Massimo Corti FEDERSERD Firenze

Transcript

1 I TRATTAMENTI FARMACOLOGICI NEL PROCESSO TERAPEUTICO RIABILITATIVO NEL CONSUMATORE DI SOSTANZE: PROSPETTIVE ED INNOVAZIONE NEI NUOVI SCENARI E STILI DI CONSUMO Trattamenti sostitutivi e Commissioni Patenti (CMLP) Massimo Corti FEDERSERD Firenze

2 La valutazione per utilizzo di sostanze stupefacenti valutati in commissione medico legale patenti (CMLP) per idoneità alla guida riguarda principalmente soggetti assuntori di stupefacenti sanzionati ex art. 187 del codice della strada (guida sotto effetto sostanze stupefacenti). Altre situazioni possono crearsi da accertamenti Commissione Invalidità Civile (con richiesta revisione idoneità alla guida) o certificazioni specialistiche in cui si segnala patologia di dipendenza. Naturalmente non possiamo dimenticare altra categoria che possono venire valutati sono i soggetti che assumono oppiodiin ambito di terapia antalgica e che giungono in CMLP principalmente per revisione idoneità alla guida su invio Commissioni Invalidità Civile.

3 La normativa

4 CODICE DELLA STRADA -Accertamenti relativi a guida sotto effetto sostanze stupefacenti Art Sanzione penale - Chiunque guida in stato di alterazione psico-fisica dopo aver assunto sostanze stupefacenti o psicotrope è punito con l'ammenda da euro a euro e l'arrestoda sei mesi ad un anno. All'accertamento del reato consegue in ogni caso la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida da uno a due anni. 1-bis. Se il conducente in stato di alterazione psico-fisica dopo aver assunto sostanze stupefacenti o psicotrope provoca un incidente stradale, le pene di cui al comma 1 sono raddoppiate ela patente di guida e' sempre revocata A tutte le persone incorse nella violazione art. 187 viene quindi applicato ritiro della patente e invio, da parte della Prefettura, per rivalutazione idoneità alla guida alla Commissione provinciale.il cittadino è libero di recarsi in qualunque Commissione Provinciale, non obbligatoriamente in quella di residenza. Quindi rischio di migrazioni verso Commissioni più permissive se modalità di accertamento e/o valutazione troppo differenziate.

5 CODICE DELLA STRADA - F. sostanze psicotrope, stupefacenti e medicinali (COMPITI COMMISSIONE MEDICO LEGALE PATENTI) F.1. Uso di sostanze psicotrope o stupefacenti. La patente di guida non deve essere rilasciata ne' rinnovata al candidato o conducente che faccia uso di sostanze psicotrope o stupefacenti, qualunque sia la categoria di patente richiesta. La patente di guida non deve essere ne' rilasciata ne' rinnovata al candidato o conducente che faccia uso abituale di qualsiasi medicinale o associazione di medicinali nel caso in cui la quantità assunta sia tale da avere influenza sull'abilita' alla guida. La relativa valutazione della sussistenza dei requisiti di idoneità psicofisica per la guida di veicoli a motore e' demandata alla Commissione medica locale. F.2.2. Gruppo 2 (C D E K). La Commissione medica locale tiene in debito conto evaluta con estrema severità i rischi e pericoli addizionaliconnessi con la guida dei veicoli che rientrano nella definizione di tale gruppo. La validità della patente, in questi casi non può essere superiore a due anni..

6 La legge 41/2016 inserisce nel codice penale il delitto di omicidio stradale (articolo589-bis) attraverso il quale è punito, a titolo di colpa, con la reclusione (di diversa entità in ragione del grado della colpa stessa) il conducente di veicoli a motore la cui condotta imprudente costituisca causa dell'evento mortale. è punito con la reclusione da 8 a 12annil'omicidio stradale colposo commesso da conducenti un veicolo a motore in stato di ebbrezza alcolica grave (tasso alcolemicosuperiore a 1,5 grammi per litro) o di alterazione psico-fisica conseguente all'assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope; se si tratta di conducenti professionali, per l'applicazione della stessa pena è sufficiente essere in stato di ebbrezza alcolica media (tasso alcolemico compreso tra 0,8 e 1,5 grammi per litro); allacondanna(o al patteggiamento) per i reati di omicidio stradale o lesioni personali stradali consegue la revoca della patente di guida.

