via/piazza n. n. tel/cell. n. Fax /posta elettronica certificata

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1 Mod. IRDP Derivazioni di acque sotterranee e da sorgente non demaniale </= 0,50 l/s per uso irriguo e assimilati o per usi assimilabili a quelli domestici PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Agenzia provinciale per le risorse idriche e l energia Servizio gestione risorse idriche ed energetiche Ufficio gestione risorse idriche Piazza Fiera TRENTO Telefono Fax uff.risorseidriche@provincia.tn.it pec: serv.acquenergia@pec.provincia.tn.it sito: (a cura dell amministrazione) Nel caso di acqua sotterranea trasmettere il modulo al Servizio Geologico della PAT (spazio per il protocollo) DICHIARAZIONE PREVENTIVA (1) per derivazioni di acque sotterranee o da sorgente non demaniale per portate fino a l/s 0,50 Ai sensi dell art. 46 del Regolamento sulle utilizzazioni di acqua pubblica di cui al D.P.P. 23 giugno 2008 n /Leg. (barrare la casella di corrispondenza) Acqua sotterranea Sorgente non demaniale Il/La sottoscritto/a residente a DATI DEL DICHIARANTE (nel caso di più soggetti, dati del rappresentante nei confronti dell amministrazione individuato tramite delega, oppure, se si tratta di ditta, società, ente, consorzio, ecc., dati del legale rappresentante, presidente, procuratore, ecc.) data di nascita codice fiscale d d d d d d d d d d d d d d d d Solo per Società, Enti, Consorzi, ecc. in qualità di: presidente rappr. legale procuratore della Società/Ente con sede a codice fiscale Società/Ente d d d d d d d d d d d D I C H I A R A preventivamente DI VOLER EFFETTUARE UNA DERIVAZIONE DI: (barrare le caselle di corrispondenza) ACQUE SOTTERRANEE DA SORGENTE NON DEMANIALE ad uso: IRRIGUO E ASSIMILATI DOMESTICO ASSIMILATO ALL USO DOMESTICO per una portata massima complessiva non superiore a 0,50 litri al secondo. (1) Per la corretta compilazione del modulo e la relativa documentazione da allegare, consultare attentamente il documento IRDP Istruzioni Allegati Avvertenze, scaricabile dal sito pag. 1 di 6 vers. 1.5 Mod. IRDP

2 (barrare le caselle di corrispondenza e compilare, dove richiesto) PER LE QUANTITÀ E PER L USO/GLI USI SOTTO SPECIFICATI Tipologie d uso (art. 7 comma 1. Piano Generale di Utilizzazione delle Acque Pubbliche) Portata massima (litri/sec) Portata media (litri/sec) Periodo di utilizzo (gg/mm) Altri elementi a) Irriguo e assimilati dal / al / per una superficie di m 2 b) Potabile-domestico dal / al / c) Assimilabile al potabile-domestico dal / al / volume annuo max m 3 restituzione nel SPECIFICARE ESATTAMENTE L USO/GLI USI (individuarlo/i nel documento Istruzioni Allegati Avvertenze relativo a questo modulo IRDP) DATI PER LA LOCALIZZAZIONE DEL/I PUNTO/I DI PRELIEVO Le opere di ricerca acqua sotterranea e il prelievo avverranno nella/e particella/e: il/i pozzo/i esistente/i si trova/no nella/e particella/e: la sorgente non demaniale si trova nella/e particella/e: P.f o P.ed (specificare) Numero di particella Comune catastale Proprietario Coordinate geografiche pozzo o sorgente (DA COMPILARE SOLO SE SI INTENDE PRELEVARE ACQUA DA POZZO) diametro pozzo mm, profondità m livello statico falda m La pompa è meccanica elettrica La pompa è immersa non immersa, oppure (altro) potenza pompa Kw portata massima pompa l/s mc/s mc/h pag. 2 di 6 vers. 1.5 Mod. IRDP

