REGIONE TOSCANAGIUNTA REGIONALE

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1 REGIONE TOSCANAGIUNTA REGIONALE DIREZIONE GENERALE DIRITTI DI CITTADINANZA E COESIONE SOCIALE AREA DI COORDINAMENTO SISTEMA SOCIO-SANITARIO REGIONALE SETTORE QUALITA' DEI SERVIZI E PARTECIPAZIONE DEL CITTADINO. Il Dirigente Responsabile/ Il Responsabile di P.O. delegato: MARCO MENCHINI Decreto N 6101 del 19 Dicembre 2012 Pubblicità/Pubblicazione: Atto soggetto a pubblicazione integrale (PBURT/BD) Allegati n : 3 ALLEGATI: Denominazione Pubblicazione Tipo di trasmissione Riferimento 1 Si Cartaceo+Digitale - 2 Si Cartaceo+Digitale - 3 Si Cartaceo+Digitale - Oggetto Regolamento n. 61/R del 2010 e D.G.R. 1107/2012: modulistica, liste di autovalutazione e indirizzi per la definizione dei documenti ai fini della verifica dei dipartimenti di prevenzione per gli studi medici ed odontoiatrici soggetti ad autorizzazione; modulistica per gli studi medici ed odontoiatrici soggetti a SCIA. Atto non soggetto al controllo interno ai sensi della D.G.R. n. 1315/2003 e della D.G.R. n. 506/2006 Atto certificato il

2 IL DIRIGENTE Visto quanto disposto dall art 2 della LR 1/2009, Testo unico in materia di organizzazione e ordinamento del personale che definisce i rapporti tra gli organi di direzione politica e la dirigenza; Visto quanto disposto dagli artt 6 e 9, della sopra citata LR 1/2009, inerenti le competenze dei responsabili di settore; Visto il decreto del Direttore Generale n del 13 ottobre 2010, con il quale il sottoscritto è stato nominato responsabile del Settore Qualità dei Servizi e Partecipazione del Cittadino ; Vista la Legge regionale 5 agosto 2009, n. 51, Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento che: - all art. 17, comma 1 stabilisce che il rilascio dell autorizzazione all esercizio degli studi professionali è attribuito al Comune ove lo studio ha sede; - all art. 17, comma 2, prevede che siano soggetti ad autorizzazione gli studi professionali individuati dal regolamento attuativo della legge stessa; - all art. 19 prevede che siano soggetti a segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) gli studi individuati dal suddetto regolamento che effettuano procedure terapeutiche e diagnostiche di minore invasività o di minor rischio per il paziente; - all art. 20 individua quanto forma oggetto dell autorizzazione e della SCIA; Visto il regolamento del Presidente della Giunta regionale 24 dicembre 2010, n. 61/R Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009, n. 51 in materia di autorizzazione ed accreditamento delle strutture sanitarie con il quale: - sono stati individuati come soggetti ad autorizzazione gli studi medici ed odontoiatrici che erogano prestazioni chirurgiche ovvero procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessità o che comportino un rischio per il paziente, nonché procedure di diagnostica strumentale non complementare all attività clinica con refertazione per terzi, non comprese nell elenco di cui all articolo 13 del regolamento stesso; - sono stati individuati come soggetti a SCIA gli studi medici ed odontoiatrici che erogano esclusivamente le prestazioni a minore invasività elencate nell Allegato B del regolamento stesso e gli studi medici ove l esercizio della diagnostica strumentale non invasiva è finalizzata alla refertazione per terzi; - sono stati approvati, negli Allegati C e D, i requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici, generali e specifici per l esercizio di tali studi; Richiamata la deliberazione della Giunta regionale n dell 11 dicembre 2012 con la quale è stato conferito l incarico al sottoscritto: 1. di fornire modelli per la richiesta di autorizzazione, per la SCIA nonché per la dichiarazione sostitutiva del mantenimento dei requisiti, da mettere a disposizione dei comuni; 2. di approvare le liste di autovalutazione per gli studi soggetti ad autorizzazione quali strumenti di valutazione e descrizione dello studio rispetto ai requisiti previsti; 3. di approvare, ad integrazione delle indicazioni operative inerenti l attività di verifica dei dipartimenti di prevenzione di cui all Allegato B della DGR n. 153 del 14 marzo 2011, gli specifici indirizzi per la definizione dell elenco dei documenti che devono essere predisposti e resi disponibili al momento dell effettuazione della verifica stessa; Considerato che la DGR 153/2011, punto 4 dell Allegato B Direttive inerenti l attività di verifica dei dipartimenti di prevenzione. Indicazioni operative per lo svolgimento delle attività di verifica, al fine di garantire omogeneità nell'attività dei diversi gruppi operativi dei dipartimenti di prevenzione, ha costituito presso la competente struttura regionale un gruppo tecnico di coordinamento con il compito di fornire chiarimenti interpretativi su istanza dei dipartimenti di prevenzione stessi, formalizzando così una prassi consolidata. Il gruppo di coordinamento è costituito da rappresentanti della competente struttura regionale e dai referenti di area vasta dei Dipartimenti di prevenzione di cui alla L.R. 51/09.

3 Preso atto che il suddetto gruppo di coordinamento dei dipartimenti di prevenzione, nella riunione del 6 aprile 2011 ( verbale dell 8 aprile 2011, prot. n. AOO-GRT/90320/Q.80.20), ha concordato gli specifici indirizzi per la definizione dell elenco dei documenti che devono essere predisposti e resi disponibili al momento dell effettuazione della verifica; Ritenuto pertanto, in attuazione della DGR 1107/2012, di dover: - definire la modulistica per la richiesta di autorizzazione, per la SCIA nonché per la dichiarazione sostitutiva del mantenimento dei requisiti, da mettere a disposizione dei comuni, come da allegato 1 che costituisce parte integrante e sostanziale del presente decreto; - approvare le liste per l autovalutazione per gli studi soggetti ad autorizzazione quali strumenti di valutazione e descrizione dello studio rispetto ai requisiti previsti, come da allegato 2 che costituisce parte integrante e sostanziale del presente decreto; - approvare, ad integrazione delle indicazioni operative inerenti l attività di verifica dei dipartimenti di prevenzione di cui all Allegato B della DGR n. 153/2011, gli specifici indirizzi per la definizione dell elenco dei documenti che devono essere predisposti e resi disponibili al momento dell effettuazione della verifica stessa concordati dal sopramenzionato gruppo di coordinamento dei dipartimenti di prevenzione, come da allegato 3 che costituisce parte integrante e sostanziale del presente decreto; Vista la L.R. 23 aprile 2007, n. 23; DECRETA in attuazione della deliberazione della Giunta regionale n dell 11 dicembre 2012, di: - definire la modulistica per la richiesta di autorizzazione, per la SCIA nonché per la dichiarazione sostitutiva del mantenimento dei requisiti, da mettere a disposizione dei comuni, come da allegato 1 che costituisce parte integrante e sostanziale del presente decreto; - approvare le liste per l autovalutazione per gli studi soggetti ad autorizzazione quali strumenti di valutazione e descrizione dello studio rispetto ai requisiti previsti, come da allegato 2 che costituisce parte integrante e sostanziale del presente decreto; - approvare, ad integrazione delle indicazioni operative inerenti l attività di verifica dei dipartimenti di prevenzione di cui alla DGR 153/2011, gli specifici indirizzi per la definizione dell elenco dei documenti che devono essere predisposti e resi disponibili al momento dell effettuazione della verifica stessa concordati dal gruppo di coordinamento dei dipartimenti di prevenzione previsto dalla deliberazione stessa, come da allegato 3 che costituisce parte integrante e sostanziale del presente decreto. Il presente atto, unitamente agli allegati 1 e 2 e 3, è pubblicato integralmente sul BURT ai sensi dell art. 5 comma 1 lettera f) della L.R. 23/2007 e sulla banca dati degli atti amministrativi della Giunta regionale ai sensi dell articolo 18, comma 2 della medesima L.R. 23/2007. Il Dirigente MARCO MENCHINI