7 Accertamenti relativi alla guida sotto effetto sostanze stupefacenti

8 In ospedale al Pronto Soccorso su richiesta Forze del Ordine in seguito ad incidente stradale su urine e ora, finalmente, sempre più spesso su campione ematico che garantisce una maggiore correlazione temporale uso/capacità di guida.. Direttamente sulla strada, in un progetto sperimentale della Polizia di Stato, mediante accertamenti eseguiti da un Medico della Polizia. Ai soggetti fermati viene prima, effettuato dalla Polizia Stradale il test etilometrico e successivamente, a campione o a valutazione Medico della Polizia, sottoposti a screening stupefacenti. Tale screening avviene in due fasi, tramite il prelievo della saliva con un tampone ed è sensibile alle sostanze più diffuse, come cannabis, oppiacei, cocaina, amfetamine e metamfetamine. la prima fase ( pre-test) serve a verificare solo la presenza o meno di droghe durante la guida, con una procedura rapidissima (otto minuti per la risposta). Se il responso è positivo, si procede allaseconda fase dell accertamento, che prevede un ulteriore approfondimento, inviando c/o il Centro Ricerche di Laboratorio e Tossicologia Forense della Polizia di Stato, altri due tamponi, sempre tramite il prelievo salivare (come test di conferma e dosaggio preciso della sostanza stupefacente avente valore medico-legale). Naturalmente molte sostanze non vengono rilevate al test in particolare le NSP (Nuove Sostanze Psicoattive) quali ketamina, catinoni, derivati fenetiletilamminici (mescalina) o derivati dalla triptamina(psilocibina).probabilmente invece in grado di rilevare cannabinoidisintetici (Il ruolo potenziale della saliva negli esami antidoping, Sebastien Anizan et coll. biochimica clinica, 2015, vol. 39, n )

9 GUIDA IN STATO DI ALTERAZIONE sotto sostanze stupefacenti Protocollo del Medico della Polizia di Stato Test stupefacenti valutazione stato psico-fisico del soggetto mediante un esame comportamentale del conducente compilazione contestualmente la scheda clinica anamnestica, compilazione modulo del consenso informato e visita medica, atta a rivelare lo stato di alterazione psico-fisica contestuale alla guida Effettuazione esame preliminare sulla saliva In caso di positività allo screening effettuazione di due tamponi salivari da analizzare in laboratorio medico legale come test di conferma. 9

10 Dati Nazionali In precedenza unico dato disponibile dr. Ferrara, Servizio Tossicologia Forense Padova su 1399 controlli il 15,7% risultava alla guida in stato di intossicazione da stupefacenti(iss 2000) I controlli della Polizia Stradale hanno interessato 35 province sparse su tutto il territorio nazionale e sono stati svolti prevalentemente durante lenotti delweekend. Circail30%deifermatisonorisultatipositivi ad almeno una sostanza, non infrequentemente anche a due o tre sostanze diverse o con associato abuso alcolico. I guidatori risultati positivi sonoprevalentementedietàcompresatrai23ei27anni, In tali controlli sono stati coinvolti agenti e 360 tra medici e operatori sanitari infermieri della Polizia di Stato Non sono specificatamente disponibili dati percentuali sulle sostanze rilevate ma utilizzando dati del 2011 (Fonte: Dipartimento Politiche Antidroga. Progetto NNIDAC - NETWORK NAZIONALE PER LA PREVENZIONE DEGLI INCIDENTI STRADALI DROGA E ALCOL CORRELATI.) si rileva questa distribuzione percentuale ai controlli: Le droghe maggiormente rivelate alla guida sono: cannabis(50%) e cocaina(36.5% seguiti da amfetamine(7,1%) e oppiacei(6,3%)

