenante); Qualità di acque scaricate, distinte per tipologia e per provenienza (Allegato 2). 4. Dichiarazione di tecnico abilitato di esistenza ed esecuzione conforme delle opere alla documentazione tecnica allegata alla domanda di autorizzazione (Allegato 1). 5. Dichiarazione di conformità per impianto di subirrigazione (Allegato 3). 6

7 ALLEGATO 1 C ITTÀ DI A RTENA PROVINCIA DI ROMA DIPARTIMENTO II, SERVIZIO 2.3 UFFICIO AMBIENTE DICHIARAZIONE DI TECNICO ABILITATO DI ESISTENZA ED ESECUZIONE CONFORME (D.Lgs. 152/2006 L.R. 14/99 modif. e integr. Da L.R. 10/01 e s.m.i.) Da allegare alla richiesta di autorizzazione allo scarico delle acque reflue di tipo domestico La/il sottoscritta/o nata/o il a (Prov) e residente in Via n (CAP) (Prov.) iscritta/o all Ordine, Albo, Collegio e etc. della Provincia di al n per incarico conferito dalla Sig.ra/ dal Sig. quale legale rappresentante/titolare della Ditta/dell immobile con sede in Via n (CAP) (Prov.) CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ PENALI CUI INCORRE COLUI CHE FORNISCE DICHIARAZIONI MENDACI AI SENSI DELL ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000 DICHIARA 1. i singoli sistemi di approvvigionamento e le reti di distribuzione idrica; 2. le reti di fognatura interna ed esterna; 3. le dimensioni geometriche, volumetriche, lo schema funzionale, le opere accessorie dei sistemi di smaltimento delle acque reflue; 4. i punti di campionamento assunti dal titolare per la misurazione da parte del organo di controllo; 5. le condotte di scarico; 6. le distanze fra la condotta disperdente o la subirrigazione drenata o il pozzo assorbente, la fossa Imhoff e ogni condotta, serbatoio o pozzo ad uso potabile; SONO conformi agli elaborati grafici redatti da ed alla relazione tecnica redatta da allegati alla domanda di autorizzazione sopra citata e in grado di svolgere correttamente la loro funzione. Artena lì Firma autenticata ai sensi dell'art.38 del DPR del n 445, la firma della presente non è soggetta ad autenticazione, nel caso in cui sia apposta in presenza del dipendente addetto di questo Comune oppure alla stessa venga allegata una copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. 7

8 ALLEGATO 2 C ITTÀ DI A RTENA PROVINCIA DI ROMA DIPARTIMENTO II, SERVIZIO 2.3 UFFICIO AMBIENTE SCHEDA TECNICA (D.Lgs. 152/2006 L.R. 14/99 modif. e integr. Da L.R. 10/01 e s.m.i.) Da allegare alla richiesta di autorizzazione allo scarico delle acque reflue di tipo domestico Impianto di subirrigazione 1. IDENTIFICAZIONE DELL UTENTE a) Cognome e nome del titolare/ragione sociale b) Ubicazione ed indirizzo del titolare dell utenza 2. IDENTIFICAZIONE DELL UTENTE c) Tipo di insediamento: (1) d) Periodo di attività dell insediamento: (2) e) Numero totale di abitanti (potenziali o equivalenti): (3) 3. FONTI DI APPROVVIGIONAMENTO IDRICO E VOLUME ACQUA PRELEVATA f) Fonti di approvvigionamento idrico: pubblico acquedotto; fiume, canale..etc; pozzo acqua dolce tipo altro (da specificare) g) Acqua prelevata Quantità totale annua mc. da acquedotto da fiumi, canale, lago etc. da pozzi da altro (1) indicare: Abitazione, Negozio, Albergo, Ristorante, etc ; (2) Numero di mesi, intero anno, etc ; (3) Nel caso di insediamento non destinato ad abitazione, indicare gli abitanti potenziali calcolati con la seguente formula: [Volume abitativo + (volume non abitativo non incluso nel fabbricato residenziale/3)] : 80 Annotazioni: Artena lì Firma del richiedente 8

9 ALLEGATO 3 C ITTÀ DI A RTENA PROVINCIA DI ROMA DIPARTIMENTO II, SERVIZIO 2.3 UFFICIO AMBIENTE DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ PER IMPIANTO DI SUBIRRIGAZIONE / EVAPOTRASPIRAZIONE (D.Lgs. 152/2006 L.R. 14/99 modif. e integr. Da L.R. 10/01 e s.m.i.) Da allegare alla richiesta di autorizzazione allo scarico delle acque reflue di tipo domestico La/il sottoscritta/o iscritta/o all Albo Professionale dei/degli della Provincia di al n DICHIARA sotto la propria responsabilità che le opere di smaltimento delle acque reflue (fossa Imhoff e sistema di subirrigazione) nonché le reti di raccolta delle stesse relative all insediamento sito nel Comune di Artena in Via n di cui è titolare (proprietaria/o ditta) sono state realizzate conformemente alle disposizioni urbanistiche, edilizie e igienico-sanitarie del Comune, in cui è localizzato l insediamento e ai seguenti elaborati tecnici: Tipologia elaborato (con indicazione del tipo di insediamento, impianto, località) Firmatari responsabili dell elaborato Data elaborato Allegati alla domanda di autorizzazione allo scarico presentata in data Il sottoscritto dichiara inoltre: 1. l assenza di fognatura comunale nella zona in cui è ubicato l insediamento; 2. l impossibilità e/o l eccessiva distanza (mt. ) a recapitare i reflui in corpi idrici superficiali. Artena lì Firma e timbro del tecnico 9