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1 Al Comune di Prato Appalto per l affidamento dei servizi di copertura assicurativa relativi alle polizze RCA Libro Matricola e ARD (lotto 1), Kasko (lotto 2), Infortuni cumulativa (lotto 3) e Ritiro patente corpo Polizia Municipale (lotto 4) gara n Mod. 1 - Istanza di ammissione alla gara BOLLO da Euro 16,00 Io sottoscritto..... nato a... il nella mia qualità di (eventualmente) giusta procura generale / speciale n del , autorizzato a rappresentare legalmente l Impresa / Società , forma giuridica codice fiscale......, partita I.V.A , con sede legale in Via/P.zza n... telefono. indirizzo di posta elettronica certificata (pec).. (se l istanza di ammissione alla gara è formulata congiuntamente da più imprese riportare i dati di cui sopra per ogni legale rappresentante che sottoscrive l istanza di ammissione ed ogni impresa) di partecipare alla gara in oggetto CHIEDO per il lotto... (indicare il lotto di interesse [1, 2, 3 o 4] tenendo presente che l istanza si riferisce ad un solo lotto) nella seguente forma: (contrassegnare, secondo l ipotesi che ricorre, una delle voci 1,2,3,4,5,6,7,8,9 e, qualora si sia contrassegnata la voce 9, una delle voci 9a, 9b o 9c e una delle voci 9d, 9e o 9f; compilare inoltre con i dati necessari le dichiarazioni in corrispondenza della voce contrassegnata) 1 esclusivamente come soggetto singolo, (si intendono soggetti singoli quelli previsti dall art. 34 comma 1 lett. a), b), e c) del D.lgs. 163/2006 se non partecipano nell ambito di altre tipologie di operatori economici) 2 come membro del gruppo di imprese in coassicurazione, formato da: (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese che costituiscono il raggruppamento di imprese in coassicurazione) la cui impresa delegataria è: mentre le ulteriori Imprese in coassicurazione partecipano al presente appalto per le seguenti quote di ritenzione del rischio: Comune di Prato gara 560 mod. 1 1

2 (N.B. riprodurre per ciascuna impresa in coassicurazione diversa dalla delegataria) in coassicurazione, facendo attenzione che complessivamente sia assunta una quota di ritenzione del rischio pari al 100%. OPPURE in caso di soggetti di cui all art. 34 comma 1 lett. d), e) ed f) del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni già formalmente costituiti: 3 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. d) del D.Lgs. 163/ come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. e) del D.Lgs. 163/ come membro del soggetto ex art. 34 c. 1 lett. f) D.Lgs. 163/06 Costituito con atto del Notaio. in data a. n. rep... formato da: (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese che costituiscono il raggruppamento se si è contrassegnata la voce 3 - oppure che sono consorziate se si è contrassegnata la voce 4 - oppure che costituiscono il soggetto di cui all art. 34 comma 1 lett. f) del D.Lgs 163/2006 se si è contrassegnata la voce 5) la cui impresa capogruppo (ovvero mandataria) è: mentre le citate Imprese mandanti o altre consorziate partecipano al presente appalto per le seguenti quote di ritenzione del rischio: (N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante o consorziata diversa dalla capogruppo) raggruppata o consorziata, facendo attenzione che complessivamente sia assunta una quota di ritenzione del rischio pari al 100%, che siano rispettate le norme di cui all art. 10 del disciplinare di gara e che la mandataria o l impresa consorziata capogruppo assuma una quota di ritenzione del rischio maggioritaria rispetto a ciascuna delle altre imprese raggruppate o consorziate le quali a loro volta devono assumere una quota di ritenzione del rischio almeno pari al 20%. OPPURE in caso di soggetti di cui all art. 34 comma 1 lett. d) ed e) ed f) del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni non ancora costituiti ai sensi dell art. 37 comma 8 del predetto D.lgs 163/06: 6 come membro del raggruppamento temporaneo di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. d) del D.Lgs. 163/06 7 come membro del consorzio ordinario di concorrenti ex art. 34 c. 1 lett. e) del D.Lgs. 163/2006 che in caso di aggiudicazione si assume l impegno di costituire fra: Comune di Prato gara 560 mod. 1 2

