DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) cognome nome. nato a il / /

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1 (Allegato alla domanda) Qualora la richiesta di autorizzazione sia relativa a più servizi, si chiede la compilazione del presente modulo per ciascuno di essi. Prima di proseguire con la compilazione del modulo, verificare attentamente la documentazione e le indicazioni contenute nell atto che approva la documentazione da allegare alla domanda. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato a il / / residente a indirizzo n. civico codice fiscale indirizzo di posta elettronica posta elettronica certificata (PEC) nella sua qualità di legale rappresentante di: (indicare la corretta denominazione) con sede (indicare l indirizzo completo) codice fiscale partita IVA indirizzo di posta elettronica posta elettronica certificata (PEC) fax telefono ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445), relativamente al servizio: (indicare la tipologia, l eventuale denominazione e l indirizzo del servizio)

2 DICHIARA (barrare e compilare, con i dati chiesti, la dichiarazione idonea dell elenco) a) per quanto attiene il possesso dei requisiti strutturali, impiantistici e abitativi, quanto segue: - in merito all agibilità della struttura: l organizzazione richiedente è in possesso del certificato di abitabilità n. di data / / rilasciato da: ; l organizzazione richiedente è in possesso del certificato di agibilità n. di data / / rilasciato da: ; l organizzazione richiedente ha inoltrato la richiesta di rilascio del certificato di agibilità all Ente: e sono decorsi inutilmente i termini per il suo rilascio; l organizzazione richiedente è in possesso del certificato di conformità per opere pubbliche n. di data / / rilasciato da: ; - in merito alla prevenzione incendi della struttura: l organizzazione richiedente è in possesso del nullaosta provvisorio di prevenzione incendi n. di data / / rilasciato da: ; l organizzazione richiedente è in possesso del certificato di prevenzione incendi n. di data / / rilasciato da: ; l organizzazione richiedente ha provveduto alla pianificazione degli interventi di adeguamento strutturale e impiantistico, che il sottoscritto ha approvato, necessari all acquisizione del certificato di prevenzione incendi. L organizzazione richiedente ha inoltre provveduto alla stesura, conservazione e divulgazione del documento di valutazione del rischio di incendio nelle condizioni attuali, sulla struttura, che specifichi, tra l altro, le misure compensative necessarie per la prevenzione da incendi. Dette misure sono già state poste in essere; l organizzazione richiedente ha consegnato, in data / /, la segnalazione certificata di inizio attività (SCIA), ai fini della sicurezza antincendio, all Ente: ; l organizzazione richiedente è in possesso del certificato di sopralluogo con esito positivo, n. di data / /, rilasciato dal Servizio provinciale competente in materia di antincendio; l organizzazione richiedente ha provveduto a consegnare in data / /, con prot. n., l attestazione di rinnovo periodico di conformità antincendio all Ente: ; 2

3 - in merito alla destinazione urbanistica della struttura: la destinazione d uso dell immobile è conforme alla destinazione urbanistica; - in merito agli impianti certificati presenti nella struttura: non sono state effettuate modifiche agli impianti certificati, successive al rilascio dei certificati stessi; b) per quanto attiene la sicurezza e l igiene alimentare, quanto segue: - nel caso di gestione diretta della cucina da parte dell organizzazione richiedente: l organizzazione richiedente è in possesso dell autorizzazione sanitaria prot. n. di data / /, rilasciata da: ; l organizzazione richiedente ha provveduto alla stesura e alla divulgazione del piano di autocontrollo HACCP n. di data / / ; l organizzazione richiedente ha provveduto alla stesura e alla divulgazione del regolamento sulle norme base di utilizzo della cucina n. di data / / ; (NOTA: la stesura del regolamento sulle norme base di utilizzo della cucina è alternativo alla stesura del piano di autocontrollo HACCP, di cui sopra, qualora quest ultimo non sia previsto ai sensi della circolare dell APSS prot. n. 6.08/717 di data 22 luglio 2002 e qualora il servizio sia riconducibile ad ambiente di tipo familiare) l organizzazione richiedente è registrata all anagrafe provinciale delle Imprese Alimentari reg. n. di data / / ; (NOTA: la registrazione all anagrafe provinciale delle Imprese Alimentari è sostitutiva del possesso simultaneo dell autorizzazione sanitaria e del documento di autocontrollo HACCP o del regolamento base sull uso della cucina) - nel caso di servizio cucina appaltato a terzi da parte dell organizzazione richiedente: ristorazione, è in possesso dell autorizzazione sanitaria prot. n. di data / / rilasciata da: ; ristorazione, ha provveduto alla stesura e alla divulgazione del piano di autocontrollo HACCP n. di data / /, redatto da: ; ristorazione, ha provveduto alla stesura e alla divulgazione del regolamento sulle norme base di utilizzo della cucina n. di data / / ; (NOTA: la stesura del regolamento sulle norme base di utilizzo della cucina è alternativo alla stesura del piano di autocontrollo HACCP, di cui sopra, qualora quest ultimo non sia previsto ai sensi della circolare dell APSS prot. n. 6.08/717 di data 22 luglio 2002 e qualora il servizio sia riconducibile ad ambiente di tipo familiare) ristorazione, è registrato all anagrafe provinciale delle Imprese Alimentari reg. n. di data / / ; (NOTA: la registrazione all anagrafe provinciale delle Imprese Alimentari è sostitutiva del possesso simultaneo dell autorizzazione sanitaria e del documento di autocontrollo HACCP o del regolamento base sull uso della cucina) 3

