L apparato respiratorio

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1 L apparato respiratorio

2 Diametro sagittale max: Diametro trasverso (alla base) Peso Volume 16 cm cm a destra 7-8 cm a sinistra 680 g (destro) 620 g (sinistro) 1600 cm3 (uomo) 1300 cm3 (donna) Ogni polmone ha una forma all'incirca conica e presenta un apice, una base, due superfici e tre margini: Apice Parte di polmone che si trova al di sopra del margine superiore della II costa. Sporge sul piano dell'apertura superiore del torace in contatto con la cupola pleurica. Ha rapporto: anteriormente: posteriormente lateralmente medialmente a dx madialmente a sinistra superiormente art. succlavia, art. intercostale superiore, art. toracica interna, ganglio cervicale inferiore dell'ortosimpatico, ramo anteriore del I nervo toracico muscolo scaleno medio art. brachiocefalica, vena brachiocefalica dx, trachea art. succlavia sinistra, vena brachiocefalica sinistra radici inferiori del plesso brachiale Base Ha forma semilunare concava e poggia sulla superficie convessa del diaframma. Lateralmente e posteriormente è limitata da un margine sottile che penetra nel recesso costodiaframmatico destro. Con l'interposizione del diaframma contrae rapporti con: polmone destro: polmone sinistro: posteriormente: lobo destro del fegato lobo sinistro del fegato, dello stomaco e della milza ghiandola surrenale, polo superiore del rene Superficie costale Liscia e convessa, si estende in dietro fino alle parti laterali dei corpi delle vertebre toraciche e in avanti giunge quasi fino alla linea mediale. E' a contatto con la pleura costale, oltre la quale, con l'interposizione di uno strato sotto sieroso lasso, si trova la fascia endotoracica.

3 Si divide in: parte posteriore (vertebrale): a contatto con la superficie laterale dei corpi e dei dischi vertebrali, con vasi intercostali posteriori e con i nervi splacnici. parte anteriore (mediastinica): presenta una concavità (detta impronta cardiaca) che accoglie il pericardio. Sopra e dietro vi è l'ilo, dove entrano ed escono le componenti della radice polmonare. Margine inferiore Forma semilunare, sottile e affilato, si insinua nel recesso costodiaframmatico. Presenta un tratto laterale convesso e uno mediale concavo. Margine posteriore Arrotondato, inizia dall'apice e separe posteriormente la faccia laterale da quella mediale. Corrisponde al margine mediale della testa delle coste. Margine anteriore Sottile, inizia sotto l'apice, discende verticalmente tra la faccia laterale e quella mediale. A sinistra presenta l'incisura cardiaca e nel continuare con il margine inferiore forma una sporgenza, la lingula (regione del lobo superiore di sinistra equivalente al lobo medio di destra) che ricopre l'apice del cuore. Scissure e lobi polmonari La superficie del polmone è percorsa da scissure che si approfondano fino all'ilo, dividendo l'organo in lobi. A sinistra: Scissura obliqua: divide il polmone sinistro nei lobi superiore e inferiore. Inizia sulla faccia mediale del polmone nella parte alta e posteiore dell'ilo, decorre all'indietro, verso l'alto fino al margine posteriore che taglia a 6 cm sotto l'apice, si prolunga poi in basso e in avanti sulla superficie costale raggiungendo il margine inferiore; si dirige sulla superficie mediastinica in dietro sin sotto l'ilo. A destra: Scissura obliqua (o principale): separa il lobo inferiore dai lobi superiore o medio Inizia nella parte superiore dell'ilo, si dirige in alto e in dietro, oltrepassa il margine posteriore e attraversa la faccia costovertebrale portandosi obliquamente e in basso fino a raggiungere la base, continua sulla faccia mediale per terminare nella parte inferiore dell'ilo. Scissura orizzontale: separa il lobo superiore dal lobo medio. Inizia dalla scissura obliqua