4 ALLEGATO 1 Modulistica: 1. modello domanda autorizzazione studio professionale 2. modello domanda autorizzazione studio professionale associato 3. modello mantenimento requisiti studio professionale autorizzato singolo/associato 4. modello segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) studio professionale: avvio/trasferimento 5. modello segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) studio professionale: ampliamento/riduzione attività - ampliamento/riduzione/trasformazione locali 6. modello segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) studio professionale associato: avvio/trasferimento 7. modello segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) studio professionale associato: ampliamento/riduzione attività - ampliamento/riduzione/trasformazione locali

5 MODELLO 1 DOMANDA AUTORIZZAZIONE studio professionale Apporre marca da bollo Al Comune di... OGGETTO: AUTORIZZAZIONE per STUDIO MEDICO o ODONTOIATRICO (Regolamento 24 dicembre 2010, n. 61/R) Il/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata in relazione al proprio studio professionale odontoiatrico medico, attrezzato per erogare prestazioni di chirurgia medico, attrezzato per erogare prestazioni di endoscopia ubicato a in via/piazza n CHIEDE ai sensi della L.R. 5 agosto 2009 n. 51 il rilascio dell autorizzazione come di seguito specificato: APERTURA ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI 1. dichiarazione sostitutiva di certificazione, attestante gli estremi di iscrizione all Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di tutti i medici o odontoiatri operanti nello studio; 2. dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del DPR 445/2000, comprovante la disponibilità dei locali; 3. relazione dettagliata circa le prestazioni e le attività previste; 1

6 4. planimetria generale, firmata dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare la localizzazione dello studio; 5. planimetria dei locali in scala 1:100, timbrata, datata e sottoscritta dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare l articolazione interna dei singoli locali/spazi con destinazione d uso, i percorsi interni ed esterni e gli accessi allo studio, la superficie in metri quadri ed i rapporti aeroilluminanti per singoli locali, la collocazione degli eventuali macchinari e apparecchiature; 6. inventario delle attrezzature sanitarie; 7. elenco del personale sanitario; 8. liste di autovalutazione; AMPLIAMENTO ATTIVITA RIDUZIONE ATTIVITA TRASFORMAZIONE ATTIVITA VARIAZIONI APPORTATE No Sì Documenti da allegare nel caso di avvenute variazioni tecnologiche inventario delle attrezzature sanitarie, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento/riduzione/trasformazione dell attività del personale elenco del personale sanitario, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione dell attività ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI 1. relazione dettagliata circa le prestazioni e le attività previste; 2. liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni. AMPLIAMENTO LOCALI RIDUZIONE LOCALI TRASFORMAZIONI INTERNE 1 VARIAZIONI APPORTATE No Sì Documenti da allegare nel caso di avvenute variazioni tecnologiche inventario delle attrezzature sanitarie, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento/riduzione/trasformazioni interne dei locali del personale elenco del personale sanitario, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento/ riduzione/trasformazioni interne dei locali. ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI 1. planimetria dei locali in scala 1:100 (timbrata, datata e sottoscritta dal tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare le variazioni connesse all intervento di ampliamento/riduzione/trasformazioni interne dei locali; 2. liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni. TRASFERIMENTO SEDE Indirizzo nuova sede VARIAZIONI APPORTATE 11 Per trasformazioni interne si intendono le azioni che incidono sulla conformità dello studio ai requisiti (L.R.51/2009 art.20, comma c) 2

7 No Sì Documenti da allegare nel caso di avvenute variazioni tecnologiche inventario delle attrezzature sanitarie del personale elenco del personale sanitario ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI 1. planimetria generale, firmata dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare la localizzazione della nuova sede; 2. planimetria dei locali in scala 1:100, timbrata, datata e sottoscritta dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare l articolazione interna dei singoli locali/spazi con destinazione d uso, i percorsi interni ed esterni e gli accessi allo studio, la superficie in metri quadri ed i rapporti aeroilluminanti per singoli locali, la collocazione degli eventuali macchinari e apparecchiature; 3. dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del DPR 445/2000, comprovante la disponibilità dei locali; 4. liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni. DICHIARA che le attività oggetto della domanda di autorizzazione prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive e pertanto viene presentata contestualmente la richiesta di autorizzazione ai sensi del D. Lgs. 230/95 che le attività oggetto della domanda di autorizzazione non prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive Il sottoscritto dichiara inoltre ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data Firma 2 2 Ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore 3

8 MODELLO 2 DOMANDA AUTORIZZAZIONE studio professionale associato Apporre marca da bollo Al Comune di... OGGETTO: AUTORIZZAZIONE per STUDIO MEDICO o ODONTOIATRICO ASSOCIATO (Regolamento 24 dicembre 2010, n. 61/R) 1)Il/la sottoscritto/a nato/a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata 2)Il/la sottoscritto/a nato/a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata 3) ripetere n volte per ogni singolo componente lo studio professionale associato Oppure Il sottoscritto legale rappresentante pro tempore nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax 1