3 (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese che costituiranno il raggruppamento se si è contrassegnata la voce 6 - oppure che si consorzieranno se si è contrassegnata la voce 7) la cui impresa capogruppo (ovvero mandataria) sarà: mentre le citate Imprese mandanti o altre consorziate partecipano al presente appalto per le seguenti quote di ritenzione del rischio: (N.B. riprodurre per ciascuna impresa mandante o consorziata diversa dalla capogruppo) raggruppata o consorziata, facendo attenzione che complessivamente sia assunta una quota di ritenzione del rischio pari al 100%, che siano rispettate le norme di cui all art. 10 del disciplinare di gara e che la mandataria o l impresa consorziata capogruppo assuma una quota di ritenzione del rischio maggioritaria rispetto a ciascuna delle altre imprese raggruppate o consorziate le quali a loro volta devono assumere una quota di ritenzione del rischio almeno pari al 20%. OPPURE in caso di soggetti di cui all art. 34 comma 1 lett. f-bis) del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni: 8 come operatore economico, ai sensi dell art. 3 comma 22 del D.Lgs. 163/2006, stabilito in altro stato membro costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese avente la seguente composizione e riferimento normativo: se l operatore economico è composto da più imprese riportarne gli estremi e per ciascuna la quota di ritenzione del rischio assunta e precisare i riferimenti normativi in base ai quali l operatore economico è costituito e può partecipare alla presente gara OPPURE in caso di soggetti di cui all art. 34 comma 1 lett. e-bis) del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni: 9 come membro della rete di imprese ex art. 34 comma 1 lett. e-bis) del D.lgs. 163/2006: (contrassegnare l ipotesi che ricorre se si è contrassegnata la voce 9) 9a 9b con soggettività giuridica senza soggettività giuridica, ma con organo comune di rappresentanza 9c senza soggettività giuridica senza organo comune o con organo comune privo di rappresentanza che le imprese retiste che partecipano al presente appalto sono le seguenti: (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e codice fiscale delle imprese retiste che partecipano al presente appalto se si è contrassegnata una delle voci 9a, 9b o 9c) Comune di Prato gara 560 mod. 1 3

4 che l impresa retista capogruppo (ovvero mandataria) sarà: mentre le citate Imprese retiste mandanti partecipano al presente appalto per le seguenti quote di ritenzione del rischio: (N.B. riprodurre per ciascuna impresa retista mandante) che l impresa retista mandataria assume tale qualifica in forza: (contrassegnare l ipotesi che ricorre se si è contrassegnata una delle voci 9a, 9b o 9c) 9d del contratto di rete (allegare il contratto di rete fra la documentazione amministrativa di gara); 9e del seguente specifico mandato già conferito (specificare i dati)... 9f di contratto di mandato che le imprese retiste si impegnano a stipulare in caso di aggiudicazione N.B. nella dichiarazione che precede e obbligatorio l inserimento delle quote di ritenzione del rischio assunte da ciascun componente la rete di imprese, facendo attenzione che complessivamente sia assunta una quota di ritenzione del rischio pari al 100%, che siano rispettate le norme di cui all art. 10 del disciplinare di gara e che l impresa retista mandataria assuma una quota una quota di ritenzione del rischio maggioritaria rispetto ciascuna delle altre imprese retiste mandanti le quali a loro volta devono assumere una quota di ritenzione del rischio almeno pari al 20%. DICHIARO INOLTRE (solo per i consorzi di cui all art. 34 comma 1 lett. b) e c) D.lgs. 163/2006) - riprodurre per ogni consorzio che l impresa... è un (contrassegnare la voce che interessa) 10 consorzio di cui all art. 34 comma 1 lett. b) del D.Lgs 163/ consorzio di cui all art. 34 comma 1 lett. c) del D.Lgs 163/2006 e che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti, relativamente ai quali ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma: (indicare denominazione sociale, forma giuridica, codice fiscale, sede legale): N.B.: nel caso in cui i consorziati per i quali il consorzio concorre siano anch essi consorzi, vanno indicati anche i consorziati per i quali questi ultimi concorrono. Comune di Prato gara 560 mod. 1 4