4 sulla faccia laterale a livello della IV costa, attraversa orizzontalmente la faccia laterale, oltrepassa il margine anteriore e percorre la faccia mediastinica per terminare all'ilo. Topografia dei lobi polmonari Sulle diverse pareti del torace si proiettano: Parete posteriore del torace si proiettano i lobi superiori ed inferiori Parete laterale destra si proietta il lobo superiore fino al punto in cui la linea ascellare media incrocia la IV costa, il lobo medio è davanti a questo punto e il lobo inferiore è dietro a questo punto Parete laterale sinistra si proiettano i due lobi del polmone sinistro Parete anteriore dx si proiettano il lobo superiore e medio con limite posto sulla IV costa Parte anteriore sin si proietta il lobo superiore sinistro Ilo e radice dei polmoni La radice del polmone, collocata all'alteazza dei corpi della V, VI, e VII vertebra toracica, collega la superficie mediale del polmone con il cuore e la trachea. Comprende: bronco principale due vene polmonari arterie e vene bronchiali plesso nervoso polmonare vasi linfatici linfonodi connettivo lasso Il tutto è avvolto dalla pleura. A destra la radice è situata dietro la vena cava superiore e parte dall'atrio destro e sotto la vena azygos. A sinistra sotto l'arco aortico e sotto l'aorta discendente.

5 Zone e segmenti polmonari Definizione Si definisce zona o segmento polmonare un territorio, parte di un lobo, che presenta indipendenza anatomica rispetto alle parti contigue per la presenza di un arteria (zonale), di un bronco (zonale) e di una rete venosa perizonale. Nel polmone si individuano 10 zone (o segmenti) Lobo superiore Lobo inferiore Polmone sinistro Polmone destro 1) Apicale 1) Apicale Lobo 2) Posteriore superiore 2) Posteriore 3) Anteriore 3) Anteriore 4a) Lingulare superiore 4b) Esterno (laterale) Lobo medio 5a)Lingulare inferiore 5b) Interno (mediale) 6) Superiore 6) Superiore (apicale) 7) Basale interno 7) Basale interno Lobo 8) Basale anteriore inferiore 8) Basale anteriore 9) Basale laterale 9) Basale laterale 10) Basale posteriore 10) Basale posteriore Ciascun segmento comprende centinaia di entità indipendenti, connesse le une alle altre da connettivo interstiziale, detti lobuli polmonari: ogni lobulo è una piccola massa poliedrica di parenchima polmonare che riceve un piccolo condotto aereo (bronchiolo) insieme alle ramificazioni terminali delle arteriole e delle venule, vasi linfatici e nervi polmonari. Ogni lobulo è formato da unità elementari, gli acini polmonari, cui fanno capo le ultime ramificazioni dei bronchioli intrapolmonari.

6 Ogni lobulo è fornito da un bronco lobulare che si ramifica dando bronchioli intralobulari a loro volta suddivisi in bronchioli terminali ciascuno dei quali forma un acino (nella figura a lato). In ogni acino il bronchiolo terminale dà origine ai bronchili respiratori che presentano lungo il loro decorso delle estroflessioni dette alveoli. I bronchioli respiratori si dividono in 2-10 condotti alveolari la cui parete è completamente formata da una successione di alveoli. I condotti alveolari si diramano in condotti dilatati, a fondo cieco, con la parete estroflessa in alveoli: i sacchi alveolari. torna sopra La vascolarizzazione del polmone Si distinguono due sistemi, uno funzionale (la "piccola circolazione"), uno nutritizio (la "grande circolazione"). Piccolo circolo Le arterie polmonari La arteria polmonare prende origine dal ventricolo di destre e dà origine ai due rami, destro e sinistro, questi entrano nei polmoni a livello dell'ilo; si ramificano accollandosi ai rami bronchiali in posizione dorso-laterale seguendone le varie suddivisioni fino a dare le arteriole terminali che decorrono lungo i bronchioli e i condotti alveolari. Terminano costituendo una fitta rete capillare sotto l'epitelio di rivestimento nella parte e nei setti degli alveoli.