9 Indirizzo posta elettronica certificata in relazione allo studio professionale associato odontoiatrico medico, attrezzato per erogare prestazioni di chirurgia medico, attrezzato per erogare prestazioni di endoscopia ubicato a in via/piazza n CHIEDONO/CHIEDE ai sensi della L.R. 5 agosto 2001 n. 51 il rilascio dell autorizzazione come di seguito specificato: APERTURA ALLEGANO/ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI 1. dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del DPR 445/2000, attestante le generalità dei professionisti che costituiscono lo studio associato; 2. dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del DPR 445/2000, attestante gli estremi di iscrizione all Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di tutti i medici o odontoiatri operanti nello studio; 3. dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del DPR 445/2000, comprovante la disponibilità dei locali; 4. relazione dettagliata circa le prestazioni e le attività previste; 5. planimetria generale, firmata dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare la localizzazione dello studio; 6. planimetria dei locali in scala 1:100, timbrata, datata e sottoscritta dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare l articolazione interna dei singoli locali/spazi con destinazione d uso, i percorsi interni ed esterni e gli accessi allo studio, la superficie in metri quadri ed i rapporti aeroilluminanti per singoli locali, la collocazione degli eventuali macchinari e apparecchiature; 7. inventario delle attrezzature sanitarie; 8. elenco del personale sanitario; 9. liste di autovalutazione; 2

10 AMPLIAMENTO ATTIVITA RIDUZIONE ATTIVITA TRASFORMAZIONE ATTIVITA VARIAZIONI APPORTATE No Sì Documenti da allegare nel caso di avvenute variazioni tecnologiche inventario delle attrezzature sanitarie, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento/riduzione/trasformazione dell attività del personale elenco del personale sanitario, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento/riduzione/trasformazione dell attività ALLEGANO/ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI 1. relazione dettagliata circa le prestazioni e le attività previste; 2. liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni. AMPLIAMENTO LOCALI RIDUZIONE LOCALI TRASFORMAZIONI INTERNE 1 VARIAZIONI APPORTATE No Sì Documenti da allegare nel caso di avvenute variazioni tecnologiche inventario delle attrezzature sanitarie, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento/riduzione/trasformazioni interne dei locali. del personale elenco del personale sanitario, evidenziando le variazioni connesse all intervento di ampliamento/ riduzione/trasformazioni interne dei locali. ALLEGANO/ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI 1. planimetria dei locali in scala 1:100 (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare le variazioni connesse all intervento di ampliamento/riduzione /trasformazioni interne dei locali; 2. liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni. TRASFERIMENTO SEDE Indirizzo nuova sede VARIAZIONI APPORTATE No Sì Documenti da allegare nel caso di avvenute variazioni tecnologiche inventario delle attrezzature sanitarie del personale elenco del personale sanitario 1 Per trasformazioni interne si intendono le azioni che incidono sulla conformità dello studio ai requisiti (L.R.51/2009 art. 20, comma c) 3

11 ALLEGANO/ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI 1. planimetria generale, firmata dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare la localizzazione della nuova sede; 2. planimetria dei locali in scala 1:100, timbrata, datata e sottoscritta dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare l articolazione interna dei singoli locali/spazi con destinazione d uso, i percorsi interni ed esterni e gli accessi allo studio, la superficie in metri quadri ed i rapporti aeroilluminanti per singoli locali, la collocazione degli eventuali macchinari e apparecchiature; 3. dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del DPR 445/2000, comprovante la disponibilità dei locali; 4. liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni. DICHIARANO/DICHIARA che le attività oggetto della domanda di autorizzazione prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive e pertanto viene presentata contestualmente la richiesta di autorizzazione ai sensi del D. Lgs. 230/95 che le attività oggetto della domanda di autorizzazione non prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive I/il sottoscritti/o dichiarano/dichiara inoltre ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informati/o che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data... firma Firma di ogni singolo componente lo studio professionale associato oppure firma del legale rappresentante. Ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore 4

12 MODELLO 3 MANTENIMENTO REQUISITI STUDIO AUTORIZZATO studio professionale singolo/ associato Al Comune di... OGGETTO: VERIFICA DEL MANTENIMENTO DEI REQUISITI PER L ESERCIZIO DI ATTIVITÀ SANITARIA PER STUDIO MEDICO O ODONTOIATRICO AUTORIZZATO 1 1) Il/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata 2) Il/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata 3) in caso di studio associato ripetere n volte per ogni singolo componente lo studio professionale associato oppure Il sottoscritto legale rappresentante pro tempore nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n 1 Da inviare nei termini indicati dalla DGR n. 1107/2012, allegato 3 1

13 codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole/i della responsabilità penale cui può/possono andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, così come disposto dagli artt. 75 e 76 del citato D.P.R. 445/2000 in relazione al proprio studio professionale odontoiatrico medico, attrezzato per erogare prestazioni di chirurgia medico, attrezzato per erogare prestazioni di endoscopia ubicato a in via/piazza n DICHIARA/DICHIARANO che lo studio ha mantenuto i requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici generali e specifici di cui all allegato C del regolamento emanato con D.P.G.R. 24 dicembre 2010, n. 61/R. Il/i sottoscritto/i dichiara/no inoltre ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informato/i che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data.. firma In caso di studio associato, firma di ogni singolo componente lo studio professionale oppure firma del legale rappresentante. Ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 2

14 MODELLO 4 SCIA AVVIO/TRASFERIMENTO studio professionale Al Comune di SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA per STUDIO MEDICO o ODONTOIATRICO (Regolamento 24 dicembre 2010, n. 61/R) Il/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata in relazione allo studio professionale MEDICO ODONTOIATRICO ubicato a in via/piazza n int. i cui locali di attività/attrezzature sono ad uso ESCLUSIVO NON ESCLUSIVO SEGNALA L AVVIO ATTIVITA lo studio avvia le prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minore invasività contrassegnate in elenco allegato lo studio avvia le prestazioni di diagnostica strumentale non invasiva finalizzate alla refertazione per terzi IL TRASFERIMENTO SEDE indirizzo nuova sede a tal fine ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, così come disposto dagli artt. 75 e 76 del citato D.P.R. 445/2000 1

