ai sensi dell art. 23 del Testo Unico delle leggi provinciali in materia di tutela dell ambiente dagli inquinamenti

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1 marca da bollo Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Servizio Autorizzazioni e valutazioni ambientali Ufficio Autorizzazioni ambientali Via Mantova TRENTO TN fax: 0461/ pec: uff.autorizzazioni@pec.provincia.tn.it DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN CORSO D ACQUA SUPERFICIALE DELLE ACQUE REFLUE DOMESTICHE Testo Unico delle leggi provinciali in materia di tutela dell ambiente dagli inquinamenti, approvato con D.P.G.P. 26 gennaio 1987, n. 1-41/Legisl., articolo 23. Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato a prov. di ( ) il / / residente a prov. di ( ) via e numero civico in qualità di dell insediamento con denominazione o ragione sociale: ubicato nel comune di frazione o località via e numero civico indirizzo di posta elettronica posta elettronica certificata (PEC) chiede ai sensi dell art. 23 del Testo Unico delle leggi provinciali in materia di tutela dell ambiente dagli inquinamenti il rilascio dell autorizzazione 1

2 il rinnovo dell autorizzazione: rilasciata con prot. n. di data / / in scadenza il / / l integrazione/modifica autorizzazione: rilasciata con prot. n. di data / / in scadenza il / / ad immettere in: corso d acqua superficiale (specificare quale) le acque reflue domestiche provenienti da detto insediamento. Dati relativi all insediamento: volume dell insediamento è pari a: mc abitanti residenti o previsti totali sono: n. Lo scarico è costituito esclusivamente da liquami di tipo domestico e/o zootecnico provenienti da: - abitazione civile - esercizio pubblico - albergo/pensione - esercizio commerciale - scuole o simili - allevamento zootecnico specie allevate specie allevate n. capi n. capi - altro (specificare ) Dati inerenti l entità dello scarico - residenti stabili (presenti tutto l anno) n. - residenti nella sola stagione estiva n. - residenti nella sola stagione invernale n. durata della stagione estiva dal / al / durata della stagione invernale dal / al / 2

3 Approvvigionamento acque FONTE CONSUMO GIORNALIERO medio mc/giorno di punta mc/giorno GIORNI DI PUNTA ALL ANNO MESI DI PUNTA (*) CONSUMO ANNUO gen. feb. mar. apr. mag giu lug ago. sett. ott. nov. dic. mc/anno.. acquedotto pozzo corso d acqua( ) acqua lacustre ( ) sorgente ( ) (*) Barrare le caselle relative ai mesi in cui si verificano i consumi di punta ( ) Specificare l esatta denominazione del corso d acqua superficiale dal quale viene prelevata l acqua usata indicando, qualora si tratti di un corso d acqua secondario o privato, anche il nome del corso d acqua principale ove va a confluire. 3

4 Modalità di scarico RECAPITO in corso d acqua superficiale (#) media (mc/giorno) QUANTITA nei giorni di punta (mc/giorno) TOTALE (mc/anno) suolo sottosuolo fossa a tenuta (#) Specificare l esatta denominazione del corso d acqua superficiale in cui viene effettuato lo scarico, indicando qualora si tratti di un corso d acqua secondario o privato, anche il nome del corso d acqua principale ove va a confluire. Impianto di depurazione delle acque reflue Tipologia impianto: - trattamenti primari (sedimentazione, disoleatura, fosse Imhoff, vasche biologiche, ecc.) - biologico - chimico - fisico - chimico - fisico + biologico - nessun impianto - altro (specificare: ) Per gli scarichi in corso d acqua superficiale indicare il numero di foglio mappale nel quale ricade lo scarico ed il numero di particella edificiale (p.ed.) o fondiaria (p.f.) relativa allo stesso punto di scarico. particella n. particella n. C.C. C.C. Lo scarico di cui trattasi è ubicato ad una distanza di m. dalla pubblica fognatura. Per il provvedimento di autorizzazione si richiede: copia semplice (in carta libera) copia conforme(in carta legale mediante applicazione di una marca da bollo ogni quattro pagine) Le marche da bollo potranno essere consegnate a mano al momento del ritiro della copia, oppure inviate per posta. Non potranno essere accettati valori bollati prima dell approvazione dell atto. Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità previste dal Testo unico delle leggi provinciali per la protezione dell'ambiente (approvato con d.p.g.p. 26 gennaio 1987, n. 1-41/Leg.) relative al rilascio di provvedimenti autorizzatori e all'organizzazione dei catasti, dalla deliberazione della Giunta provinciale n. 606 di data 17 aprile 2014 istitutiva del Servizio Autorizzazioni e valutazioni ambientali e, in linea generale, da tutte le disposizioni legislative disciplinanti lo svolgimento delle attività istituzionali del predetto Servizio; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - il titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento; - il responsabile del trattamento è il dirigente del Servizio Autorizzazioni e valutazioni ambientali; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs. 196/2003. Luogo e data FIRMA DELL INTERESSATO, / / 4

5 Ai sensi dell articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Si allega la seguente documentazione: planimetria con esatta indicazione dell ubicazione dell insediamento e del/i punto/i di scarico; relazione tecnica relativa all insediamento; relazione tecnica dettagliata, evidenziante le caratteristiche dell impianto di depurazione ed il relativo rendimento depurativo; particolari grafici dell impianto di depurazione. In alternativa ed in caso di rinnovo dell autorizzazione: Dichiarazione sostitutiva di atto notorio di non variazione rispetto alla documentazione tecnica a suo tempo depositata (come da allegato al presente modulo). 5

6 AVVERTENZE PER LA CORRETTA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA La domanda va inoltrata a) al Servizio Autorizzazioni e valutazioni ambientali per gli scarichi in acqua superficiali, ad esclusione di quelli provenienti da insediamenti civili di cubatura inferiore a metri cubi o che abbiano una ricettività inferiore a trenta persone; b) al Comune territorialmente competente in tutti gli altri casi, utilizzando la specifica modulistica. Il modulo deve essere correttamente e fedelmente completato in ogni sua parte. Il modulo deve essere compilato utilizzando gli spazi predisposti per la descrizione delle specificazioni richieste e, dove necessario, barrando le caselle corrispondenti alle risposte che si devono dare. 6

7 Spettabile PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Servizio Autorizzazioni e valutazioni ambientali Ufficio Autorizzazioni ambientali Via Mantova TRENTO TN Fax: 0461/ pec: uff.autorizzazioni@pec.provincia.tn.it Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato a prov. di ( ) il / / residente a prov. di ( ) via e numero civico in qualità di dell'insediamento con denominazione o ragione sociale: ubicato nel comune di frazione o località via e numero civico al fine del rinnovo dell autorizzazione allo scarico rilasciata da sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto disposto dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e dall art. 495 del C.P. in caso di dichiarazioni mendaci d i c h i a r a che sono rimaste immutate le condizioni di esercizio dello scarico delle acque reflue domestiche, così come rappresentata nella documentazione tecnica a suo tempo depositata in allegato alla domanda di autorizzazione. Luogo e data FIRMA DELL INTERESSATO, / / Ai sensi dell articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 7