7 Le arterie polmonari hanno una parete priva di tessuto muscolare, possiedono fibre elastiche sovrapposte in modo diverso dalle arterie della circolazione sistemica. A livello delle arterie dei bronchi terminali la parte dei vasi è costituita da un rivestimento completo di fasci muscolari (arteriole muscolari). Successivamente, andando verso la periferia, lo strato muscolare diventa discontinuo assumendo la forma di un cavatappi (arteriorle parzialmente muscolari), fino a scomparire a livello delle arteriole precapillari (arteriole non muscolari). A livello delle arteriole parzialmente muscolari e non muscolari si riscontra la presenza dei periciti, cellule in grado di trasformarsi in cellule muscolari sotto l'azione dello stimolo ipossico (vedi ipertensione polmonare).. Le vene polmonari Originano dai capillari polmonari come venule che decorrono nei setti interlobulari, si riuniscono in vasi di maggior calibro accompagnando i bronchi o più spesso in modo indipendente dal decorso di arterie e bronchi. Queste confluiscono infine in due vene polmonari per ciascun polmone che escono dall'ilo e si portano all'atrio sinistro. Grande circolo Arterie bronchiali L'arteria bronchiale destra origina dalla II arteria intercostale destra o dalla faccia inferiore dell'arco aortico o da un tronco comuine con l'arteria bronchiale inf. L'arteria bronchiale sinistra è composta da un ramo superiore (che origina dalla faccia inferiore dell'arco dell'aorta) e da un ramo inferiore (originato dall'aorta discendente). Nelle arterie bronchiali vige la stessa pressione della circolazione sistemica (vedi anche emoftoe). Vascolarizzano l'albero tracheo-bronchiale fino ai bronchioli terminali, il linfonodi ilari, la pleura viscerale, le arterie e le vene polmonari, il vago e l'esofago. Vene bronchiali I capillari del sistema bronchiale si riuniscono in vene che sboccano nelle vene polmonari per quanto riguarda i bronchi più piccoli, e nelle vene bronchiali per quanto riguarda i bronchi di maggiori dimensioni. Le vene bronchiali sboccano nella vena azygos ed emiazygos che a loro volta confluiscono nella vena cava superiore (la vena emiazygos confluisce nella vena azygos che confluisce nella vena cava superiore)

8 torna sopra La trachea lunga circa cm e di diametro di cm. E' una struttura cilindrica, appiattita posteriormente, che si estende dal laringe fino ai livelli dela III-IV vertebra toracica dove si divide nei due bronchi principali. E' costituita da anelli di cartilagine jalina connessi tra loro da lamine fibrose (legamenti anulari) e strutture muscolari. La parete posteriore è priva di cartilagine ed è detta parte membranosa, ed è costituita da fasci di fibrocellule muscolari lisce che si inseriscono sulle terminazioni posteriori delle lamine (o anelli) cartilaginee. Procedendo il direzione caudale gli anelli sono sostituiti da placche cartilaginee che non sostengono più in modo continuo la parete tracheale. Nella trachea possiamo distinguere: 1. parte cervicale Lunga 4 cm, comprende i primi 5-6 anelli cartilaginei. Contrae rapporti con: istmo della tiroide (che ricopre anteriormente i primi 3 anelli tracheali) linfonodi pretracheali e vene tiroidee inferiori (contenuti nel connettivo adiposo) lateralmente: fascio vascolo-nervoso del collo (a. carotide comune, v. giugulare interna, n. vago) posteriormente: esofago, insieme ai nervi ricorrenti destro e sinistro 2. parte toracica Contrae rapporti con: linfonodi tracheali contenuti nel connettivo lasso anteriormente con l'arco dell'aorta, a. anonima, a. carotide sinistra a destra: n. vago dx., v. azygos, pleura mediastinica a sinistra: n. ricorrente, arco aortico, pleura mediastinica posteriormente: esofago e colonna vertebrale

9 3. biforcazione Contrae rapporti con: pericardio e atrii cardiaci anteriormente: biforcazione del tronco dell'arteria polmonare Vascolarizzazione e innervazione delle trachea: Come i bronchi principali, la trachea è vascolarizzata dalle a. tiroidee inferiori e dalle a. bronchiali. Il drenaggio venose è nel plesso venoso tiroideo inferiore. E' innervata dal vago, dai nervi laringei ricorrenti e simpatico. torna sopra Bronchi A livello della carina (IV-V vertreba toracica) la trachea si divide in due rami: Bronco destro ha un decorso più verticale del bronco principale sinistro e forma con l'asse longitudinale della trachea un angolo di circa 20. E' lungo circa 2.5 cm, con un diametro di circa 15 mm. Dà origine a: bronco lobare superiore che decorre lateralmente e in alto dividendosi dopo mm in 3 rami segmentali: apicale si dirige in alto e leggermente lateralmente. E' tributario del segmento apicale del lobo superiore. posteriore si dirige indietro e in alto; tributario del segmento posteriore del lobo superiore anteriore si dirige avanti, orizzontale; tributario del segmento anteriore del lobo superiore bronco intermedio costituisce la continuazione del bronco lobare

