USO CORRETTO DELLA TERAPIA CON ANTICOAGULANTI ORALI:

Transcript

1 Da questo numero di Medicina e Sanità iniziamo a pubblicare, analogamente ad altre riviste mediche, dellepagine di educazione sanitaria rivolta ai pazienti, che possono essere staccate, fotocopiate o esposte nelle sale d attesa e consegnate ai pazienti L informazione per il paziente: USO CORRETTO DELLA TERAPIA CON ANTICOAGULANTI ORALI: 1. Perché devi prendere questo farmaco? I farmaci anticoagulanti (in Italia hanno il nome di COUMADIN o SINTROM) sono farmaci che diminuiscono la coagulabilità del sangue, rendendolo più fluido. Essi riducono il rischio della formazione di trombi (grumi di sangue), che si ha in alcune malattie (fibrillazione atriale, valvole cardiache artificiali, trombosi delle vene delle gambe, ecc.). Questi trombi possono staccarsi dalla loro sede di origine e seguendo il torrente sanguigno possono andare a fermarsi nelle arterie o nelle vene di altri organi (cervello, polmoni, gambe, ecc.) bloccando lì la circolazione e provocando gravi disturbi, talvolta mortali. Il nostro organismo produce le sostanze che causano la coagulazione del sangue solo se è presente una vitamina (vitamina K) che si trova nella verdura e nel fegato. Il COUMADIN o il SINTROM contengono una sostanza che blocca l azione di questa vitamina. Pertanto, alcuni giorni dopo la prima assunzione di questi farmaci, il nostro corpo non è più in grado di produrre le sostanze della coagulazione stessa. Poiché questi farmaci rendono più fluido il sangue, essi sono spesso indispensabili per evitare disturbi gravi e spesso mortali (salvavita). Possono però essere pericolosi, se il sangue diventa troppo fluido, per il rischio di provocare emorragie. Inoltre il loro effetto è molto variabile tra i diversi individui e può variare nel tempo anche nello stesso individuo: in altre parole, la quantità di farmaco necessaria ad ogni persona può essere molto diversa, con dosi anche 10 volte maggiori tra un individuo e l altro. E pertanto fondamentale che la terapia anticoagulante orale sia sempre prescritta da un medico e che l effetto venga misurato spesso. 2. Quale medico stabilisce e controlla la terapia anticoagulante orale? La terapia anticoagulante orale è un trattamento spesso cronico, presenta molte interferenze (altre malattie, dieta, farmaci, ecc.) e dev essere controllato e modificato nel tempo. Dev essere gestito da un medico sufficientemente esperto, che ti consenta un accesso diretto alle visite e sia per te facilmente contattabile, che conosca la tua situazione globale (tutte le malattie passate e presenti, tutte le terapie, croniche od occasionali, le tue abitudini di vita e familiari, le attività lavorative e del tempo libero, il grado di aderenza ai trattamenti, le tue opinioni e aspettative, ecc.), che tratti la maggior parte dei tuoi problemi di salute, che ti garantisca una continuità nel tempo delle cure (dev essere sempre o quasi sempre lui a vederti e a trattare i tuoi problemi), che interagisca a tuo favore con gli altri specialisti quando serve, che tenga una cartella computerizzata registrando tutto il tuo quadro clinico, che tu possa scegliere liberamente sulla base della tua fiducia.