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (nel caso di dichiarazione preventiva ad uso irriguo presentata da un privato) Agli effetti della presente dichiarazione preventiva, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R , n. 445, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R n. 445), nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, DICHIARA, ai sensi dell art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, di essere a conoscenza che la domanda ad uso irriguo può essere ammessa ad istruttoria solamente se le particelle non sono comprese nel perimetro di Consorzi che possono fornire l acqua necessaria per l irrigazione ovvero, qualora vi rientrino, con il nulla osta del consorzio medesimo. che i terreni da irrigare non rientrano nel perimetro di un Consorzio già istituito. che i terreni da irrigare rientrano nel perimetro del seguente Consorzio, che ha rilasciato il nulla osta sopra menzionato: (denominazione Consorzio) DESCRIZIONE DEL MECCANISMO ATTO A LIMITARE LA PORTATA A QUANTO DICHIARATO (DA COMPILARE SOLO SE IL PROPRIETARIO DEL TERRENO DOVE INSISTE L OPERA DI PRESA O E UBICATO IL POZZO È DIVERSO DAL RICHIEDENTE) Dati del proprietario: signor/a (o Ente, Società, ecc.) residente (o avente sede) a data di nascita / / via/piazza: n. proprietario della/e particella/e: (indicare le particelle) pag. 3 di 6 vers. 1.5 Mod. IRDP

4 DICHIARA, infine (barrare la casella se ricorre il caso ed indicare il numero dei soggetti rappresentati) che la presente dichiarazione preventiva é presentata anche a nome e per conto dei soggetti di cui si allega delega, nel numero di (n. soggetti rappresentati) Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003 (art. 13) - i dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale è stata presentata la documentazione; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento; - responsabile del trattamento è il dirigente del Servizio gestione risorse idriche ed energetiche; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art 7 del D.Lgs.196/2003. (luogo e data) (firma leggibile del dichiarante) (A cura dell amministrazione) Ai sensi dell articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la presente dichiarazione è stata: sottoscritta, previa identificazione, in presenza del dipendente addetto ; (indicare in stampatello il nome del dipendente addetto) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. pag. 4 di 6 vers. 1.5 Mod. IRDP

5 ALLEGATI ALLEGARE, in copia cartacea e su supporto informatico in formato PDF: Il progetto delle opere da realizzare, comprendente: una relazione che descriva gli elementi salienti della derivazione, come indicati nel documento IRDP Istruzioni Allegati Avvertenze scaricabile dal sito gli elaborati richiesti nel suddetto documento IRDP Istruzioni Allegati Avvertenze, anche in base alle varie casistiche indicate; altra documentazione richiesta nel suddetto documento. pag. 5 di 6 vers. 1.5 Mod. IRDP

6 DELEGA Io sottoscritto/a data di nascita / / residente a codice fiscale d d d d d d d d d d d d d d d d preso atto di quanto contenuto e dichiarato nella presente dichiarazione preventiva di derivazione d acqua di data / /, presentata anche a nome e per mio conto, nonché della documentazione allegata alla stessa, DELEGO il/la signor/a data di nascita / / residente a codice fiscale d d d d d d d d d d d d d d d d a rappresentarmi presso codesta amministrazione per la presentazione della dichiarazione preventiva di cui sopra e per ogni successivo espletamento amministrativo, compreso l invio della corrispondenza. (luogo e data) (A cura dell amministrazione) Ai sensi dell articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la presente delega è stata: sottoscritta, previa identificazione, in presenza del dipendente addetto (firma leggibile del delegante) ; (indicare in stampatello il nome del dipendente addetto) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Attenzione: la delega ha validità per la presentazione di questa dichiarazione preventiva e per ogni successivo espletamento amministrativo, compreso l invio della corrispondenza e la richiesta di pagamento del canone demaniale, per tutta la durata del titolo come configurato a seguito della presentazione della dichiarazione preventiva. Per qualsiasi altra domanda, dichiarazione o comunicazione tendenti a variare il titolo, l attuale delegato dovrà essere confermato, oppure dovrà essere individuato da tutti gli interessati un nuovo rappresentante. pag. 6 di 6 vers. 1.5 Mod. IRDP