15 DICHIARA che lo studio professionale possiede i requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici generali di cui all allegato D del regolamento emanato con D.P.G.R. 24 dicembre 2010, n. 61/R. DICHIARA ALTRESI 1 estremi di iscrizione all Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di tutti i medici o odontoiatri operanti nello studio NOME E COGNOME ORDINE PROVINCIA DI N. ALBO DEI MEDICI E CHIRURGHI N. ALBO DEGLI ODONTOIATRI 2 titoli conseguiti dall eventuale personale sanitario operante NOME E COGNOME TITOLO CONSEGUITO PRESSO DATA 3 l avvenuta effettuazione delle prove di accettazione e collaudo degli apparecchi elettromedicali e dichiarazione CE di conformità ai sensi della Direttiva Dispositivi Medici; 4 il possesso della dichiarazione di conformità degli impianti ex L. 46/90 oppure D.M. 37/2008 completa degli allegati obbligatori; 5 estremi del certificato di agibilità con destinazione d uso oppure estremi dell attestazione pervenuta in comune ai sensi dell art. 86 della L.R. 1/2005 certificato di agibilità attestazione pervenuta in comune ai sensi dell art. 86 della L.R. 1/2005 NUMERO DATA NUMERO DATA 6 nel caso di studio odontoiatrico, se presente apparecchio radiogeno ( RX endorale) estremi della comunicazione preventiva di pratica con relativa relazione di radioprotezione preventiva da parte dell esperto qualificato oppure nome del soggetto che ha effettuato la comunicazione nel caso sia diverso dal titolare dello studio ESTREMI COMUNICAZIONE NOME E COGNOME 7 nel caso di studio odontoiatrico, se presente apparecchio radiogeno ( RX endorale) gli estremi della denuncia di detenzione di apparecchiatura radiogena all Archivio radiologico toscano se già presentata oppure nome del soggetto che ha effettuato la comunicazione nel caso sia diverso dal titolare dello studio ESTREMI COMUNICAZIONE NOME E COGNOME 8 nel caso di presenza di personale dipendente o assimilabile, il rispetto della normativa in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro (D.Lgs. 81/2008) in relazione a: - valutazione dei rischi - designazione del responsabile del servizio di prevenzione e protezione dei rischi - nomina del medico competente se prevista - designazione dei lavoratori incaricati all attuazione delle misure di prevenzione incendi e lotta antincendio, di evacuazione dei luoghi di lavoro in caso di pericolo grave ed immediato, di salvataggio, di primo soccorso e, comunque, di gestione dell emergenza - adempimento degli obblighi di informazione, formazione e addestramento di cui agli artt. 36 e 37. ALLEGA 1) planimetria, in scala 1:100 sottoscritta da un tecnico abilitato con indicazione della destinazione d uso dei locali completa di rapporti aeroilluminanti ed altezza, conforme alla normativa vigente; 2

16 2) inventario delle attrezzature sanitarie, con indicazione di marca, modello e matricola, anno di produzione ad eccezione dei beni mobili di valore non superiore al tetto vigente (ad oggi 516,00); 3) relazione, asseverata da un medico igienista o da un tecnico con esperienza almeno triennale nell ambito dei processi di sterilizzazione, descrittiva delle modalità di sterilizzazione e degli indicatori di processo e di efficacia di cui lo studio è dotato. Il sottoscritto dichiara inoltre ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informato che i dati personali contenuti nella presente segnalazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data firma 1 1 Ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore 3

17 ELENCO PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE A MINORE INVASIVITA SOGGETTE A SCIA CARDIOLOGIA n. 1 Iniezioni endovenose sclerosanti CHIRURGIA GENERALE-CHIRURGIA TORACICA n. 2 Agoaspirazione di cisti della mammella ecoguidata o non n. 3 Agoaspirazione o incisione semplice di ascesso della mammella n. 4 Agobiopsia delle stazioni linfonodali superficiali (inguinali, ascellari, latero-cervicali) n. 5 Anoscopia con o senza biopsia n. 6 Aspirazione di ascesso, ematoma, sieroma della cute e del tessuto sottocutaneo n. 7 Asportazione di condilomi del pene n. 8 Asportazione di condilomi perianali n. 9 Asportazione di lesione peduncolata anale e perianale n. 10 Biopsia chirurgica o ecoguidata dei tessuti molli della parete toracica e addominale n. 11 Biopsia del pene n. 12 Biopsia della cute e del tessuto sottocutaneo n. 13 Cateterismo vescicale n. 14 Cistoscopia retrograda transuretrale con o senza biopsia n. 15 Cromocistoscopia n. 16 Curettage di unghia, matrice ungueale o plica ungueale n. 17 Esame urodinamico n. 18 Esofago-gastroduodenoscopia con o senza biopsia o altri esami diagnostici n. 19 Exeresi di cisti sebacee perianali, del pene, dello scroto n. 20 Exeresi di lipomi sottocutanei fino a 4 cm di diametro n. 21 Incisione di ascesso dei piani soprafasciali n. 22 Incisione di fistola o cisti pilonidale n. 23 Incisione semplice di ascesso perianale n. 24 Incisione semplice di emorroide trombizzata procidente n. 25 Infiltrazione di cheloide n. 26 Iniezione di sostanze terapeutiche ad azione locale nei tessuti molli n. 27 Interventi sulla cute e tessuto sottocutaneo del tronco e arti interessanti follicoli piliferi, unghie, ghiandole sebacee, ghiandole sudoripare n. 28 Legatura elastica delle emorroidi n. 29 Manometria ano-rettale n. 30 ph-metria esofagea n. 31 Puntura evacuativa di idrocele n. 32 Retto-sigmoidoscopia con endoscopio rigido con o senza biopsia n. 33 Rimozione di corpo estraneo dalla cute n. 34 Rimozione di tessuto necrotico superficiale n. 35 Sbrigliamento di sinechie del pene n. 36 Sclerosi di fistola pilonidale n. 37 Scleroterapia delle emorroidi n. 38 Test di Bernstein n. 39 Uretroscopia DERMATOLOGIA-CHIRURGIA PLASTICA n. 40 Biopsia (incisionale di lesioni sospette di malignità a scopo diagnostico, shaving, escissionale, etc.) n. 41 Chemiochirurgia cutanea (peeling chimici superficiali e medi) n. 42 Crioterapia medica (neve carbonica) n. 43 Dermoabrasione degli strati cutanei superficiali n. 44 Drenaggio di idrosadenite, ascesso, perionissi, follicoliti suppurate, favo n. 45 Elettrotricogenesi n. 46 Epilazione n. 47 Escarectomia di tessuto necrotico infezione ustione n. 48 Fotoringiovanimento non ablativo n. 49 Fototerapia con radiazioni non ionizzanti ( UVB, UVA ) 4