2 E opportuno, pertanto, che in molti casi la terapia anticoagulante orale venga controllata nel tempo dal tuo Medico di Medicina Generale, che di solito ha le caratteristiche esposte sopra, coadiuvato dai medici e dal personale infermieristico del Distretto, quando lo ritiene utile. Il livello di anticoagulazione (= grado di fluidità del sangue) e il tempo durante il quale dovrai prendere la terapia possono essere inizialmente stabiliti da uno specialista (cardiologo, cardiochirurgo, internista, ematologo del centro per l anticoagulazione, ecc.) o, nelle situazioni più semplici, dal tuo Medico di Medicina Generale stesso. In casi particolari, per esempio, nelle situazioni complesse in terapia cronica (per esempio, pazienti con molte patologie) o durante il periodo necessario per l esecuzione ed i controlli successivi a una cardioversione elettrica, la terapia anticoagulante orale può essere stabilita e controllata direttamente dallo specialista o dal Centro per l Anticoagulazione. In questi casi, però, comunica lo stesso la dose di COUMADIN o di SINTROM che stai prendendo e i valori di INR al tuo Medico di famiglia, che comunque ti cura per le altre malattie e ti prescrive le altre terapie. 3. Come si misura l effetto degli anticoagulanti orali? Per evitare la formazione dei coaguli (trombi) ma non avere rischi di emorragie, il sangue delle persone che assumono degli anticoagulanti orali non dev essere mantenuto né troppo denso ( = rischio di trombi) né troppo fluido (= rischio di emorragie). E importante misurare in ogni persona che assume tali farmaci la fluidità del sangue. Questa misura si ottiene in un laboratorio di analisi su un campione di sangue prelevato da una vena del braccio (metodo di riferimento) o con un apparecchietto (coagulometro) portatile dal sangue capillare di un dito, simile a quello usato dalle persone diabetici per la glicemia. La misurazione dal sangue capillare consente di conoscere subito la fluidità del sangue, è eseguibile anche a domicilio, ma costa 4-5 volte quanto quella dalla vena del braccio e può essere talora imprecisa, per cui va periodicamente confrontata con la misura fatta in un laboratorio affidabile; viene decisa dal medico nei soggetti che hanno difficoltà a muoversi da casa, specie se il laboratorio è lontano, o che hanno vene difficili, o quando il medico ha bisogno conoscere rapidamente la fluidità del sangue per potere modificare subito la terapia anticoagulante. La misura si basa sul tempo impiegato dal sangue prelevato a coagulare: più tempo impiega il sangue a coagulare, tanto più esso sarà fluido. La misura della fluidità del sangue si chiama INR. Maggiore è la fluidità del sangue, maggiore è l INR. Un INR uguale a 2 significa che il sangue di un paziente che assume i farmaci anticoagulanti orali ci mette due volte di più a coagulare del sangue di una persona che non prende il COUMADIN o il SINTROM. Un INR uguale a 3 significa che il sangue ci mette tre volte di più a coagulare del sangue di una persona che non prende il COUMADIN o il SINTROM e così via. In molti casi, i pazienti che devono utilizzare gli anticoagulanti orali debbono avere valori di INR compresi tra 2 e 3, cioè una fluidità da due a tre volte maggiore rispetto alla norma. Se l INR è minore di 2 significa che il sangue è ancora troppo denso e rischi la formazione di trombi o emboli: perciò in genere dovrai aumentare un po la dose di COUMADIN o SINTROM; se l INR è maggiore di 3 significa che il sangue è diventato troppo fluido e rischi di avere sanguinamenti: perciò in genere dovrai ridurre (o talora sospendere per un po ) la dose di COUMADIN o di SINTROM.

3 Nei primi giorni della terapia, la fluidità del sangue si deve assestare e dovrai eseguire dei controlli ravvicinati, anche ogni due-tre giorni: il medico ti dirà la data dei controlli di volta in volta. Successivamente, una volta stabilizzato l effetto del farmaco, e con un INR nell intervallo ottimale (di solito tra 2 e 3), potrai eseguire i controlli circa ogni 4 settimane (ma non più a lungo: la dose ottimale può variare nel tempo anche nello stesso soggetto). E però sempre il medico che stabilisce (meglio anche per iscritto, se possibile) qual è intervallo di INR entro cui devi mantenerti, quando devi sottoporti al successivo controllo dell INR e quant è la dose di anticoagulante che devi prendere. Ogni paziente richiede una dose personalizzata di farmaco per raggiungere il livello di anticoagulazione adeguato per la sua malattia. La scelta della data per il controllo dell INR e la dose di anticoagulante da assumere non dovrebbe mai avvenire per tua decisione spontanea. Poiché possono esistere piccole differenze tra i vari laboratori che eseguono la misura dell INR è consigliabile che ti rivolga per il controllo presso lo stesso laboratorio. 4. Quando si assumono gli anticoagulanti orali? Il Coumadin o il Sintrom si assumono di solito una volta al giorno, nelle ore centrali del pomeriggio o la sera prima di andare a letto; cerca comunque di assumere la dose di anticoagulante prescritto sempre alla stessa ora, scegliendo un orario in cui sia più facile ricordartelo. Meglio lontano dai pasti, ma non occorre il digiuno. E opportuno che tu prenda nota con attenzione delle dosi assunte (scrivendole, ad esempio, in un quadernetto) per ridurre le possibilità di errore.