10 principale di destra, decorrendo per circa 2 cm verso il basso. Dalla parete posteriore della parte distale del bronco intermedio nasce con un angolo di 90 i bronco apicale del bronco lobare inferiore (bronco di Nelson). Il segmento irrorato da questo bronco può essere separato dal lobo inferiore da una scissura pleurica supplementare (prende in questo caso il nome di lobo di Fowler) bronco lobare medio origina dal bronco intermedio, ha un diametro di circa 6 mm e una lunghezza di mm. Dà origine a 2 rami segmentali: laterale mediale tributario del segmento esterno tributario del segmento interno bronco lobare inferiore si dirige in basso e posteriormente e dà origine a: bronco del segmento paracardiaco bronco basale anteriore che si porta medialmente e in basso (piramide basale) tributario del segmento basale anteriore bronco basale laterale (piramide basale) tributario del segmento basale laterale bronco basale posteriore (piramide basale) tributario del segmento basale laterale forma con l'asse longitudinale della trachea un angolo di 40-50, è lungo circa 5 cm e ha un diametro di circa 11 mm. Si divide in: bronco sinistro tronco comune superiore che decorre lateralmente e in alto dividendosi in 2 rami segmentali: b. lobare superiore si dirige orizzontalmente e in avanti e si divide in 3 rami segmentali: b. segm. apicale tributario del segmento anteriore

11 b. segm. posteriore b. segm. anteriore del lobo superiore tributario del segmento posteriore del lobo superiore tributario del segmento anteriore del lobo superiore b. lingulare corrisponde al lobare medio di dx. Si divide in: superiore inferiore segmento lingulare sup segmento lingulare inf bronco lobare inferiore Che si dirama in: b. apicale del lobo inf. tributario del segm. apicale del lobo inf. b. basale segmento anteriore anteriore b. basale mediale segmento mediale b. basale segmento posteriore posteriore b. basale laterale segmento esterno Vie aeree intrapolmonari Descritte a partire dalle vie centrali a quelle più periferiche: Bronchi si ricorda che la struttura di questo tratto delle vie aeree cambia in quanto le lamine cartilaginee diventano progressivamente più rare verso la periferia. Si riconoscono: Bronchi principali

12 Bronchi lobari Bronchi segmentari Bronchi sottosegmentari Bronchioli fanno seguito ai bronchi, a valle dell'ultima lamina di cartilagine e prima della regione alveolare. Dal centro alla periferia si distinguono: bronchioli terminali bronchioli respiratori condotti alveolari sacchi alveolari alveoli polmonari tributari dell'acino polmonare nelle loro pareti si aprono già gli alveoli :Nella parete alveolare sono presenti i pori di Kohn che permettono il passaggio di aria tra acino e acino e tra lobulo e lobulo. I canali di Lambert invece mettono in comunicazione la cavità alveolare passando attraverso la mucosa con i bronchioli. Epitelio bronchiale Il rivestimento delle vie aeree è costituito per la maggior parte da un epitelio cilindrico pseudostratificato (in questo tipo di mucosa tutte le cellule sono appoggiate sulla membrana basale ma non tutte raggiungono il lume). Distalmente l'epitelio è costituito da un singolo strato di cellule cubiche. Si possono identificare diversi tipi cellulari: Cellule basali: sono probabilmente cellule totipotenti capaci di maturare negli altri tipi cellulari. Cellule intermedie sono probabilmente cellule in via di differenziazione verso altri tipi cellulari