18 n. 50 Frenulotomia labiale e linguale n. 51 Frenulotomia peniena n. 52 Incisione con rimozione di corpo estraneo da cute e tessuto sottocutaneo n. 53 Incisione di ascessi cutanei n. 54 Infiltrazione di cheloide e di altre neoformazioni cutanee n. 55 Ossigenazione iperbarica n. 56 Radiofrequenza n. 57 Rimozione di adenoma sebaceo n. 58 Rimozione di angiocheratoma n. 59 Rimozione di angioma (piano, rubino, spider, etc) n. 60 Rimozione di carcinoma basocellulare (dimensioni 1 cm di diametro; dimensioni 0,5 cm di diametro se la lesione è su viso, mani, piedi) n. 61 Rimozione di cheratosi (attinica, seborroica) n. 62 Rimozione di chiazza ipercromica n. 63 Rimozione di ciste (mucosa, sebacea, pilonidale, etc.) n. 64 Rimozione di condilomi acuminati n. 65 Rimozione di dermatofibroma n. 66 Rimozione di fibrangioma n. 67 Rimozione di fibroma mollusco n. 68 Rimozione di granuloma piogenico teleangectasico n. 69 Rimozione di lago venoso delle labbra n. 70 Rimozione di lentigo simplex n. 71 Rimozione di linfangioma n. 72 Rimozione di milio n. 73 Rimozione di mollusco contagioso n. 74 Rimozione di nevo (epidermico verrucoso, moriforme, sebaceo, di miescher, di unna, etc) n. 75 Rimozione di nevo melanocitico (dimensioni 1 cm di diametro; dimensioni 0,5 cm di diametro se la lesione è su viso, mani, piedi) n. 76 Rimozione di pecilodermia di civatte n. 77 Rimozione di siringoma n. 78 Rimozione di tatuaggio n. 79 Rimozione di teleangectasie del volto e degli arti inferiori n. 80 Rimozione di tricoepitelioma n. 81 Rimozione di verruca (volgari, plantare, piana, filiforme, etc.) n. 82 Rimozione di xantelasma palpebrale n. 83 Rimozione parziale di unghia n. 84 Terapia iniettiva a base di filler n. 85 Terapia iniettiva a base di tossina botulinica n. 86 Terapia rivitalizzante cutanea iniettiva e transdermica FLEBOLOGIA n. 87 Bendaggio elastocompressivo n. 88 Iniezioni endovenose sclerosanti n. 89 Mesoterapia n. 90 Piccoli atti chirurgici su ulcere, cute e vene superficiali con incisioni inferiori a 2 cm n. 91 Scleroterapia con liquidi e\o con schiuma, ecoguidata e non, dalle teleangectasie ai tronchi safenici n. 92 Trattamento delle ulcere degli arti inferiori n. 93 Trombectomia, sia con anestesia locale che senza GASTROENTEROLOGIA n. 94 Biopsia endoscopica del retto con pinza mono-uso n. 95 Drenaggio percutaneo addominale GINECOLOGIA n. 96 Amniocentesi n. 97 Aspirazione cisti mammaria n. 98 Aspirazione cisti vaginale n. 99 Asportazione condilomi vaginali n. 100 Asportazione condilomi vulvari e perineali 5

19 n. 101 Biopsia endometriale n. 102 Biopsia portio n. 103 Biopsia portio a guida colposcopica n. 104 Biopsia vulvare n. 105 Cauterizzazione della portio n. 106 DTC portio n. 107 Ecoisteroscopia dinamica n. 108 Inserimento e rimozione IUD n. 109 Isteroscopia OCULISTICA n. 110 Applicazione terapeutica di lente a contatto n. 111 Argonlaser-trabeculoplastica n. 112 Capsulotomia Yag-Laser per cataratta secondaria n. 113 Depilazione per trichiasi n. 114 Elettrolisi delle ciglia n. 115 Estrazione corpi estranei superficiali dalla cornea e congiuntiva n. 116 Fotocoagulazione laser del segmento anteriore n. 117 Fotocoagulazione laser per patologia retinica n. 118 Iniezione peribulbare n. 119 Iniezione sottocongiuntivale n. 120 Iridotomia laser n. 121 Irrigazione dell occhio n. 122 Lavaggio vie lacrimali n. 123 Medicazione oftalmica n. 124 Terapia laser e TTT delle patologie tumorali retino-coroideali n. 125 Terapia laser e TTT delle patologie vascolari retiniche n. 126 Trattamento laser cisti iridee ODONTOIATRIA n. 127 Attività peritali n. 128 Conservativa n. 129 Endodonzia n. 130 Igiene e profilassi n. 131 Chirurgia orale, in pazienti di età comunque superire a cinque anni senza asportazione di neoformazioni di dimensioni superiori a 2,5 cm n. 132 Implantologia in pazienti di età comunque superiore a cinque anni n. 133 Ortodonzia n. 134 Parodontologia n. 135 Protesi ORTORINOLARINGOIATRIA n. 136 Agoaspirato linfonodale o di neoformazioni delle ghiandole salivari diagnosticate come tali anche ecoguidato n. 137 Agopuntura nel distretto otorinolaringoiatrico n. 138 Asportazione di cisti del cavo orale diagnosticate come tali n. 139 Asportazione di lesioni cutanee o sottocutanee con diametro inferiore a 5 cm a freddo o con strumentazioni elettromedicali n. 140 Biopsie nel distretto otorinolaringoiatrico n. 141 Causticazione di varici nasali anteriori n. 142 Chiusura di fistola oroantrale n. 143 Dermoabrasione n. 144 Esercizi di riabilitazione foniatrica n. 145 Esercizi di riabilitazione vestibolare n. 146 Frenulotomia linguale e labiale n. 147 Incisione dei dotti salivari con asportazione di calcoli n. 148 Iniezione di filler nella cute o nelle mucose labiali n. 149 Lisi di aderenze nasali n. 150 Medicazione di ferite del distretto otorinolaringoiatrico n. 151 Messa a punto di protesi uditive 6

20 n. 152 Miringotomia con o senza inserzione di tubo (grummet) n. 153 Posizionamento di insert inerti (impianti) nel palato molle n. 154 Riduzione di fratture delle ossa proprie nasali senza incisione n. 155 Riduzione di volume dei turbinati inferiori con radiofrequenza o analoghi strumenti elettromedicali n. 156 Riduzione di volume strumentale dell ugola n. 157 Rimozione di corpi estranei da orecchio o naso o orofaringe senza incisione n. 158 Terapia iniettiva a base di tossina botulinica 7

21 MODELLO 5 SCIA AMPLIAMENTO/RIDUZIONE ATTIVITA AMPLIAMENTO/RIDUZIONE/ TRASFORMAZIONE LOCALI studio professionale Al Comune di SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA per STUDIO MEDICO o ODONTOIATRICO (Regolamento 24 dicembre 2010, n. 61/R) Il/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata in relazione allo studio professionale MEDICO ODONTOIATRICO ubicato a in via/piazza n int. i cui locali di attività/attrezzature sono ad uso ESCLUSIVO NON ESCLUSIVO SEGNALA L AMPLIAMENTO DELL ATTIVITA lo studio amplia le prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minore invasività con quelle contrassegnate in elenco allegato lo studio avvia le prestazioni di diagnostica strumentale non invasiva finalizzate alla refertazione per terzi LA RIDUZIONE ATTIVITA lo studio cessa le prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minore invasività contrassegnate in elenco allegato 1