4 5. Che cosa puoi mangiare? Nessun cibo è da considerare proibito. Durante la terapia mantieni una dieta equilibrata. Alcuni alimenti possono interferire con la coagulazione e quindi basta saperlo e adeguare il dosaggio del farmaco, soprattutto quando ti sottoponi a particolari diete; quindi nel tuo regime alimentare evita l uso occasionale ed eccessivo di diete ricche di verdure, soprattutto quelli a foglia verde (verze, prezzemolo, spinaci, broccoli, cavoli, cime di rapa, lattuga, asparagi, piselli, lenticchie, semi di soia, ecc), o di fegato di animali, più ricchi di vitamina K (che riduce l effetto degli anticoagulanti orali = il sangue diventa più denso e l INR si riduce). Modera o elimina l assunzione delle bevande alcoliche. L alcool è una sostanza tossica per il nostro organismo ed esistono nel fegato sistemi capaci di eliminarlo. Tuttavia, tali sistemi in parte sono gli stessi che eliminano i farmaci anticoagulanti. Quando assumiamo alcool rallentiamo l eliminazione del COUMADIN o del SINTROM aumentandone l effetto. Inoltre, l assunzione protratta ed eccessiva di alcool determina anche un danno delle cellule del fegato che oltre a tante altre, hanno anche la funzione di sintetizzare i fattori della coagulazione. Di conseguenza ci sono buone ragioni per contenere l assunzione di tutte le bevande alcoliche. Invece l assunzione, anche eccezionalmente, di quantità elevate può essere molto pericolosa. L uso di tisane, influsi e prodotti di erboristeria è sconsigliato in quanto si associa spesso a variazioni non prevedibili del INR. Tali prodotti infatti hanno un contenuto non noto di vitamina K e di sostanze interferenti per cui possono influenzare anche in maniera considerevole il valore di INR. No alle diete fai da te. E bene mantenere le stesse abitudini alimentari anche in vacanza. LISTA DEI VEGETALI AD ALTO CONTENUTO Dl VITAMlNA K T INVITIAMO AD ASSUMERE AL MASSIMO UNA PORZIONE AL GIORNO DEI SEGUENTI ALIMENTI VEGETALI: Broccoli (crudi o cotti) Cavolini di Bruxelles Cavolo (crudo) Verza Cetrioli con la buccia lndivia (cruda) Cipolla verde (cruda) Lattuga (cruda a foglia rossa) Mostarda verde (cruda) Spinaci (foglia cruda) Rape verdi (crude) Crescione (crudo) PORZIONI: 1/2 piatto 1 piatto (5 cavolini) 1 piatto e1/2 tritato 1/2 piatto tritata 1/2 piatto crudi 2 piatti tritata 2/3 piatto tritata 1 piatto 1 piatto 1 piatto 1 piatto 3 piatti tritato

5 6. Hai dimenticato di assumere l anticoagulante!!! Cosa devi fare? Segui scrupolosamente le prescrizioni dell assunzione della dose giornaliera del farmaco e presentati al controllo di laboratorio secondo la data stabilita. Nella stessa giornata la dose di anticoagulante può essere assunta anche più tardi (fino alla mezzanotte); se non l hai ancora preso, oltre questo termine salta la dose avendo cura di segnalare la mancata assunzione sulla tua scheda terapeutica o nel tuo quadernetto. Non assumere due dosi di anticoagulante nella stessa giornata, a meno che non te l abbia prescritto il tuo medico. 7. Se devi assumere altri farmaci cosa devi fare? Se il tuo medico ti prescrive una nuova terapia informalo che stai praticando la TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE. Molti farmaci interferiscono aumentando o diminuendo l effetto del COUMADIN o del SINTROM : non devi assumere nuove medicine (compresi i prodotti da banco, le vitamine o i lassativi) se non te le ha prescritte il medico. Nelle nostre case è molto diffusa la presenza di farmaci per il controllo del dolore o per la febbre. E frequente che questi farmaci vengano assunti senza consultare il medico. Tra questi il più comune è l ASPIRINA (o