13 Cellule cilindriche ciliate sono cellule colonnali o cuboidali, con circa ciglia per cellula. Rivestono le vie aeree fino ai bronchioli di XIII generazione e vengono successivamente sostituite da cellule cubiche non ciliate. Cellule a spazzola prive di ciglia, hanno un orletto di microvilli sulla loro superficie libera. Assomigliano alle cellule presenti nell'intestino e nei seni paranasali. Non è ben chiaro il loro ruolo ma si pensa abbiano funzione di assorbimento. Si riscontrano soprattutto a livello della trachea. Cellule sierose sono molto numerose nella trachea e nei bronchi extra-polmonari. Cellule caliciformi mucipare dette anche "globet cell". Sono cellule secernenti con numerosi granuli secretori confluenti. Sono molto frequenti nella trachea e nei grossi bronchi extra-polmonari. Sono invece assenti nei bronchioli terminali. Possono aumentare nei processi infiammatori cronici e in risposta a stimoli irritativi cronici come il fumo di tabacco e gli irritanti. Vedi anche unità didattica relativa alla clearance muco-ciliare. Cellule di Kulchitsky si riscontrano nella parte più profonda dell'epitelio, a contatto con la membrana basale. Sono analoghe alle cellule argentaffini presenti nell'intestino, nella midollare del surrene, nella ipofisi posteriore, nei glomi carotidei e fanno parte del sistema APUD. Cellule di Clara Sono presenti soprattutto nelle vie aeree distali. Hanno funzione secretiva apocrina. Contengono un secreto mucoso simile a quello delle globet cell ma anche un secreto lipoproteico rappresentato dal surfattante. Si veda anche paragrafo relativo alla clearance muco-ciliare.

14 Ghiandole sottomucose bronchiali Sono ghiandole tubulo-acinose ramificate. Hanno struttura complessa essendo formate da: condotto ciliato tramite questo l'epitelio bronchiale si affonda nell'orifizio della ghiandola condotto collettore è rivestito da un epitelio cilindrico con cellule eosinofile. Dà origine a circa 30 tubuli. tubuli possono ramificarsi, sono strettamente intrecciati l'uno con l'altro. Sono rivestiti da cellule secretrici di tipo mucoso o sieroso. Sono inoltre presenti cellule mioepiteliali, cellule chiare e fibre nervose. In una sezione trasversale una ghiandola sotto-mucosa occupa meno di 1/3 dello spessore compreso tra la superficie e lo strato cartilagineo, in risposta a stimoli cronici (infiammatori, irritanti) vanno incontro ad ipertrofia. Vedi indice di Reid. torna sopra Unità alveolo-capillare

15 E' quella zona del polmone nella quale avvengono gli scambi gassosi. Nel polmone sono presenti circa 300 milioni di alveoli, che si pongono in rapporto con moltissimi capillari (1000 capillari circa per alveolo). L'alveolo ha un diametro di circa 250 µm, ha parete costituita da epitelio di rivestimento (epitelio alveolare) e da un sottostante strato connettivale ricco di capillari. Nell'epitelio alveolare si possono distinguere tre tipi di cellule: pneumociti di I tipo pneumociti di II tipo macrofagi alveolari cellule appiattite, con citoplasma estremamente sottile, povero di granuli. Sono unite tra loro e ai penumociti di II tipo mediante giunzioni cellulari serrate. hanno dimensioni maggiori, sono tondeggianti, e sporgono nel lume dell'alveolo. Sono caratterizzati dalla presenza di corpi inclusi lamellari che sono costituiti dai fosfolipidi del surfactant. cellule migranti, si ritrovano liberi nello spazio alveolare o strettamente aderenti ai pneumociti di I tipo. Sono caratterizzati da estroflessioni citoplasmatiche irregolari.sono in grado probabilmente di ricircolare. Sono importanti nei meccanismi di difesa del polmone. Struttura delle cellule endoteliali vascolari Si tratta di un endotelio continuo (non fenestrato). Le cellule endoteliali posseggono un grande numero di introflessioni dette caveole intracellulari: sono situate prevalentemente verso il lume vascolare e sono delimitate da un sottile diaframma composto da una singola lamella in grado di creare un microambiente specializzato. La membrana delle caveole contiene enzimi (ACE o "enzima convertente l'angiotensina" e 5- nucleotidasi). L'ACE è fondamentale nell'attivazione dell'angiotensina I (che da questo enzima viene trasformata in angiotensina II), molecola con azione vasocostrittrice. torna sopra La pleura Ogni polmone è avvolto da una membrana sierosa a forma di sacco chiuso a doppia parete, denominata pleura. Si distingue un foglietto viscerale che riveste la superficie dell'organo eun foglietto parietale che