22 lo studio cessa le prestazioni di diagnostica strumentale non invasiva finalizzate alla refertazione per terzi AMPLIAMENTO LOCALI RIDUZIONE LOCALI TRASFORMAZIONE LOCALI 1 ALLEGA 1. planimetria, in scala 1:100 sottoscritta da un tecnico abilitato con indicazione della destinazione d uso dei locali completa di rapporti aeroilluminanti ed altezza, conforme alla normativa vigente e idonea ad identificare le variazioni connesse all intervento di ampliamento/riduzione/trasformazioni interne dei locali. Il sottoscritto dichiara inoltre ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informato che i dati personali contenuti nella presente segnalazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data firma 2 1 Per trasformazioni interne si intendono le azioni che incidono sulla conformità dello studio ai requisiti (L.R. 51/2009 art.20, comma c) 2 Ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore 2

27 MODELLO 6 SCIA AVVIO/TRASFERIMENTO studio professionale associato Al Comune di SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA per STUDIO MEDICO o ODONTOIATRICO (Regolamento 24 dicembre 2010, n. 61/R) 1) Il/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata 2) Il/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata 3) ripetere n volte per ogni singolo componente lo studio professionale associato oppure Il sottoscritto legale rappresentante pro tempore nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax 1

28 Indirizzo posta elettronica certificata in relazione allo studio professionale associato MEDICO ODONTOIATRICO ubicato a in via/piazza n int. SEGNALANO/SEGNALA L AVVIO ATTIVITA lo studio avvia le prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minore invasività contrassegnate in elenco allegato lo studio avvia le prestazioni di diagnostica strumentale non invasiva finalizzate alla refertazione per terzi IL TRASFERIMENTO SEDE indirizzo nuova sede a tal fine ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevoli/e della responsabilità penale cui possono/può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, così come disposto dagli artt. 75 e 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARANO/DICHIARA che lo studio professionale possiede i requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici generali di cui all allegato D del regolamento emanato con D.P.G.R. 24 dicembre 2010, n. 61/R. DICHIARANO /DICHIARA ALTRESI 1 generalità dei professionisti che costituiscono lo studio associato 2 estremi di iscrizione all Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di tutti i medici o odontoiatri operanti nello studio NOME E COGNOME ORDINE PROVINCIA DI N. ALBO DEI MEDICI E CHIRURGHI N. ALBO DEGLI ODONTOIATRI 3 titoli conseguiti dall eventuale personale sanitario operante NOME E COGNOME TITOLO CONSEGUITO PRESSO DATA 4 l avvenuta effettuazione delle prove di accettazione e collaudo degli apparecchi elettromedicali e dichiarazione CE di conformità ai sensi della Direttiva Dispositivi Medici; 2

29 5 il possesso della dichiarazione di conformità degli impianti ex L. 46/90 oppure D.M. 37/2008 completa degli allegati obbligatori; 6 estremi del certificato di agibilità con destinazione d uso oppure estremi dell attestazione pervenuta in comune ai sensi dell art. 86 della L.R. 1/2005 certificato di agibilità attestazione pervenuta in comune ai sensi dell art. 86 della L.R. 1/2005 NUMERO DATA NUMERO DATA 7 nel caso di studio odontoiatrico, se presente apparecchio radiogeno ( RX endorale) estremi della comunicazione preventiva di pratica con relativa relazione di radioprotezione preventiva da parte dell esperto qualificato oppure nome del soggetto che ha effettuato la comunicazione nel caso sia diverso dal titolare dello studio ESTREMI COMUNICAZIONE NOME E COGNOME 8 nel caso di studio odontoiatrico, se presente apparecchio radiogeno ( RX endorale) gli estremi della denuncia di detenzione di apparecchiatura radiogena all Archivio radiologico toscano se già presentata oppure nome del soggetto che ha effettuato la comunicazione nel caso sia diverso dal titolare dello studio ESTREMI COMUNICAZIONE NOME E COGNOME 9 nel caso di presenza di personale dipendente o assimilabile, il rispetto della normativa in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro (D.Lgs. 81/2008) in relazione a: - valutazione dei rischi - designazione del responsabile del servizio di prevenzione e protezione dei rischi - nomina del medico competente se prevista - designazione dei lavoratori incaricati all attuazione delle misure di prevenzione incendi e lotta antincendio, di evacuazione dei luoghi di lavoro in caso di pericolo grave ed immediato, di salvataggio, di primo soccorso e, comunque, di gestione dell emergenza - adempimento degli obblighi di informazione, formazione e addestramento di cui agli artt. 36 e 37. ALLEGANO/ALLEGA 1) planimetria, in scala 1:100 sottoscritta da un tecnico abilitato con indicazione della destinazione d uso dei locali completa di rapporti aeroilluminanti ed altezza, conforme alla normativa vigente; 2) inventario delle attrezzature sanitarie, con indicazione di marca, modello e matricola, anno di produzione ad eccezione dei beni mobili di valore non superiore al tetto vigente (ad oggi 516,00); 3) relazione, asseverata da un medico igienista o da un tecnico con esperienza almeno triennale nell ambito dei processi di sterilizzazione, descrittiva delle modalità di sterilizzazione e degli indicatori di processo e di efficacia di cui lo studio è dotato. I/il sottoscritti/o dichiarano/dichiara inoltre ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informati/o che i dati personali contenuti nella presente segnalazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data... firma Firma di ogni singolo componente lo studio professionale associato oppure firma del legale rappresentante. Ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore 3

34 MODELLO 7 SCIA AMPLIAMENTO/RIDUZIONE ATTIVITA AMPLIAMENTO/RIDUZIONE/ TRASFORMAZIONE LOCALI studio professionale associato Al Comune di SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA per STUDIO MEDICO o ODONTOIATRICO (Regolamento 24 dicembre 2010, n. 61/R) 1) Il/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata 2) Il/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax Indirizzo posta elettronica certificata 3) ripetere n volte per ogni singolo componente lo studio professionale associato oppure Il sottoscritto legale rappresentante pro tempore nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale telefono/cellulare Fax 1

