Il/La sottoscritto/a. nato/a a il. cat. al % con orario di lavoro articolato : c/o l U.O. Ospedale - nn. di telefono/cellulare : CHIEDE

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1 AZIENDA DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE OSPEDALI CIVICO, DI CRISTINA, BENFRATELLI PALERMO AL DIRETTORE GENERALE Il/La sttscritt/a nat/a a il in servizi a temp indeterminat cn la qualifica di : cat. Matic. cn rapprt di lavr a : temp indeterminat temp determinat temp pien temp parziale al % cn rari di lavr articlat : c/ l U.O. Ospedale - nn. di telefn/cellulare : ; (inserire tutti i numeri telefnici casa-lavr-cellulare dispnibili) CHIEDE di usufruire nell ann slare 2017, dei permessi retribuiti per mtivi di studi, ai sensi dell art. 22 del C.C.N.L. del Cmpart del , nella misura massima di 150 re annue ( in cas di part-time verticale sn ridtte prprzinalmente) per il cnseguiment del seguente titl di studi:

2 (indicare e cmpilare dell elencazine che segue sl la tiplgia del crs di studi che si intende frequentare per l ann 2017) Licenza di Scula Media Inferire, press (denminazine e sede Scula) dichiara di essere iscritt / di vlersi iscrivere per a.s. 20 /20 al ann di crs Licenza di Scula Media Superire, press (denminazine e sede Scula) dichiara di essere iscritt / di vlersi iscrivere per a.s. 20 /20 al ann di crs durata legale del crs di studi: n. anni ο Diplma Universitari in Università di Facltà di Durata legale del crs di studi n. anni - ann di frequenza

3 Laurea Triennale Crs integrativ Laurea Triennale Laurea Specialistica a cicl unic Laurea secnd i vecchi rdinamenti In Università di Facltà di Durata legale del crs di studi n. anni dichiara di essere iscritt/di vlersi iscrivere per l ann 2017 al ann di crs ppure dichiara di essere iscritt/di vlersi iscrivere per l ann 2017 Furi Crs del ann da n. anni ppure dichiara di essere iscritt/di vlersi iscrivere per l ann 2017 Furi Crs del ann da n. anni e di discutere la tesi di laurea nell ann accademic suddett. Laurea Specialistica in Università di Facltà di Durata legale del crs di studi n. anni - ann di frequenza

4 ο Scula di Specializzazine pst laurea in ο Crs di Perfezinament pst laurea in Università di Facltà di durata legale del crs di studi: n. anni - ann di frequenza Master di prim livell ο Master di secnd livell in press Università di durata del crs: n. anni - ann di frequenza Altr Crs (tip e denminazine del crs) Press struttura pubblica (denminazine della struttura) Press struttura privata (denminazine della struttura) durata del crs: n. anni iscritt/vlersi iscrivere per l ann 2017 al ann eventuale n. mesi * (* in cas di durata del crs inferire all ann, indicare il numer di mesi) previst test di iniziale d entrata SI NO previst esame di prfitt finale SI NO

5 A tal fine cnsapevle delle sanzini penali previste in cas di dichiarazine mendace, ai sensi dell art 76 del D.P.R. del 28 dicembre 2000, n. 445: DICHIARA 1. di aver superat gli esami nell ann precedente e successivamente allegati/dichiarati 2. di aver gia beneficiat in precedenza di tali permessi per n. vlte di nn aver mai beneficiat in passat di tali permessi 3. di essere a cnscenza che i suddetti permessi pssn essere fruiti sl per la frequenza delle lezini e per la partecipazine a quelle attività prpedeutiche alla tesi di laurea e che cmunque dvrann essere dcumentate. L accertat utilizz nn crrett del benefici cncess cmprterà la revca del benefici e il cnseguente recuper delle re tramite trattenuta stipendiale. 4. l sttscritt dichiara di essere a cnscenza delle nrme che reglan la materia e riprtate nell Avvis diramat dall Amministrazine), in particlare nel cas di accgliment della dmanda, di essere tenut a presentare all amministrazine idnea certificazine in rdine all iscrizine e frequenza alle scule ai crsi, nnché agli esami finali sstenuti. In mancanza della predetta certificazine i permessi già utilizzati verrann cnsiderati cme aspettativa per mtivi persnali. Si allegan: certificat di iscrizine; certificat degli esami sstenuti dichiarazine sstitutiva; e/ Dichiarazine di riserva presentazine certificat di iscrizine. ( allegata alla dmanda). Palerm, FIRMA Infrmativa ai sensi dell art. 13 del Dlgs 30 giugn 2003, n.196; i dati spra riprtati sn racclti ai fini del prcediment per il quale vengn rilasciati e verrann utilizzati esclusivamente per tale scp e, cmunque, nell ambit delle attività istituzinali dell A.R.N.A.S. di Palerm, titlare del trattament.

6 DICHIARAZIONE I sttscritta/ matricla nata/ a il residente a in in merit alla richiesta dei permessi delle 150 re - essend a cnscenza che in cas di nn presentazine della certificazine/dichiarazine sistitutiva richiesta a supprt della dmanda di richiesta dei permessi delle 150 re per mtivi di studi, l Amministrazine ha l bblig di prvvedere alla revca del benefici eventualmente ttenut, DICHIARO di riservarmi la presentazine del certificat di iscrizine al Crs di Studi per il quale h presentat istanza di fruizine dei permessi per mtivi di studi (150 re) dichiarazine sstitutiva, appena tterrò la relativa iscrizine. data