acetilsalicilico, che viene commercializzato in numerosi preparati dai nomi diversi). L uso di ASPIRINA è molto pericoloso per coloro che assumono COUMADIN o SINTROM (salvo in specifiche condizioni in cui basse dosi sono consigliate dal cardiologo). Infatti, questo farmaco è in grado di determinare sanguinamento dallo stomaco con un danno diretto. Inoltre, ha un importante azione sulle piastrine (un altro elemento importante del sistema che blocca le emorragie) che vengono rese meno funzionanti. Questi effetti sono determinati, anche se in misura minore, da quasi tutti gli altri antidolorifici in commercio. In caso di dolore dovuto a qualunque causa si consiglia quindi di usare farmaci a base di paracetamolo. In caso di assoluta necessità, qualunque farmaco può essere usato sotto stretta sorveglianza medica e con l attenzione di effettuare controlli dell INR più frequenti indipendentemente dalla possibile interferenza con la terapia anticoagulante orale. Le iniezioni intramuscolari possono provocare ematomi (= raccolte di sangue fuoruscito dal sistema circolatorio e localizzate nel muscolo, dolorose e a rischio d infezione); è bene limitarle il più possibile avendo cura di applicare del ghiaccio sulla zona prima e dopo l iniezione. Le vaccinazioni possono essere eseguite regolarmente, avendo cura di fare l iniezione sottocute: in particolare non ci sono rischi nell effettuazione annuale della vaccinazione antinfluenzale. 8. In caso di gravidanza, che cosa devi fare? Avverti il Medico che stabilisce e controlla la terapia anticoagulante orale dell intenzione di avere una gravidanza o immediatamente dopo un test di gravidanza positivo. SINTROM e COUMADIN non devono essere presi in gravidanza, poiché possono provocare emorragie e malformazioni al feto, e vanno sostituiti con eparina per mezzo di iniezioni sottocutanee. 9. Se devi andare dal dentista, che cosa devi fare? Se hai necessità di sottoporti a estrazioni dentarie o a cure odontoiatriche avverti sia il dentista sia il Medico curante. Non esistono problemi particolari per sottoporti a molte delle cure abituali del dentista: infatti il trattamento di carie, la "pulizia dei denti" o l esecuzione di iniezioni anestetiche orali sono prive di rischi di sanguinamento. Solo in caso di estrazioni dentarie devi seguire alcune attenzioni. In particolare per le estrazioni semplici non è opportuno sospendere il

6 COUMADIN o il SINTROM, ma è necessario verificare che l INR sia vicino a 2.5, avvertendo il dentista di effettuare misure locali di tamponamento. Nel caso di estrazioni multiple o complesse può essere necessario sospendere per qualche giorno l anticoagulante. Devi pertanto avvertire il medico che controlla la terapia anticoagulante per prepararti adeguatamente all estrazione. Per bloccare eventuali sanguinamenti, è sempre utile l uso di antifibrinolitici (per esempio TRANEX o UGUROL, ecc.) per applicazione locale da usare nei giorni successivi alla procedura (te li prescriverà il dentista o il tuo Medico di Medicina Generale). 10. In caso di ferite o di interventi chirurgici, che cosa devi fare? Le piccole ferite superficiali non rappresentano un grave problema. Dovrai esercitare una pressione con una garza pulita per qualche minuto e applicare ghiaccio. In caso di ferite maggiori sanguinanti, traumi o distorsioni importanti con ematomi applica subito ghiaccio, compressione locale e chiama il medico o il 118. Se devi sottoporti ad un esame endoscopico (gastroscopia, colonscopia, cistoscopia, broncoscopia, ecc.) di solito è necessario sospendere il trattamento con COUMADIN o SINTROM, in quanto durante tali esami può essere