35 Indirizzo posta elettronica certificata in relazione allo studio professionale associato MEDICO ODONTOIATRICO ubicato a in via/piazza n int. SEGNALANO/SEGNALA L AMPLIAMENTO DELL ATTIVITA lo studio amplia le prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minore invasività con quelle contrassegnate in elenco allegato lo studio avvia le prestazioni di diagnostica strumentale non invasiva finalizzate alla refertazione per terzi LA RIDUZIONE ATTIVITA lo studio cessa le prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minore invasività contrassegnate in elenco allegato lo studio cessa le prestazioni di diagnostica strumentale non invasiva finalizzate alla refertazione per terzi AMPLIAMENTO LOCALI RIDUZIONE LOCALI TRASFORMAZIONE LOCALI 1 ALLEGANO/ALLEGA 1. planimetria, in scala 1:100 sottoscritta da un tecnico abilitato con indicazione della destinazione d uso dei locali completa di rapporti aeroilluminanti ed altezza, conforme alla normativa vigente e idonea ad identificare le variazioni connesse all intervento di ampliamento/riduzione/trasformazioni interne dei locali. I/il sottoscritti/o dichiarano/dichiara inoltre ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informati/o che i dati personali contenuti nella presente segnalazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data... firma Per trasformazioni interne si intendono le azioni che incidono sulla conformità dello studio ai requisiti (L.R. 51/2009 art.20, comma c) 2 Firma di ogni singolo componente lo studio professionale associato oppure firma del legale rappresentante. Ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore 2

40 ALLEGATO 2 LISTE PER L AUTOVALUTAZIONE Ciascuno dei requisiti approvati dal regolamento emanato con D.P.G.R. 24 dicembre 2010, n. 61/R, è qui riformulato in termini di quesiti che consentono una risposta sì/no; i requisiti complessi sono stati scomposti in più quesiti. Le liste sono articolate, secondo gli stessi criteri adottati per la definizione dei requisiti, in due Sezioni, a loro volta divise in sottosezioni. La SEZIONE G contiene le liste relative ai requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici generali, che tutti gli studi indistintamente devono possedere. Fanno parte di tale Sezione: la Lista G1, da utilizzare per l autovalutazione dei requisiti organizzativi generali articolati per: Politica, obiettivi e attività, Struttura organizzativa, Gestione risorse umane, Gestione risorse strutturali, Gestione risorse tecnologiche, Gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee guida e regolamenti interni, Informazione all utenza, la Lista G2 da utilizzare per l autovalutazione dei requisiti strutturali e tecnologici generali. La SEZIONE S contiene le liste relative ai requisiti organizzativi, strutturali, impiantistici e tecnologici specifici richiesti per singole discipline o attività. Fanno parte di tale sezione: la Lista S.1, da utilizzare per l autovalutazione dei requisiti specifici richiesti per gli studi odontoiatrici; la Lista S.2, da utilizzare per l autovalutazione dei requisiti richiesti per gli studi attrezzati per effettuare prestazioni di chirurgia; la Lista S.3, da utilizzare per l autovalutazione dei requisiti specifici richiesti per gli studi attrezzati per effettuare prestazioni di endoscopia. 1. Indicazioni per la selezione delle liste di autovalutazione Ciascun professionista deve dimostrare che il suo studio medico o odontoiatrico possiede i requisiti organizzativi, strutturali, impiantistici e tecnologici generali, ed i requisiti specifici relativi alle prestazioni erogate. Nel caso di richiesta di autorizzazione all apertura, ciascun professionista dovrà quindi allegare le liste G.1 e G.2, ed inoltre la/le liste S. di interesse. Nel caso di richiesta di autorizzazione per ampliamento, riduzione e trasformazione dell attività, per ampliamento, riduzione o trasformazioni interne dei locali o per trasferimento in altra sede, devono essere allegate alla domanda le liste di autovalutazione relative ai requisiti (strutturali, impiantistici, tecnologici, organizzativi) interessati dalle variazioni. 1

41 2. Istruzioni per la compilazione Nelle liste di verifica, la prima colonna contiene un codice, che identifica il quesito. Il codice è costituito da tre parti: la prima corrisponde alla lista, la seconda identifica il capitolo all interno della lista, la terza è un codice progressivo. La seconda colonna contiene il testo del quesito. Nella terza colonna deve essere indicata la risposta al quesito. La quarta è riservata, per alcuni quesiti, al riferimento alla documentazione comprovante il possesso del requisito. L ultima colonna consente di segnalare il rinvio a note, in cui il compilatore potrà riportare osservazioni relative al possesso di singoli requisiti Risposta E prevista esclusivamente una risposta sì/no. Non tutti i requisiti previsti, però, sono applicabili e pertinenti per ogni studio professionale. Alcuni requisiti tecnologici o impiantistici, ad esempio, presuppongono la presenza di determinate apparecchiature o impianti che possono non essere presenti o non necessari in relazione all attività descritta nella relazione allegata alla domanda di autorizzazione. In questi casi dovrà essere riportata la dicitura n.p. (non pertinente) Documentazione comprovante il possesso del requisito Alcuni requisiti richiedono esplicitamente che siano documentati atti o comportamenti. In questi casi, la documentazione comprovante il requisito dovrà essere predisposta e resa disponibile al momento della visita di verifica. Alle liste dovrà essere allegato un elenco della documentazione, formulato secondo uno schema tipo, di cui al punto successivo, in cui il titolare dello studio è tenuto a indicare, per ciascun documento, un codice identificativo, la denominazione, la data di emissione, la data dell ultima revisione, il luogo di archiviazione, il livello di diffusione (soggetti interni ed esterni allo studio che ne vengono portati a conoscenza). I codici identificativi devono essere utilizzati nella compilazione delle liste, ogni volta che ciò sia richiesto. Nelle liste, per i quesiti che lo prevedono dovrà essere riportata nella cella della colonna COD la codifica del documento adottato Documenti indicati nelle liste Identificazione documento Data Data ultima Luogo Livello Codice Denominazione Emissione Revisione Archiviazione Diffusione 2.4. Note Eventuali elementi ulteriori, osservazioni o precisazioni potranno essere riportate nella pagina note che accompagna ciascuna lista di verifica. Nella colonna note della lista, il compilatore 2

