QUESTIONARIO STILE DI VITA PER LA SELEZIONE DELLA STRATEGIA MIGLIORE PER IL CLIENTE

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1 STRATEGIE PERSONALIZZATE DI OTTIMIZZAZIONE SALUTISTICA LAVORATIVA E SPORTIVA QUESTIONARIO STILE DI VITA PER LA SELEZIONE DELLA STRATEGIA MIGLIORE PER IL CLIENTE QUESTIONARIO PER LA SELEZIONE DEGLI ESAMI DI LABORATORIO PIù OPPORTUNI PER IL PROGRAMMA: NOME E COGNOME LUOGO E DATA DI NASCITA VIA/CAP/CITTA' CODICE FISCALE (necessaria per telenutrizione) n. telefono (ev. per corriere) SPORTIVO O SEDENTARIO? ATTIVITA' FISICA: COSA E QUANTE ORE LA SETTIMANA: GRUPPO SANGUIGNO + FATTORE RH CORTISONE SI NO ALTRE MEDICINE: PATOLOGIE: Evidenzia tutti i sintomi con colore diverso: # AREA IMMONOLOGIA (comprende: FIT, CT, GST) ELENCO SINTOMI FIT (FOOD INTOLERANCE TEST): Sintomi generali: stanchezza, ritenzione idrica, borse oculari, sonnolenza postprandiale, alitosi, aumento della sudorazione; Sistema nervoso: cefalea, ansia, depressione, irritabilità, scarsa memoria, difficoltà di concentrazione, vertigini; Apparato respiratorio: difficoltà di respirazione, asma, tosse, rinite allergica, sinusite; Apparato cardiocircolatorio: alterazioni della pressione arteriosa, palpitazioni, extrasistoli; Apparato gastro-enterico: gonfiore, senso di nausea, dolori e crampi addominali, disturbi dell alvo (diarrea, stitichezza), aerofagia; Apparato urogenitale: cistiti, infiammazioni urogenitali, sindrome premestruale; Apparato muscolo-scheletrico: crampi, tremori muscolari, debolezza muscolare, dolori articolari, infiammazioni muscolo-tendinee; Epidermide: prurito locale e generalizzato, acne, eczema, dermatiti. ELENCO SINTOMI GST (GLUTEN SENSIVITY TEST): Stanchezza cronica, difficoltà di concentrazione e sonnolenza; Difficoltà digestive, gonfiore addominale, senso di nausea, dolore e crampi addominali; Iperacidità gastrica, gastrite; Diarrea, stitichezza, irregolarità intestinale; Flatulenza, aerofagia. I sintomi di natura extra intestinale più diffusi sono: Orticaria, acne, dermatite; Asma, tosse, raucedine, eccesso di muco; Alterazione della pressione arteriosa, palpitazioni; Disturbi della libido, infiammazioni uro-genitali; Crampi, tremori muscolari, debolezza muscolare, dolori articolari e muscolari. ELENCO SINTOMI CT (CELIAC TEST): Hai sintomi di carattere intestinale come diarrea, dolori addominali, meteorismo; Hai sintomi di carattere extra intestinale come anemia, stanchezza cronica, vitiligine, alopecia areata, psoriasi, carenza di oligoelementi e di altri nutrienti; Non hai alcun sintomo, ma sei affetto da altre patologie autoimmuni, oppure nella tua famiglia c è qualcuno affetto da celiachia; Hai perso molto peso senza un motivo apparente; Nei bambini, si notano difficoltà di sviluppo, ritardi nella crescita e bassa statura, ritardi nella pubertà e difetti dello smalto dentale nei denti definitivi.

