(Spazio riservato all ufficio) Ricevuta n. Data di presentazione Ora/Min.(HH/mm) Sezione A. Il sottoscritto / la sottoscritta (richiedente 4)

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1 Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Servizio Urbanistica e Tutela del Paesaggio via Mantova, TRENTO pec: serv.urbanistica@pec.provincia.tn.it INTERVENTI PREVISTI DAL PIANO STRAORDINARIO CENTRI STORICI 2018 DOMANDA LIQUIDAZIONE CONTRIBUTO (art. 41 l.p. 18/2017, art. 11; Delibera GP n. 515 del 29/03/2018) (Spazio riservato all ufficio) Protocollo n. Data prot. Ricevuta n. Data di presentazione Ora/Min.(HH/mm) Sezione A Il sottoscritto / la sottoscritta (richiedente 1) Il sottoscritto / la sottoscritta (richiedente 2) Il sottoscritto / la sottoscritta (richiedente 3) Il sottoscritto / la sottoscritta (richiedente 4) 1 Modulo certificato ai sensi dell art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione

2 Il sottoscritto / la sottoscritta (richiedente 5) Il sottoscritto / la sottoscritta (richiedente 6) Richiedente/i della domanda di contributo presentata il prot. n. e concessa con determinazione del dirigente del Servizio Autonomie locali n. di data Servizio Urbanistica e Tutela del Paesaggio n. di data IL TECNICO INCARICATO: Cog Nome iscritto all Albo/Ordine della Provincia di n. codice fiscale partita IVA con studio tecnico in indirizzo n. civico C.A.P. indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) fax telefono cellulare ai fini della liquidazione del contributo per gli interventi previsti dal piano straordinario sui centri storici 2018 di cui alla legge provinciale 29/12/2017, n. 18 art. 41 PER LE FACCIATE ESTERNE (barrare i numeri di riferimento di ogni singolo richiedente) PER INTERVENTI DI RECUPERO DELLA PARTE INTERNA DEGLI EDIFICI (limitatamente ai richiedenti della sezione A, numeri) 2 Modulo certificato ai sensi dell art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione

3 Sezione B ai sensi dell articolo 47 del d.p.r. 445/00, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA/ DICHIARANO di essere proprietari e/o titolari di altro diritto reale dell unità edilizia contraddistinta dalla/dalle p.ed./pp.ed PM SUB nel comune catastale e comune amministrativo ; che le spese complessive sostenute meglio specificate e descritte negli allegati, ai fini della liquidazione, sono le seguenti: INTERVENTI PARTE ESTERNA RICHIEDENTE Importo ammesso % contributo Contributo Importo rendicontato TOTALE (min , max ) INTERVENTI PARTE INTERNA RICHIEDENTE Importo ammesso % contributo Contributo Importo rendicontato Modulo certificato ai sensi dell art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione

4 TOTALE (massimo 200% di esterni) Sezione C Inoltre, il/i Richiedente/i e il Tecnico incaricato ai sensi dell articolo 47 del d.p.r. 445/00, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA/ DICHIARANO che l intera unità edilizia è costituita al massimo di otto unità immobiliari non costituite in condominio e specificamente di n. che l unità edilizia è situata in: unità immobiliari; centro storico case isolate in nucleo storico ed è contraddistinta dalla/dalle p.ed./pp.ed P.M. subalterni nel Comune Catastale e comune amministrativo, categoria catastale che l intervento realizzato è conforme a quanto previsto dagli strumenti urbanistici in vigore a livello territoriale ed è stato realizzato in conformità alle autorizzazioni amministrative; che i lavori oggetto di contributo sono stati ultimati in data risulta da attestazione del tecnico, e rendicontati entro ventiquattro mesi dalla data del provvedimento della concessione del contributo; che gli interventi realizzati ai fini del contributo rispettano i contenuti della relazione tecnica di cui all articolo 9 comma 3 lettera e) della Delibera della Giunta Provinciale n. 515 del 29/03/2018; A tal fine, il sottoscritto richiedente/i richiedenti DELEGA / DELEGANO il progettista/tecnico incaricato a ricevere per proprio e conto le comunicazioni relative al presente procedimento anche per il tramite del proprio indirizzo PEC (posta elettronica certificata). Si allega la seguente documentazione: I. (nel caso in cui non siano già stati presentati in sede di domanda) ricevuta dell avvenuta comunicazione al Comune ai sensi degli articoli 78, comma 3 o 78 bis della legge provinciale per il governo del territorio 2015, o dell avvenuta presentazione della SCIA, o dell avvenuta presentazione del rilascio del permesso di costruire, unitamente al progetto edilizio corrispondente; come 4 Modulo certificato ai sensi dell art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione

5 II. (se non siano già stati presentati in sede di domanda) nel caso di interventi sugli elementi strutturali, come definiti dalle Norme tecniche delle costruzioni 2018, ricevuta dell avvenuto deposito del progetto; III. eventuali varianti progettuali, presentate successivamente alla data della domanda; IV. n. dichiarazione/i sostitutiva/e di ciascun richiedente per rendicontazione interventi di recupero relativi ad esterni e/o interni degli edifici; V. dichiarazione del tecnico per rendicontazione interventi di recupero per esterni e/o interni degli edifici; VI. documentazione fotografica attestante la fine lavori dell intervento oggetto del contributo, nel rispetto dei criteri; VII. copia fotostatica di valido documento d'identità degli aventi titolo alla presentazione e del tecnico incaricato; VIII. ALTRO specificare: Luogo e data Firma dei richiedenti Firma e timbro del tecnico Spazio riservato all Ufficio Ai sensi dell articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore _ 5 Modulo certificato ai sensi dell art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione