sottoscritt nat_ a il e residente Via tel., C.F./P.I. Indirizzo (PEC): in qualità di

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1 Imposta di bollo assolta in modo virtuale Al Comune di Genova Direzione Ambiente U.O. Complessa Acqua- Aria Ufficio Acqua Via Di Francia, 1-15 Piano GENOVA OGGETTO: D.Lgs n 152/2006 e Leggi Regionali n 43/1995 e n 18/ Domanda di autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche proveniente da insediamenti di tipo residenziale o da attività da cui si originano esclusivamente scarichi di acque reflue derivanti da metabolismo umano. I sottoscritt nat_ a il e residente Via tel., C.F./P.I. Indirizzo (PEC): in qualità di dell insediamento civile di tipo abitativo (o dello scarico derivante dall uso esclusivamente da metabolismo umano dell edificio) sito in via CHIEDE Ai sensi del D.Lgs 152/2006 e delle Leggi Regionali, 16 agosto 1995 n 43, e 21 giugno 1999 n 18 il rilascio dell autorizzazione provvisoria allo scarico in (2) Delle acque nere di tipo civile provenienti da detto insediamento. Ai fini del rilascio dell autorizzazione si comunicano i seguenti dati: A) natura dell insediamento (3) B) altre attività svolte nell insediamento C) precisare se soggetto di interventi a carattere edilizio D) numero vani: E) volume vuoto per pieno (mc) F) superficie lorda abitabile (mq) G) superficie permeabile (mq) H) ricettività dell insediamento I) numero di persone residenti ed eventualmente fluttuanti J) tipo di impianto di trattamento dello scarico

2 K) tipologia fonte di approvvigionamento idrico per uso potabile (4) L) volume totale annuo di approvvigionamento idrico per uso potabile (5) M) presenza strumento di misura per l approvvigionamento idrico ad uso potabile (6) NOTE ESPLICATIVE 1) Indicare il nominativo del proprietario o proprietari, o dell amministratore pro-tempore; in caso di Ditte la denominazione sociale ed il nominativo del legale rappresentante; 2) Specificare se fiume, rivo, lago - indicandone la denominazione -, suolo o mare. 3) Indicare se solo abitazione o altro. 4) Indicare per ciascuna fonte di approvvigionamento la tipologia: sorgente, pozzo, corso d acqua, acquedotto pubblico, acquedotto privato. 5) Nel caso di più fonti di approvvigionamento, fornire i relativi dati parzializzati 6) Specificare se: assente, contatore registratore, contatore integratore, sezione tarata, venturiere o lente, o altro. DOCUMENTAZIONE INDISPENSABILE DA ALLEGARE IN DUPLICE COPIA ALL ISTANZA Stralcio planimetrico C.T.R. 1:5.000 con relativo numero, riportante l insediamento e il punto di scarico, quest ultimo identificato con le relative coordinate Gauss-Boaga. Planimetria catastale in scala adeguata, riportante il fabbricato, l area annessa, l ubicazione delle fonti di approvvigionamento di acqua potabile, le percorrenze delle tubazioni di scarico delle acque pluviali e nere, l ubicazione dell impianto di depurazione, ed il punto di scarico. Dichiarazione sostitutiva di atto notorio dei titolari di altre proprietà a qualsiasi titolo interessate dalla realizzazione dell impianto o in alternativa dichiarare che tutto l impianto è in suolo di proprietà (con allegata fotocopia valido documento di identità). Progetto dettagliato delle opere da eseguirsi debitamente firmato dal richiedente e da un professionista abilitato ai sensi di legge (dalla quale risulti anche relazione di calcolo per il dimensionamento dei vani di sedimentazione e digestione fanghi della fossa Imhoff da installare; Relazione geologica (nel caso di scarico in suolo); Attestazione di versamento della somma di euro (l importo comprende le spese istruttorie stabilite dalla Giunta Comunale, n. 3 marche da bollo virtuali ed i diritti di segreteria) effettuato come indicato alla voce Tariffe e imposte per il rilascio di autorizzazioni del sito del Comune di Genova Ambiente ( indicando nella descrizione : autorizzazione scarico Via/ Piazza..

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO il/i sottoscritto/i nato/ia il residente/i in, in qualità di proprietario/i dell insediamento sito in Genova, DICHIARO / DICHIARIAMO che i terreni evidenziati nella planimetria catastale allegata, interessati dall alloggiamento di tutte le opere a progetto necessarie, per la realizzazione dell impianto di smaltimento di smaltimento dei reflui provenienti dall insediamento sopra indicato, sono di mia/nostra proprietà.

4 In caso di non proprietà dei terreni interessati dalle opere. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO il/i sottoscritto/i nato/i a il residente/ i in, in qualità di proprietario/i dei terreni individuati al NCEU sui quali insistono le opere necessarie a progetto per la realizzazione dell impianto di smaltimento dei reflui provenienti dall insediamento sito in Genova, AUTORIZZO/AUTORIZZIAMO il/i Sig/Sig.ri residente/i in in qualità di proprietario dell insediamento sito in, all alloggiamento ed all attraversamento dei terreni di mia/nostra proprietà.

5 DELEGA PRATICA L.R. 43/1995 Insediamento ubicato in Via Il sottoscritto nato a il, residente in Via, in qualità di delega ed incarica il Sig., agli incombenti necessari allo svolgimento della pratica ed al ritiro dei provvedimenti autorizzativi conseguenti.