2 # AREA ANTIAGE (comprende: AP, CSP, CAF) ELENCO SINTOMI AP (ANTIAGE PROFILE): Desideri monitorare l impatto sull organismo di diffusi fattori di rischio, come l eccessiva esposizione ai raggi UV, le sostanze inquinanti, i contaminanti negli alimenti; Conduci uno stile di vita caratterizzato da un consumo eccessivo di sigarette e alcol, oppure non pratichi una sufficiente attività fisica; Ti sono state diagnosticate patologie correlate allo stress ossidativo, come artrite reumatoide, arteriosclerosi, diabete, morbo di Alzheimer; Desideri monitorare gli effetti sull organismo di particolari trattamenti farmacologici, come anticoncezionali, cortisone. ELENCO SINTOMI CSP (CELL SKIN PROFILE): Vuoi monitorare l impatto sull organismo di fattori di rischio come l eccessiva esposizione ai raggi UV; Vivi o lavori a contatto con sostanze inquinanti Conduci uno stile di vita stressante Fumi molte sigarette e consumi alcol Desideri monitorare gli effetti sull organismo di trattamenti farmacologici, come glianticoncezionali o il cortisone; Vuoi intraprendere un protocollo nutraceutico e desideri sapere di quali integrazioni hai bisogno Vuoi valutare radicali liberi e potere antiossidante, equilibrio fra gli acidi grassi delle membrane cellulari, e mettere in atto strategie per contenere i segni dell invecchiamento cutaneo. ELENCO SINTOMI CAF (CELLULAR AGING FACTORS): Soffri di stress psico-emotivo e sociale; Sei sovrappeso, oppure hai una forma di obesità androide ( a mela ), e vuoi iniziare un percorso di dimagrimento; Sei una donna e vuoi prevenire o trattare gli inestetismi cutanei, dalle antipatiche rughe di espressione alla cellulite; Sei affetto da sindromi di affaticamento cronico o stanchezza continua. Vuoi valutare l'invecchiamento cellulare e prevenire ad esso correlate, come diabete e ipertensione, nonché patologie cardiovascolari come aterosclerosi, ictus, infarto del miocardio Soffri di invecchiamento cutaneo precoce e forte stress ossidativo # AREA BIOCHIMICA CLINICA (comprende: LP, COT, CWT, ZPT, CUP) ELENCO SINTOMI (LIPIDOMIC PROFILE): Fegato grasso, steatosi epatica. Obesità, ipertensione, rischio di malattie cardiovascolari. Invecchiamento precoce, eczema-eruzioni cutanee, pelle squamosa, perdita di capelli. Basso tasso metabolico, debolezza, formicolio alle braccia o alle gambe. Compromissione della vista, scarsa coordinazione. Depressione, ansia, difficoltà di apprendimento, disturbi mentali. Frequenti ELENCO infezioni, SINTOMI scarsa COT guarigione (CARDIO delle OMEGA ferite, disfunzione immunitaria. TEST) Hai familiari che hanno avuto eventi cardiovascolari maggiori, come infarto o ictus; Fumi molte sigarette, fai uso di alcol o caffè; Fai vita sedentaria; Sei sovrappeso e ti alimenti in modo non corretto; Conduci un tipo di vita stressante; Hai valori elevati di pressione arteriosa o colesterolemia totale; Vuoi intraprendere un protocollo nutraceutico e desideri sapere di quali integrazioni hai bisogno. ELENCO SINTOMI CWT (CARDIO WELLNESS TEST): Hai in famiglia persone che hanno avuto un evento cardiovascolare maggiore e vuoi valutare la tua possibilità di svilupparlo; Sei sovrappeso e hai uno scorretto regime alimentare; Sei uno sportivo, e vuoi avere informazioni sul tuo stato di salute cardiovascolare; Fai un tipo di vita molto stressante, con poco tempo libero e poche possibilità di prenderti cura della tua salute; Fumi molte sigarette, fai uso di alcol o caffè.