5 AUTORIZZO l invio di tutte le comunicazioni di cui all art. 79 del D.Lgs. 163/2006, nonché di ogni altra comunicazione inerente la presente procedura di gara a mezzo fax al n. N.B.: nel caso di operatori economici composti da più imprese che presentano l istanza di ammissione alla gara congiuntamente va indicato un solo recapito fax. Qualora vengano indicati più recapiti in una istanza di ammissione alla gara o in più istanze di ammissione alla gara presentate disgiuntamente, verrà tenuto per valido il recapito della capogruppo. Data... TIMBRO DELL IMPRESA O SOCIETÀ FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE N.B.: Si ricorda che: Va presentata un istanza di ammissione alla gara per ogni lotto cui si intende partecipare. L istanza di ammissione alla gara deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell impresa e ad essa deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, anche l istanza di ammissione alla gara dovrà recare la sottoscrizione di tutti i legali rappresentanti, firmatari congiunti, dell impresa, nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere accluse per ciascuno dei firmatari. In caso di imprese in coassicurazione, la citata istanza di ammissione alla gara andrà presentata da tutti i soggetti che intendono partecipare in coassicurazione. In caso di raggruppamento di imprese di cui all art. 34 comma 1 lett. d) del D.Lgs 163/2006 l istanza di ammissione alla gara andrà presentata, nel caso di raggruppamento già costituito, dall impresa mandataria per conto di tutti i soggetti raggruppati o, nel caso di raggruppamento non costituito, da tutti i soggetti che intendono raggrupparsi. In caso di consorzio di cui all art. 34 comma 1 lett. e) del D.Lgs 163/2006 l istanza di ammissione alla gara andrà presentata, nel caso di consorzio già costituito, dal consorzio medesimo o, nel caso di consorzio non ancora costituito, da tutti i soggetti che intendono consorziarsi. In caso di soggetto di cui all art. 34 comma 1 lett. e-bis) del D.Lgs 163/2006 l istanza di ammissione alla gara andrà presentata: - per le reti di imprese dotate di soggettività giuridica e organo comune: dall organo comune; - per le altre reti di imprese: dall organo comune, se previsto e se partecipa alla presente procedura e dalle altre imprese retiste che partecipano alla presente procedura. In caso di soggetto di cui all art. 34 comma 1 lett. f) del D.Lgs 163/2006 l istanza di ammissione alla gara andrà presentata dal soggetto medesimo. Ove più Imprese che concorrano nell ambito di un medesimo operatore economico cui all art. 34 comma 1 lett. d), e) o e-bis) del D.Lgs 163/2006 o che intendano partecipare in coassicurazione, debbano formulare l istanza di ammissione alla gara, possono farlo congiuntamente compilando un solo modello 1 nel quale dovranno essere riportati i dati di tutte le persone che firmano, di tutte le imprese che presentano istanza di ammissione alla gara, che dovrà essere sottoscritto dai predetti soggetti ed al quale andranno allegate le copie fotostatiche leggibili, ancorché non autenticata, dei documenti di identità dei sottoscrittori. **** Ai sensi dell art. 13 D.lgs 196/03, si informa che i dati forniti dalle Imprese nel procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Prato (titolare del trattamento), nell ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara e per l eventuale successiva stipula e gestione dei contratti conseguenti all aggiudicazione dell appalto. Comune di Prato gara 560 mod. 1 5