DOMANDA di AUTORIZZAZIONE per USI MULTIPLI delle ACQUE (1) Riutilizzazione delle acque reflue recuperate
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1 mod. HR Riutilizzazione delle acque reflue recuperate PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Agenzia provinciale per le risorse idriche e l energia Servizio gestione risorse idriche ed energetiche Ufficio gestione risorse idriche Piazza Fiera TRENTO Telefono Fax uff.risorseidriche@provincia.tn.it pec: serv.acquenergia@pec.provincia.tn.it sito: DOMANDA di AUTORIZZAZIONE per USI MULTIPLI delle ACQUE (1) Riutilizzazione delle acque reflue recuperate Ai sensi degli artt. 40, c. 1, lett. d), e 44 del Regolamento sulle utilizzazioni di acqua pubblica di cui al D.P.P. 23 giugno 2008 n /Leg. DATI DEL RICHIEDENTE (nel caso di più soggetti, dati del rappresentante nei confronti dell amministrazione individuato tramite delega, oppure, se si tratta di ditta, società, ente, consorzio, ecc., dati del legale rappresentante, presidente, procuratore, ecc.) Il/La sottoscritto/a MARCA DA BOLLO TELEMATICA 16,00 Ad eccezione dei soggetti esenti (D.P.R n. 642) IIIIIIIIIIIIIIIIIIII data di nascita / / n. tel/cell n. Fax codice fiscale: d d d d d d d d d d d d d d d d Solo per Società, ecc. in qualità di: presidente rappr. legale procuratore della Società/Ente con sede a tel. n. Fax codice fiscale Società/Ente. d d d d d d d d d d d C H I E D E L AUTORIZZAZIONE ALL UTILIZZO DI ACQUE REFLUE RECUPERATE (1) Per la corretta compilazione del modulo e la relativa documentazione da allegare, consultare attentamente il documento HR Istruzioni Allegati Avvertenze, scaricabile dal sito pag. 1 di 5 vers. 1.4 Mod. HR
2 INDIVIDUAZIONE DELL IMPIANTO DI RECUPERO DELLE ACQUE REFLUE impianto situato in corrispondenza della particella del C.C. di alla quota di m s.l.m. in località con immissione delle acque depurate nel (denominazione corpo idrico ricettore) alla quota di m s.l.m. (denominazione corpo idrico ricettore) in corrispondenza della particella del C.C. di PARAMETRI SINTETICI DELLA DERIVAZIONE DI ACQUE REFLUE RECUPERATE Tipologia d uso industriale (descrivere l uso che s intende attuare)* Portata massima litri/sec Portata media litri/sec Periodo di utilizzo gg/mm Restituzione, volume annuo utilizzato l/s l/s dal / al / Restituzione nel Volume annuo m 3 (*La riutilizzazione delle acque reflue recuperate è consentita solo per gli usi industriali a scopo antincendio, di processo, di lavaggio e per i cicli termici dei processi industriali, con esclusione degli usi che comportano un contatto tra le acque reflue recuperate e gli alimenti o i prodotti farmaceutici e cosmetici, previa autorizzazione dell Agenzia provinciale per la protezione dell'ambiente ai sensi dell articolo 60 della legge provinciale 19 febbraio 2002, n. 1.) La derivazione avverrà a valle dell impianto di recupero delle acque reflue a quota m s.l.m. sulla particella del C.C. di Coordinate geografiche La restituzione dell acqua avverrà nel a quota m s.l.m. sulla particella del C.C. di Coordinate geografiche Agli effetti di questa domanda, DICHIARA di aver ottenuto l autorizzazione dell Agenzia provinciale per la protezione dell ambiente, prevista dal comma 5 dell articolo 60 della legge provinciale 19 febbraio 2002, n. 1, in data / / pag. 2 di 5 vers. 1.4 Mod. HR
3 Agli effetti di questa domanda, (DA COMPILARE SOLO SE IL PROGETTO E STATO SOTTOPOSTO A VALUTAZIONE D IMPATTO AMBIENTALE) COMUNICA gli estremi della deliberazione della Giunta provinciale che pronuncia in senso favorevole in merito alla valutazione di impatto ambientale del progetto, o della determinazione che esclude la necessità di sottoporre il progetto stesso alla predetta valutazione: DICHIARA, infine (barrare la casella se ricorre il caso ed indicare il numero dei soggetti rappresentati) che la presente domanda é presentata anche a nome e per conto dei soggetti di cui allega delega, nel numero di (n. soggetti rappresentati) Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003 (art. 13) - i dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale è stata presentata la documentazione; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento; - responsabile del trattamento è il dirigente del Servizio gestione risorse idriche ed energetiche; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art 7 del D.Lgs.196/2003. (luogo e data) (firma leggibile del richiedente) (A cura dell amministrazione) Ai sensi dell articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione, in presenza del dipendente addetto ; (indicare in stampatello il nome del dipendente addetto) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. pag. 3 di 5 vers. 1.4 Mod. HR
4 ALLEGATI ALLEGARE, a firma di un tecnico abilitato, in copia cartacea e su supporto informatico in formato PDF: progetto idoneo ad illustrare le caratteristiche della derivazione, comprendente: - una relazione particolareggiata secondo quanto indicato nel documento HR Istruzioni Allegati Avvertenze, scaricabile dal sito - gli elaborati richiesti nel suddetto documento HR Istruzioni Allegati Avvertenze, anche in base alle varie casistiche indicate; altra documentazione richiesta nel suddetto documento. pag. 4 di 5 vers. 1.4 Mod. HR
5 DELEGA Io sottoscritto/a data di nascita / / n. tel/cell. n. Fax codice fiscale d d d d d d d d d d d d d d d d preso atto di quanto contenuto e dichiarato nella presente domanda di autorizzazione di derivazione d acqua di data / /, presentata anche a nome e per mio conto, nonché della documentazione allegata alla stessa, DELEGO il/la signor/a data di nascita / / n. tel/cell. n. Fax codice fiscale d d d d d d d d d d d d d d d d a rappresentarmi presso codesta amministrazione per la presentazione della domanda di autorizzazione agli usi multipli di cui sopra e per ogni successivo espletamento amministrativo, compreso l invio della corrispondenza. (luogo e data) (firma leggibile del delegante) (A cura dell amministrazione) Ai sensi dell articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la presente delega è stata: sottoscritta, previa identificazione, in presenza del dipendente addetto ; (indicare in stampatello il nome del dipendente addetto) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Attenzione: la delega ha validità per la presentazione di questa domanda di autorizzazione e per ogni successivo espletamento amministrativo, compreso l invio della corrispondeza e la richiesta di pagamento del canone demaniale, per tutta la durata del titolo come configurato a seguito del rilascio dell autorizzazione agli usi multipli. Per qualsiasi altra domanda, dichiarazione o comunicazione tendenti a variare il titolo, l attuale delegato dovrà essere confermato, oppure dovrà essere individuato da tutti gli interessati un nuovo rappresentante. pag. 5 di 5 vers. 1.4 Mod. HR
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