3 ELENCO SINTOMI MPB (METABOLIC PROFILE BASIC) Riscontri un aumento del grasso soprattutto a livello addominale. Hai elevati valori di colesterolo LDL e bassi di HDL. Registri un aumento di trigliceridi nel sangue. Registri un aumento di acido urico e glicemia. Soffri di ipertensione arteriosa. Conduci uno stile di vita sedentario. Ti alimenti in modo non corretto. ELENCO SINTOMI ZPT (ZONA PLUS TEST): Sei intenzionato ad intraprendere uno stile di vita in Zona, e vuoi valutare come migliorano questi parametri nel tempo. Stai seguendo la dieta a zona, e vuoi tenere monitorati questi rapporti verificando se le integrazioni di Omega 3 migliorano e ristabiliscono l equilibrio tra acido arachidonico ed eicosapentaenoico. Vuoi prevenire i fenomeni infiammatori e il diabete mellito di tipo II. Sei una donna in gravidanza, e vuoi assumere il giusto apporto di nutrienti senza incrementare troppo il tuo peso, oltre a ridurre il rischio di insorgenza del diabete gestazionale. Anche in fase di allattamento puoi trarre beneficio dal test per monitorare i parametri che ti permettono di recuperare il peso forma ideale e tenere sotto controllo valori fondamentali per assicurare il giusto apporto di nutrienti al bambino. ELENCO SINTOMI GENERALI CUP (CHECK UP PROFILE): Ipercolesterolemia Ipertrigliceridemia Rischio cardiovascolare aumentato Ipertensione Sovrappeso/Obesità Sindrome metabolica Problemi al fegato Problemi ai reni Squilibri ormonali Problemi digestivi Ritmi frenetici e stili di vita stressanti Alimentazione scorretta o sbilanciata e poco varia ELENCO SINTOMI CUP ASSETTO LIPIDICO: Dislipidemia, diabete, sindrome metabolica, persone che vogliono prevenire l'insorgenza della sindrome metabolica e di dislipidemie, persone che seguono un'alimentazione scorretta e sbilanciata, persone che vogliono monitorare l'andamento di un percorso alimentare, persone che vogliono monitorare il loro stato di benessere cardiovascolare. ELENCO SINTOMI CUP FEGATO: Persone che seguono stili di vita scorretti (abuso di alcool), persone che hanno seguito terapie farmacologiche prolungate, persone che hanno patologie e disturbi a carico del fegato, Persone che seguono diete iperproteiche o che fanno o hanno fatto uso massiccio e scorretto di integratori fai da te (senza ad es. essere seguiti da tecnici ed educatori alimentari come Natural Fitness) e vogliono monitorare l'andamento delle transaminasi nel tempo ELENCO SINTOMI CUP RENI: persone che hanno seguito terapie farmacologiche prolungate, persone che hanno patologie o disturbi a carico dei reni persone che seguono diete iperproteiche, o fanno o hanno fatto uso massiccio e scorretto di integratori fai da te (senza ad es. essere seguiti da tecnici ed educatori alimentari come Natural Fitness) e vogliono monitorare la buona funzionalità renale nel tempo, persone che bevono acque "dure" ELENCO SINTOMI CUP TIROIDE: persone che hanno familiarità per problemi alla tiroide, persone affette da Tiroidite autoimmune (di Hashimoto) che vogliono monitorare i cambiamenti nei livelli di questi ormoni nel tempo, persone che fanno fatica a dimagrire, con affaticamento e sonnolenza, persone iperattive, molto magre, che non riescono ad aumentare il peso, persone che vogliono fare un check up dello stato di salute della tiroide ELENCO SINTOMI CUP PROSTATA: * Uomini al di sopra dei 50 anni che vogliono prevenire problematiche alla prostata, uomini che soffrono di fastidiosi sintomi urinari quali minzione dolorosa o troppo frequente, riduzione del getto delle urine, uomini che soffrono di disfunzione erettile, uomini che soffrono di dolore al basso addome, linfoadenopatia inguinale, dolore inguinale