necessario effettuare biopsie, le quali possono produrre sanguinamento. Il medico che stabilisce e controlla la terapia anticoagulante, l endoscopista o l anestesista provvederanno alla preparazione di un programma adeguato ad affrontare senza rischi l esame. In caso di ricovero in Ospedale, informa subito i Medici di Reparto della terapia anticoagulante orale in corso. In particolare, prima di essere sottoposto ad intervento chirurgico, avverti della terapia anticoagulante in atto. Speciali misure saranno adottate sia per evitare complicanze emorragiche, sia per prevenire eventi trombotici. 11. Se ti vengono altre malattie, che cosa devi fare? Se si presentano altre malattie importanti, di lunga durata, vomito o diarrea o malattie della tiroide, dovrai intensificare il numero dei controlli dell INR. Consulta sempre il medico. 12. Se vuoi fare viaggi o praticare sport, che cosa devi fare? Non esistono molte limitazioni per quanto riguarda la possibilità di viaggiare. Devi solo tenere presente che di solito questo si accompagna a modificazioni delle abitudini alimentari, per cui se è possibile, varia poco il modo di mangiare oppure effettua controlli dell INR più frequenti. E bene comunque controllare l INR prima di partire, e assicurarti di avere abbastanza compresse per tutto il periodo della vacanza; ricordati anche di portare con te i dati dell ultimo controllo eseguito (valori dell INR e quantità di farmaco da assumere). E prudente in ogni caso recarsi in vacanza in una località in cui siano vicini un laboratorio e un Pronto Soccorso e la possibilità di comunicare per telefono con il medico che gestisce abitualmente la terapia anticoagulante. Evita gli sport e le attività che possono esporre a rischi di traumi importanti. Per tutte le altre attività non è necessaria alcuna particolare precauzione. IL RISCHIO PRINCIPALE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE: LE EMORRAGIE Dal momento che i farmaci anticoagulanti ritardano i normali processi di coagulazione del sangue, è possibile che durante il trattamento si verifichino emorragie.

7 Al livello di anticoagulazione necessario per evitare la formazione di trombi, non si hanno solitamente sanguinamenti. Possono tuttavia comparire piccole emorragie dalle gengive, dal naso o dal retto (emorroidi); possono inoltre formarsi facilmente lividi sulla pelle anche per piccoli traumi. Sono invece del tutto normali i tempi per la riparazione di piccole ferite o di escoriazioni e non è necessario pertanto prendere alcuna particolare precauzione nello svolgimento delle attività quotidiane. Per le donne giovani l assunzione dei farmaci anticoagulanti non determina di solito modificazioni importanti del ciclo mestruale e solo raramente il flusso può essere un po aumentato di intensità. Nell eventualità di emorragie vaginali importanti, solitamente queste compaiono solo se sono presenti alterazioni a livello dell utero (come ad esempio i fibromi), rendendo necessaria una valutazione ginecologica accurata. Un evento emorragico può capitare per le ragioni più diverse anche in assenza di trattamento con anticoagulanti orali, ma nell individuo trattato con questi farmaci possono rendersi evidenti e più gravi anche emorragie che altrimenti non si manifesterebbero. Se trovi sangue nelle urine, nell espettorato emesso con la tosse o nelle feci, oppure se questo fuoriesce in quantità eccezionalmente abbondanti dal naso o dalle emorroidi, è sempre opportuno effettuare una determinazione dell INR in quel momento e rivolgerti al medico. Infatti è noto che spesso la comparsa di questi fenomeni non è dovuta alla terapia anticoagulante di