Il sottoscritto / la sottoscritta cognome nome nato a il residente a via n. civico. indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC)
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- Cecilia Cosentino
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1 Marca da bollo 16,00 (Esente se ONLUS) Codice modulo: Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Agenzia provinciale per la Famiglia, la Natalità e le Politiche Giovanili presso SPORTELLO FAMIGLIA Via Jacopo Aconcio, TRENTO TN agenziafamiglia@pec.provincia.tn.it DOMANDA DI CONTRIBUTO PER LA REALIZZAZIONE DI COLONIA DIURNA, CAMPEGGIO E SOGGIORNO PERMANENTE ESTATE 2014 (Legge provinciale 28 maggio 2009, n. 6 e s.m.) Il sottoscritto / la sottoscritta cognome nome nato a il residente a via n. civico Codice fiscale indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) fax (esclusi gli Enti pubblici) nella sua qualità di legale rappresentante dell'ente (*) (indicare la denominazione Ente rappresentato) (*) (possono beneficiare del contributo Enti, associazioni o altri soggetti senza scopo di lucro) con sede legale in Via n. città c.a.p. Tel. posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) Codice fiscale dell Ente CHIEDE la concessione dei contributi per la realizzazione, nell anno 2014, di attività di:
2 colonia diurna; campeggio; soggiorno permanente a favore della popolazione giovanile residente in provincia di Trento e realizzata sul territorio provinciale. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA che l Ente rappresentato non ha scopo di lucro e che lo stesso svolge la seguente attività ; che l Ente rappresentato NON ha richiesto od ottenuto altre agevolazioni a valere su altre leggi provinciali per lo svolgimento dell attività in oggetto; che l Ente è non è certificato Family in Trentino in base al disciplinare previsto per la categoria Servizi per crescere assieme a supporto della vita familiare - Attività educativo-ricreative, di cui alla deliberazione della Giunta provinciale n. 498 di data 29 febbraio 2008 ed eventuali ulteriori modifiche e integrazioni. Il sottoscritto altresì SI IMPEGNA a rispettare il vincolo di: 200 (in caso di soggiorno permanente e colonia diurna) 100 (in caso di campeggio) presenze minime per periodo di svolgimento, previste per le attività che si intendono svolgere, il numero dei soggetti beneficiari dei buoni di servizio erogati dalla Provincia Autonoma di Trento ai sensi della deliberazione della Giunta provinciale n. 417 di data 11 marzo 2011 che partecipano ai soggiorni socio educativi: - è considerato solamente ai fini del calcolo del numero minimo complessivo di partecipanti richiesto, per le singole attività, ai fini dell ammissibilità al contributo; - non viene considerato ai fini della determinazione del contributo complessivo concedibile in relazione alle singole attività effettuate.
3 a tenere una scheda giornaliera delle presenze in formato cartaceo e/o informatico, nella quale sono indicati nome, cognome e data di nascita di tutti gli utenti (distinguendo fra quelli beneficiari e quelli non beneficiari dei buoni di servizio erogati dalla Provincia Autonoma di Trento); (barrare solo nel caso di soggiorni permanenti) alla compilazione di una scheda giornaliera relativa alle presenze del personale di assistenza e vigilanza. Il sottoscritto dichiara altresì che i referenti per i singoli turni di attività sono i seguenti soggetti: Turno Turno Turno Nominativo Nominativo Nominativo Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento finalizzato alla concessione di contributi per la realizzazione di attività di soggiorno socio-educativo; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento; - responsabile del trattamento è il dirigente dell Agenzia provinciale per la Famiglia, la Natalità e le Politiche Giovanili; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'articolo 7 del D.Lgs.196/2003. Data timbro (Firma leggibile) Ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore Si allega la seguente documentazione: relazione sull attività che si intende svolgere e obiettivi che si intendono perseguire; prospetto previsionale delle modalità di attuazione delle attività (nel caso di diverse tipologie di soggiorni allegare alla medesima domanda diversi prospetti).
4 RELAZIONE SULL'ATTIVITA' CHE SI INTENDE SVOLGERE E OBIETTIVI CHE SI INTENDONO PERSEGUIRE ESTATE 2014 DESCRIZIONE DELL ATTIVITA : OBIETTIVI DELL ATTIVITA : Data, (firma leggibile) TIMBRO
5 PROSPETTO PREVISIONALE DELLE MODALITA DI ATTUAZIONE DELLE ATTIVITA DI COLONIA DIURNA ESTATE 2014
6 Eventuali variazioni che dovessero nel frattempo intervenire relativamente al luogo, al periodo di svolgimento ed in merito agli orari delle attività, devono essere preventivamente comunicati alla struttura competente in materia di politiche familiari, pena la non concessione del contributo. Data, (firma leggibile) TIMBRO
7 PROSPETTO PREVISIONALE DELLE MODALITA DI ATTUAZIONE DELLE ATTIVITA DI CAMPEGGIO ESTATE 2014 DATE PRIMO TURNO: NUMERO TOTALE DELLE GIORNATE: DATE SECONDO TURNO: NUMERO TOTALE DELLE GIORNATE: DATE TERZO TURNO: NUMERO TOTALE DELLE GIORNATE: DATE QUARTO TURNO: NUMERO TOTALE DELLE GIORNATE: Eventuali variazioni che dovessero nel frattempo intervenire relativamente al luogo, al periodo di svolgimento ed in merito agli orari delle attività, devono essere preventivamente comunicati alla struttura competente in materia di politiche familiari, pena la non concessione del contributo. Data, (firma leggibile) TIMBRO
8 PROSPETTO PREVISIONALE DELLE MODALITA DI ATTUAZIONE DELLE ATTIVITA DI SOGGIORNO PERMANENTE ESTATE 2014 PERIODO: NUMERO TOTALE GIORNATE: PERIODO: NUMERO TOTALE GIORNATE: PERIODO: NUMERO TOTALE GIORNATE: PERIODO: NUMERO TOTALE GIORNATE: Eventuali variazioni che dovessero nel frattempo intervenire relativamente al luogo, al periodo di svolgimento ed in merito agli orari delle attività, devono essere preventivamente comunicati alla struttura competente in materia di politiche familiari, pena la non concessione del contributo. Data, (firma leggibile) TIMBRO
Codice fiscale nella sua qualità di legale rappresentante dell'ente (*) (indicare la denominazione Ente rappresentato)
Marca da bollo 16,00 Codice modulo: 6427 Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Agenzia provinciale per la Famiglia, la Natalità e le Politiche Giovanili presso SPORTELLO FAMIGLIA Piazza Venezia, 41 Palazzo
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