4 ELENCO SINTOMI CUP GRUPPO SANGUIGNO + FATTORE RH: valutare la possibilità di ricevere trasfusioni di sangue, valutare l'incompatibilità materno-fetale di gruppo sanguigno, quando nei globuli rossi fetali sono presenti antigeni che la madre non possiede. # AREA BENESSERE INTESTINALE (comprende: IFS, DC) ELENCO SINTOMI IFS (IN FLORA SCAN PROFILO COMPLETO) Presenza di intolleranze o allergie alimentari Diarrea o stipsi, o irregolarità intestinale Colon irritabile e patologie croniche intestinali (Morbo di Chron, rettocolite ulcerosa, ecc ) Gonfiori, tensioni e crampi addominali Flatulenza e aerofagia Infezioni genitali ricorrenti (candidosi, cistiti) Malassorbimento dei nutrienti Difficoltà digestive, alitosi Ritmi frenetici e stili di vita stressanti Dieta sbilanciata, poco varia, ricca di cibi raffinati e grassi e povera di fibre Mal di testa ed emicrania Stanchezza cronica, astenia, difficoltà di concentrazione Stati di ansia e sbalzi di umore Problemi dermatologici Indebolimento del sistema immunitario Terapia antibiotica/farmacologica In flora scan: È possibile richiedere il profilo completo oppure alcuni dei parametri specifici, ovvero: Dysbio check: valutazione dell equilibrio del microbiota intestinale tramite l analisi di metaboliti prodotti dalla flora batterica: indicano e scatolo su campione di urine. Pro-flora check: analisi microbiologica per l identificazione di microrganismi che costituiscono la flora batterica residente nell intestino. Valutazione di Lattobacillus spp, Bifidobacterium spp, Escherichia coli, Enterococcus spp, Gruppo PMP (Proteus spp, Morganella spp, Providencia spp), Streptococcus spp, Gruppo KES (Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp) su campione di feci. Patho flora check: analisi microbiologica per l identificazione di microrganismi potenzialmente patogeni. Valutazione di Candida spp, Campilobacter spp, Shigella spp, Salmonella spp, Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica su campione di feci. Inflammation check: valutazione di calprotectina fecale; una significativa presenza viene riscontrata nei soggetti colpiti da patologie infiammatorie croniche. Permeability check: valutazione di α1-antitripsina su campione di feci. Una corretta permeabilità intestinale previene l insorgenza di intolleranze alimentari e carenze nutrizionali. La permeabilità intestinale è compromessa nei soggetti con infiammazioni intestinali. Digestion check: in caso di disbiosi, intolleranze alimentari e infiammazioni intestinali, il nostro apparato digerente, in particolare l intestino, non è in grado di metabolizzare al meglio gli alimenti. Il Digestion check permette di testare i prodotti della digestione ed assorbimento intestinale, l elastasi pancreatica, esame completo feci, sangue occulto. ELENCO SINTOMI DC (DYSBIO CHECK) Cattiva digestione con conseguenti alterazioni del transito intestinale (stitichezza o diarree frequenti, meteorismo, colon irritabile, irregolarità intestinale); Senso di gonfiore e tensione addominale, con dolore, flatulenza, indisposizione e malessere generale; Alitosi e difficoltà digestive; Aumentata suscettibilità alle infezioni dovuta ad una diminuzione delle difese immunitarie; Aumentata probabilità di micosi nell intestino (candidosi), di vaginiti e cistiti nella donna; Disturbi di carattere generale: nervosismo, ansia, disturbi del sonno, stanchezza, astenia e cambiamenti dell umore. Prima di iniziare un trattamento a base di fermenti lattici, per scegliere il probiotico e il prebiotico più adatto sulla base del risultato del test; Dopo un trattamento a base di fermenti lattici, per valutare la buona riuscita del trattamento.