per sé, quanto piuttosto alla presenza di qualche lesione facile al sanguinamento (ulcera, polipo, varici nel naso, ecc). L anticoagulante può favorire il sanguinamento, ma solo se la parete di quell organo non è sana. In caso si subiscano traumi importanti o qualsiasi trauma cranico è necessario controllare subito l INR anche se non ci sono sanguinamenti evidenti: una lesione profonda può causare una emorragia nascosta, pertanto un valore di INR troppo alto in quel momento può essere pericoloso. Il rischio di avere emorragie gravi (per esempio, nel cervello), anche senza traumi o lesioni, diventa rilevante quando l INR supera 5, cioè se il sangue ci mette cinque volte di più a coagulare del sangue di una persona che non assume questi farmaci. In questo caso devi chiedere quanto prima che cosa fare al Medico che gestisce la terapia anticoagulante (o, in sua assenza, al Medico di Distretto o al 118), e, in ogni caso, non assumere la dose dell anticoagulante prima di averlo consultato. Tutte le volte che ti presenti a qualsiasi medico per qualunque problema devi fare presente che stai assumendo un farmaco anticoagulante; ciò sarà di maggiore importanza proprio in Pronto Soccorso. DA RICORDARE : DEVI CONSULTARE IL MEDICO: 1. Se l INR non è nell intervallo ottimale (prima di assumere la dose successiva di COUMADIN o di SINTROM) 2. In previsione di estrazioni dentarie 3. In previsioni di indagini endoscopiche del tratto intestinale o urinario 4. In previsioni di biopsie di organi interni 5. In previsioni di interventi chirurgici 6. Quando avvengono condizioni che modificano in maniera importante l abituale stato di salute (in particolare la diarrea e il vomito) 7. Quando devi assumere medicine diverse dalle solite o sospendi o modifichi il dosaggio di un medicinale che assumevi da molto tempo

8 8. Quando hai commesso errori nell assunzione del farmaco anticoagulante (per esempio, quando hai preso per errore una dose diversa da quella abituale o quando ti sei dimenticato di prendere una o più dosi) QUANDO DEVI CHIAMARE IL MEDICO CON URGENZA?: Devi chiamare d'urgenza ii medico se hai: Sintomi di sanguinamento: - Emorragia prolungata (piu di 10 minuti) a seguito di una ferita; - Emorragia vaginale o aumento/inusuale flusso mestruale; - Emorragia prolungata dal naso; - Emorragia prolungata dalle gengive; - Emottisi (sangue emesso con la tosse); - Ematemesi (sangue emesso col vomito); - Urine rosse o color coca-cola; - Feci rosse o color fondo di caffe; - Cefalea d'intensità inusuale o prolungata; - Epigastralgia (dolore allo stomaco) grave o inusuale; - Stanchezza o spossatezza inusuali. Sintomi di Trombosi: - Tumefazione. dolore o arrossamento ad una gamba o braccio; - Dispnea (affanno); - Improvvisi disturbi della vista o della parola, impaccio nei movimenti, formicolii o difficoltà ad usare un braccio o una gamba. Un valore di INR uguale o maggiore di 5 CONCLUSIONE: Cinque mosse per una corretta terapia anticoagulante: 1. Ricordati di assumere la terapia ad orari fissi, preferibilmente lontano dai pasti 2. Mantieni una alimentazione sana, varia e senza eccessi alimentari o alcolici 3. Avverti sempre il medico di episodi di febbre, nausea, vomito, diarrea, cambi di dieta 4. Chiedi sempre al Medico o al Farmacista se l uso di nuovi farmaci è compatibile con la terapia anticoagulante orale 5. Esegui periodicamente il prelievo di sangue per il controllo dell INR e comunica al medico i valori fuori dall intervallo ottimale prima di prendere la dose successiva; devi conoscere i numeri di telefono del medico e sapere quando puoi contattarlo a cura del Dr. Doriano Battigelli MMG Ceformed