11 Dati provincia di Bergamo Nei primi tre anni di attività sulle strade si può affermare che: 1 automobilista su 3 tra quelli fermati dalla Stradale di Bergamo e sottoposti al test antidroga dai Medici della Polizia di Stato, è risultato positivo. Su circa 300 automobilisti testati 87 positivi ad una o più sostanze: 2015: 2016: 2017: 30 casi positivi 24 casi positivi 33 casi positivi La matrice salivare indicativa di consumo attuale e non remoto (accertamenti urinari)

12 Permanenza nelle matrici biologiche sangue saliva urina ( THC ) capello minuti ore giorni settimane mesi anni

13 Controlli in CMLP

14 In relazione a valutazioni a idoneità alla guida per fermati ex articolo 187 (o 186 e 187) ci si attiene a modalità abbastanza condivise sul territorio nazionale Linee guida COMLAS (società scientifica dei medici legali delle aziende sanitarie del servizio sanitario regionale) Tre pilastri : Categoria di patente posseduta Gravità tossicologica ( valore alcolimetricoal momento del controllo e/o livelli di intossicazione da sostanze, poliabuso, recidività ecc. ) Risultanze degli esami di laboratorio richiesti da CMLP su varie matrici che possono essere: matrice ematica(esami per alcol), urinaria (stupefacenti) o tricologici (alcol e stupefacenti)

15 Come si svolgono (CMLP di Bergamo) Vengono richiesti esiti di accertamenti recenti (e comunque non superiori a tre mesi) di esami urinari e su matrice tricologica (6 cm). La matrice cheratinicautilizzata è principalmente il capello potendo stabilire un periodo di riferimento (+/-1 cm/mese) che invece non è fattibile con pelo toracico, ascellare o pubico il cui utilizzo sarà in pratica limitato a casi di conclamata alopecia (elevati falsi positivi per thc e amfetamine) Gli esami urinari sono indicativi di consumo recente (e maggiormente sensibili a thc) mentre la matrice tricologica indica consumo negli ultimi mesi mentre non legge le ultime 2 settimane circa.. Le sostanze ricercate sia su urine che su capello sono le seguenti: Oppiacei, Cocaina, Cannabinoidi,amfetamine/metamfetamine, Metilendiossimetamfetamine, Metadone, Buprenorfina, benzodiazepine. Sulle urine si aggiunge creatininuria come indice antisofisticazione (campione validi se >20) A tali accertamenti si associa accertamenti ematici comprensivi di CDT (transferinadesialata) con ricerca etgcapello se coesistenza doppia problematica rilevata (186 e 187 alcol e stupefacenti)) Eventualmente relazione SerDo SMI e se soggetto conosciuto informazioni cliniche anamnestiche e trattamentali relative.

16 Esiti Idoneità Se tutti gli esami risultano negativi, progressione che prevede diversi step di controllo dal protocollo più la più diffuso è quello di : 6 mesi-1 anno-2 anni-3 anni-5 anni- libera validità. Non idoneità Da 3mesi per abuso alcolico, a 6 mesi in caso di positività agli accertamenti di sostanze Sospeso in attesa documentazione Qualora vengano richiesti ulteriori accertamenti o relazioni specialistiche

17 Soggetti in trattamento con farmaci sostitutivi

18 Situazione estremamente differenziata in ambito nazionale. Sebbene come si evidenzia dai dati disponibile poco più del 5% delle positività accertate sia riconducibile ad oppiacei (2011) non infrequentemente in commissione accedono soggetti in terapia sostitutiva nei servizi territoriali delle dipendenze pubblici o convenzionati(smi). In merito alla valutazione di tali soggetti trovo interessante citare un interessante studio del 1989 sugli effetti del metadone utilizzato in un programma trattamentale in relazione alle abilità alla guida (Greg Chesher et coll. National Drug & Alcohol Research Centre 1989 The effects of methadone as used in a methadone maintenance program, on driving-related skills) In tale lavoro venivano valutati tre gruppi di pazienti trattati con metadone sono stati sottoposti a dei test di attenzione e di abilità non si è rilevato alcun significativo effetto della dose assunta di metadone in relazione a capacità di guida (8% della varianza e non tra indicatori principali). La dose media è stata di 70 mg, non è stata rilevata differenza nelle prestazioni di quei pazienti con metadone stabilizzato che hannoricevutomenodi80mgdimetadone,daquellichehannoricevuto 80mgopiùalgiorno.