5 # AREA MICRONUTRIENTI (comprende 1 test su capelli: ME) ELENCO SINTOMI ME (MINERAL EVO) Fai parte di categorie professionali che vivono o lavorano in ambiente inquinato. Consumi frutta e verdura proveniente da zone inquinate Utilizzi come fonte d'acqua quella proveniente dalla rete idrica locale Segui uno stile alimentare e di vita sregolato e non bilanciato e vuoi valutare se l'apporto di micronutrienti è corretto Consumi grandi quantità di alimenti conservati e ricchi di additivi. Usi molti farmaci o integratori alimentari Hai protesi dentarie, impianti, devitalizzazioni. Hai riscontrato una importante caduta di capelli, hai unghie fragili e pelle molto secca. Soffri di stanchezza cronica (astenia), difficoltà di concentrazione, irritabilità. Sei una donna in gravidanza e allattamento e vuoi valutare l intossicazione da metalli pesanti (in particolare mercurio) e la corretta concentrazione dei minerali antagonisti (calcio, ferro, selenio). Sei una donna in menopausa e soffri di osteoporosi. Hai carenze di micronutrienti oppure soffri di disturbi del comportamento alimentare (anoressia, bulimia). # AREA PROFILI ORMONALI (comprende i test HP) ELENCO SINTOMI HP (HORMONAL PROFILE) Profilo dimagrimento-basic: rivolto a chi desidera perdere peso e, pur mangiando poco, non riesce a dimagrire. Parametri testati: insulina, cortisolo, DHEA, leptina, TSH, testosterone, progesterone, estradiolo. Profilo stress: rivolto a chi conduce ritmi frenetici, stili di vita scorretti o sregolati, a chi soffre di crisi d ansia, a chi presenta invecchiamento cutaneo. Parametri testati: cortisolo, DHEA. Profilo sport-basic: rivolto a coloro che praticano sport a livello amatoriale, professionale o agonistico, in particolare per non incorrere o monitorare una fase di overtraining. Parametri testati: cortisolo e testosterone basale, dopo 30 e 150 minuti da allenamento, DHEA. Profilo donna fertile: consigliato in caso di sindrome premestruale, calo del desiderio, comparsa di peli in zone tipicamente maschili, irritabilità, depressione. Parametri testati: estradiolo e progesterone in fase follicolare, ovulatoria e luteale, testosterone. Profilo donna menopausa: consigliato in caso di vampate di calore, sudorazioni improvvise, alterazioni del sonno, incremento di peso, aumento pressorio, modificazioni del tono di voce, calo del desiderio, comparsa di peli in zone tipicamente maschili, irritabilità, depressione. Parametri testati: estradiolo, progesterone, testosterone, androstenedione. Profilo uomo: consigliato in caso di incrementi di peso, calo del desiderio, sudorazioni improvvise, aumento pressorio, depressione, stanchezza, crisi di ansia e irritabilità. Parametri testati: estradiolo, progesterone, testosterone, androstenedione. Profilo buonanotte: consigliato in caso di difficoltà ad addormentarsi, insonnia, forte stress psico-fisico, ansia, depressione, e a chi ha problemi di memoria. Parametri testati: cortisolo, melatonina, DHEA. ELENCO DI OBIETTIVI CHE VUOI RAGGIUNGERE OBIETTIVI SALUTISTICI: OBIETTIVI LAVORATIVI: OBIETTIVI SPORTIVI: DESIDERI TELENUTRIZIONE CON LABORATORIO IN BASE A ESAMI? SI NO DESIDERI INTEGRATORI PERSONALIZZATI CON EDUCAZIONE ALIMENTARE? SI NO DESIDERI PROGRAMMA ALLENAMENTO PERSONALIZZATO? SI NO DESIDERI PERCORSO DI MARKETING CARATTERIALE? SI NO BUDGET DI INVESTIMENTO SU TE STESSO MENSILE? Autorizzo il trattamento dei dati secondo quanto previsto dalla legge Dlgs 196/2003 Data e Firma