16 è disteso sulle pareti delle logge pleuropolmonari. I due foglietti continuano l'uno nell'altro a livello dell'ilo polmonare delimitando la cavità pleurica. La pleura viscerale si porta profondamente nelle scissure interlobari fino in vicinanza dell'ilo. La pleura parietale può essere divisa in: parte costale a contatto con la fascia endotoracica parte cervicale riveste la cupola pleurica, in rapporto con gli organi che si trovano in corrispondenza dell'apertura del torace. parte mediastinica formata da due sottili lamine che a livello del peduncolo polmonare su incontrano formando una piega, il legamento polmonare, che ha una base fissata al diaframma e un apice che raggiunge la parte inferiore del peduncolo polmonare. Continuando nella pleura costale la parte mediastinica dà origine al seno costo-mediastinico. parte diaframmatica sulla faccia laterale e superiore del diaframma. Continuando nella pleura costale a livello dell'angolo compreso tra il diaframma e la parete toracica dà origine al seno costodiaframmatico. La superficie libera della pleura è liscia e bagnata da un liquido sieroso che fisiologicamente è in quantità non maggiore di ml. E' ricoperta da uno strato di cellule appiattite: si tratta del mesotelio. Si tratta di uno strato di cellule appiattite che rivestono la superficie libera della pleura. Le cellule hanno un diametro variabile dai 30 ai 50 micron e uno spessore di 5-8 micron, e si appoggiano su una membrana basale al di sotto della quale sono presenti fibre elastiche e collagene, fibroblasti, macrofagi e altri tipi cellulari. Vascolarizzazione La pleura viscerale è vascolarizzata dalle art. bronchiali e drenata dalle vene polmonari. La pleura parietale: è vascolarizzata dalle art. intercostali (pleura costale), dalle art. freniche superiori e inferiori (pleura diaframmatica), dalle art. mediastiniche (pleura mediastinica).

17 E' drenata dalla vena azygos e dalle vene mammarie interne. Innervazione La pleura viscerale è povera di terminazioni nervose ad eccezione delle scissure interlobari. La pleura parietale è innervata dal n. intercostale, dal vago, dal n. frenico, dal simpatico. Da ciò deriva il fatto che le patologie infiammatorie, neoplastiche interessanti la pleura comportino spesso sintomatologia dolorosa. Linfatici La pleura viscerale: rete nello strato sottosieroso, in connessione con i linfatici che accompagnano le vene polmonari e fanno capo ai linfonodi bronchiali. La pleura parietale è invece costituita da due reti tra loro comunicanti facenti capo ai linfonodi toracici interni, intercostali e diaframmatici. Esistono delle anastomosi transdiaframmatiche tra le regioni linfatiche che uniscono le due superfici diaframmatiche consentendo il passaggio di sostanze dalla cavità peritoneale a quella pleurica. torna sopra I muscoli respiratori Si riconoscono muscoli inspiratori ed espiratori a seconda della loro attività respiratoria. Sono muscoli scheletrici striati. Comprendono una serie di muscoli alcuni dei quali sono impegnati nella respirazione e sono:

18 Muscoli intercostali esterni: sono muscoli inspiratori. Costituiti da fibre dirette obliquamente dall'indietro verso avanti e dall'alto verso il basso. interni: la porzione anteriore, intercartilaginea è inspiratoria. La porzione posteriore, intraossea, è invece espiratoria. Sono costituiti da fibbre dirette dall'alto verso il basso, e dall'avanti verso l'indietro. I muscoli intercostali (interni ed esterni) sono innervato da T1-T12 Diaframma Origina da diversi abbozzi embrionari che talvolta possono saldarsi tra loro in modo errato dando origine a lacune patologiche. Nella respirazione tranquilla la sua contrazione contribuisce alla CV per circa 2/3. E' costituito da una lamina carnosa (divisa in una parte sternale, una parte costale e una lombare) e un centro tendineo. E' innervato dal nervo frenico. Vascolarizzato da: a. freniche, a. intercostali, a. pericardiche e mediastiniche, a. mammaria interna. Le vene invece sono tributarie della vena cava interiore e superiore. Contraendosi determina un aumento del diametro verticale della gabbia toracica. Muscoli accessori Si tratta di muscoli attivati solo nella respirazione forzata potenziando l'attività del diaframma e dei muscoli intercostali. Muscoli inspiratori: sternocleidomastoideo trapezio grande e piccolo pettorale scaleni dentato posteriore superiore Muscoli espiratori: grande dorsale dentato posteriore inferiore

19 quadrato dei lombi Vedi anche fisiologia dei muscoli respiratori. torna sopra < torna a indice moduli unità successiva (U1b)>