19 Sia l associazione con l'alcol che il diazepamhanno invece prodotto un significativo decremento delle prestazioni. Da lavori di letteratura si evince che farmaci oppioidi, a dosaggi terapeutici, non limitano l autonomia della persona o la sua capacita di reagire di fronte al pericolo e non riducono la capacita di guidare un autovettura, tanto che la sinistrosità dei pazienti che non assumono droghe illegali non e diversa da quella dei soggetti non utilizzatori. - S. Schindler, R. Ortner, A. Peternell, H. Eder, E. Opgenoorth, G. Fischer, Maintenance Therapy with Synthetic Opioidsand Driving Aptitude, in European Addiction Research, 2004, n. 10(2), pp A. Baewert, W. Gombas, S. Schindler, A. Peternell-Moelzer, H. Eder, R. Jagsch, et al., Influence of Peak and Trough Levels of OpioidMaintenance Therapy on Driving Aptitude, in European Addiction Research, 2007, n. 13(3), pp M. Lenné, P. Dietze, G. Rumbold, J. Redman, T. Triggs, The effects of the opioid pharmacotherapiesmethadone, laamand buprenorphine, alone and in combination with alcohol, on simulated driving, in Drug & Alcohol Dependence, 2003, n. 72(3), p

20 Allora in commissione?

21 Ovviamente delle valutazioni medico legali in campo di sicurezza pubblica oltre che su validazioni scientifiche devono correlarsi ad aspetti normativi e di prudenza; riterrei utile per affrontare il problema ricondurmi a quella per la valutazione di idoneità alla guida in soggetti in terapia del dolore con farmaci oppiacei. In questi casi secondo le linee guida COMLAS(Società Scientifica dei Medici Legali delle Aziende Sanitarie del Servizio Sanitario Regionale) proposte nel Consensus Viterbo 2006, si ritiene necessario: relazione dettagliata dello specialista che segue l evoluzione della malattia indicante diagnosi e evoluzione della malattia relazione dello specialista o terapista del dolore proscrittore del farmaco in relazione dosaggio degli oppioidi, periodo e frequenza di assunzione, associazione con altri farmaci, tollerabilità della terapia, presenza di effetti collaterali o indesiderati. Valutazione relativa a reazione a stimoli semplici e complessi di attenzione e vigilanza

22 Similmente nei programmi sostitutivi in ambito di trattamento tossicodipendenza credo sarebbe utile: relazione dettagliata dello specialista tossicologo con le diagnosi poste o di altre condizioni morbose a sua conoscenza (psichiatriche, epatologiche ecc), periodo di inizio trattamento, dose attuale, progetto trattamentale ed eventuale presenza di altri farmaci in prescrizione, effetti collaterali o indesiderati riportati Valutazione relativa a reazione a stimoli semplici e complessi di attenzione e vigilanza dopo certificata assunzione del farmaco nella giornata. Valutazione relativa ad effettuazione di accertamenti alcologoci sia su matrice ematica che tricologica

23 Valutazione di idoneità In mancanza di aspetti ostativi (uso di sostanze stupefacenti, abuso alcolico, significativa riduzione test vigilanza ecc) L idoneitàsaràsinoadunmassimodiannidueperpatentidigruppo1(a B) sinoalmassimodi1annoperpatentidigruppo2(cdek). IMPORTANTE In considerazione del rischio di associazione del farmaco sostitutivo con l alcol in tutti i casi di trattamento con farmaci agonisti o agonisti parziali andrà inserito nella valutazione il codice no alcol ovvero limite zero g/l alla guida (come patenti gruppo B o neopatentati).

24 GRAZIE PER L ATTENZIONE