4 c) per quanto attiene la sicurezza nei luoghi di lavoro, quanto segue: - in merito alla nomina del Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione (RSPP): di essere Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione per il servizio sopraccitato; di aver nominato, quale Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione per il servizio sopraccitato, il sig. dipendente dell organizzazione richiedente con il ruolo di ; di aver nominato, quale Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione per il servizio sopraccitato, l Ente e, nello specifico, il sig. dipendente dello stesso; alcun operatore, pertanto, per lo stesso, non è stato nominato alcun Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione; - in merito alla valutazione dei rischi: l organizzazione richiedente ha provveduto alla stesura, conservazione e divulgazione del documento di valutazione dei rischi per il servizio sopraccitato; di aver provveduto alla stesura e conservazione dell autocertificazione attestante l avvenuta valutazione dei rischi per il servizio sopraccitato; (NOTA: l autocertificazione è sostitutiva del documento di valutazione dei rischi, di cui al punto precedente, qualora il numero degli operatori presso il servizio sia inferiore a 10 unità) di essere a conoscenza di dover provvedere alla valutazione dei rischi, di cui sopra, entro tre mesi dall inizio dell attività; l organizzazione richiedente ha provveduto alla stesura, conservazione e divulgazione del documento di valutazione dei rischi, per il servizio sopraccitato, specifico per gli aspetti strutturali; alcun operatore, pertanto, per lo stesso, non è necessario alcun adempimento in merito alla valutazione dei rischi; - in merito alla formazione/informazione/addestramento del personale: tutto il personale, impiegato presso il servizio sopraccitato, è formato, informato e addestrato secondo le disposizioni di legge; alcun operatore, pertanto, per lo stesso, non è necessario alcun adempimento in merito alla formazione/informazione/addestramento di personale; 4

5 - in merito alla gestione delle emergenze: piano di evacuazione: l organizzazione richiedente ha provveduto alla stesura, conservazione e divulgazione del piano di evacuazione relativo al servizio sopraccitato; l organizzazione richiedente ha provveduto alla formazione di uno o più addetti alla gestione delle emergenze tra il personale del servizio sopraccitato; (NOTA: la formazione dell addetto alla gestione delle emergenze è sostitutiva del piano di evacuazione, qualora il numero degli operatori presso il servizio sia inferiore o uguale a 10 unità) alcun operatore, pertanto, per lo stesso, non è necessario alcun adempimento in merito alla gestione delle emergenze; d) per quanto attiene le fonti di finanziamento, quanto segue: (selezionare una sola risposta) che il finanziamento dell attività è interamente a carico dell organizzazione richiedente o, comunque, di Ente diverso dalla Provincia Autonoma di Trento o dall Ente territoriale competente alla gestione delle funzioni socio-assistenziali di livello locale (Comunità/Territorio Val d Adige); che è stato assicurato il finanziamento a totale copertura delle spese di gestione dell attività da parte del competente Servizio provinciale o dell Ente territoriale competente alla gestione delle funzioni socio-assistenziali di livello locale (Comunità/Territorio Val d Adige); che è stato assicurato un finanziamento a parziale copertura delle spese di gestione dell attività da parte del competente Servizio provinciale o dell Ente territoriale competente alla gestione delle funzioni socio-assistenziali di livello locale (Comunità/Territorio Val d Adige), mentre la restante parte del finanziamento è a carico dell organizzazione richiedente o, comunque, di Ente diverso dagli Enti pubblici sopraccitati; e) e, solo nel caso di centri diurni per anziani, per quanto attiene gli accordi relativi alla gestione delle attività quanto segue: di aver aderito, con comunicazione all APSS prot. n. di data / /, alle direttive provinciali per la gestione dei centri diurni per anziani approvate con deliberazione della Giunta provinciale n. di data / /. 5

6 Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati con riferimento al procedimento per il rilascio dell autorizzazione al funzionamento chiesta e agli adempimenti previsti dal regolamento emanato con d.p.p. n /Leg del 2003; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento; - responsabile del trattamento è il dirigente del Servizio Politiche Sociali; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/2003. Luogo e data. TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE Ai sensi dell'articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente dichiarazione è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore 6