42 apporrà un sì nella riga corrispondente allo specifico quesito; nella pagina note sarà riportato il codice del quesito a cui la nota è riferita. 3. Indicatori Alcune domande presenti nelle liste fanno riferimento a una valutazione di adeguatezza. La valutazione, sia essa positiva o negativa, deve essere supportata dalla dimostrazione dell utilizzo di specifici indicatori, quali strumenti di misura adottati ed utilizzati dal titolare dello studio. Per ogni indicatore dovrà essere fornita: l esatta descrizione, il relativo numeratore e denominatore se l indicatore è espresso in forma di rapporto numerico, la fonte dei dati e lo standard di riferimento, quale valore atteso adottato come riferimento dal titolare dello studio. Alla fine di ciascuna lista interessata è riportato uno schema in cui indicare gli elementi richiesti. 4. Glossario Accessibilità Possibilità del singolo utente di usufruire del servizio di cui ha bisogno nel tempo e nel luogo più opportuno, in quantità adeguata. Adeguatezza Rapporto fra servizi disponibili e bisogni della popolazione, strettamente correlata all accessibilità. Apparecchiatura biomedica Qualsiasi dispositivo corredato di accessori, come definito dal D.Lgs n. 46 del 27/02/97 art. 1 commi a), b), c), d), e) e successive modifiche ed integrazioni, classificato secondo il codice CIVAB (Centro di Informazione e Valutazione Apparecchiature Biomediche). Autorizzazione Procedura, che si conclude con un atto amministrativo, con la quale viene verificato il possesso, da parte di chi lo richiede, di requisiti previsti da norme e regolamenti, e che è richiesta per l inizio di un attività o, periodicamente, per il suo proseguimento. Cliente/utente Destinatario di un prodotto e/o di un servizio. Disinfezione Processo che permette l eliminazione di tutti i microrganismi patogeni ma non delle spore. Questa si articola in 3 livelli: Alta Disinfezione: quella che distrugge tutti i batteri, i funghi ed i virus ad esclusione di gran parte dei batteri sporigeni; Media Disinfezione: quella che distrugge tutti i batteri (compreso il Micobacterium tubercolosis varietà bovis - microrganismo altamente resistente, utilizzato come test di riferimento) e funghi, della maggior parte de virus, con esclusione degli sporigeni; Bassa Disinfezione: quella che distrugge tutti i batteri (con esclusione del Micobacterium tubercolosis varietà bovis), la maggior parte dei funghi ed alcuni virus. 3

43 Documento L atto scritto, adottato e fatto proprio dal titolare dello studio. Indicatori Variabili quantitative o parametri qualitativi che registrano un certo fenomeno, ritenuto appunto indicativo di un fattore di qualità. Linee guida Insieme di indicazioni procedurali suggerite, finalizzate ad assistere gli operatori in specifiche circostanze. Linee guida cliniche Insieme di indicazioni procedurali suggerite, prodotte attraverso un processo sistematico, finalizzate ad assistere gli operatori a decidere quali siano le modalità assistenziali più adeguate in specifiche circostanze cliniche. Miglioramento della qualità Le azioni intraprese nell'ambito di un'organizzazione per accrescere l'efficienza e l'efficacia delle attività e dei processi a vantaggio sia dell'organizzazione, sia dei suoi clienti. Procedure Insieme di azioni professionali finalizzate ad un obiettivo. Procedure invasive Introduzione di strumenti o attrezzature attraverso orifizi naturali o superfici corporee. Per maggior chiarezza: si escludono la puntura venosa, l introduzione di tamponi negli orifizi naturali per prelievo di secrezioni e le situazioni a queste assimilate. Qualità L insieme delle proprietà e delle caratteristiche di un prodotto o di un servizio che conferiscono ad esso la capacità di soddisfare esigenze espresse o implicite. Regolamenti interni Definiscono le modalità di comportamento o successione di azioni definite da documenti formali o dalla normativa che devono essere sistematicamente ottemperate. Sala Locale per l esecuzione di prestazioni. Sterilizzazione Processo che permette, mediante l utilizzo di procedure fisiche o chimiche, la distruzione completa di tutti i microrganismi, comprese le spore. Valutazione e miglioramento della qualità Tali attività hanno lo scopo di garantire all utente che le prestazioni od i servizi ricevuti siano di buona qualità. Per iniziative di valutazione e di miglioramento della qualità si intendono progetti che prevedono: 4

44 1) l identificazione di un problema (intesa come occasione di miglioramento); 2) la determinazione delle cause possibili; 3) la definizione dei criteri, degli indicatori e dei livelli soglia di buona qualità; 4) la progettazione e l effettuazione di uno o più studi per precisare la differenza tra i valori attesi e quelli osservati nonché per identificare le cause di tale discrepanza; 5) la progettazione e l effettuazione dell intervento migliorativo; 6) la valutazione di impatto a breve e medio termine dell intervento migliorativo nei confronti del problema affrontato; 7) la diffusione dei risultati a tutti gli interessati. Tali iniziative possono riguardare processi/esiti di prestazioni dirette agli utenti o processi/esiti delle attività di supporto (gestionali, organizzativi, amministrative, ecc.). 5

45 REGIONE TOSCANA Giunta Regionale Liste di autovalutazione Studi professionali medici e odontoiatrici soggetti ad autorizzazione Sezione G Requisiti organizzativi, strutturali, impiantistici, tecnologici generali

46 Cap. 1: POLITICA, OBIETTIVI ED ATTIVITA' LISTA G.1 - REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI Sez Cap. Codice Risposta Documento aut. Testo sì/no cod. Note G Il titolare dello studio ha adottato un documento in cui sono individuate: G le prestazioni e le attività erogate G le modalità di erogazione Pagina 2 di 11 - Lista G.1 - Cap. 1

47 Cap. 2: STRUTTURA ORGANIZZATIVA LISTA G.1 - REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI Sez Cap. G Codice Risposta Documento aut. Testo sì/no cod. Note G la natura di studio professionale G la professionalità esercitata G la tipologia sanitaria delle attività effettuate G Sono definite le procedure relative alla: G prenotazione La denominazione dello studio e delle attività svolte è identificata chiaramente; in particolare sono specificate: G modalità di pagamento G accesso alle prestazioni G acquisizione del consenso informato G consegna e invio del referto/risultato G modalità per la tutela rispetto al trattamento dei dati personali G modalità di conservazione ed archiviazione dei dati G modalità di conservazione ed archiviazione della documentazione clinica G Le prestazioni effettuate: G sono registrate con completezza ed accuratezza G sono corredate dalle generalità riferite all'utente Pagina 3 di 11 - Lista G.1 - Cap. 2

48 Sez Cap. Codice Risposta Documento aut. Testo sì/no cod. Note G Sono definite, in relazione al tipo di attività, adeguate modalità di: G approvvigionamento G G disinfezione e/o sterilizzazione di materiali e strumenti impiegati per interventi invasivi per vie naturali solo sterilizzazione di materiali e strumenti impiegati per interventi invasivi per vie neo formate G Tutti i materiali, farmaci e confezioni soggetti a scadenza: G portano in evidenza la data della scadenza stessa G sono conservati con modalità adeguate Pagina 4 di 11 - Lista G.1 - Cap. 2

49 Cap. 3: GESTIONE RISORSE UMANE LISTA G.1 - REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI Sez Cap. Codice Risposta Documento aut. Testo sì/no cod. Note G Il professionista titolare dello studio è G in possesso dei titoli previsti dalla normativa vigente G adeguatamente aggiornato G Il titolare dello studio si avvale di collaboratori Se sì: G i collaboratori sono in possesso dei titoli previsti dalla normativa vigente G i collaboratori sono adeguatamente aggiornati G Lo studio è uno studio medico G Lo studio è uno studio odontoiatrico G Se sì, il titolare è legittimato all'esercizio dell'odontoiatria ai sensi della normativa vigente G G In relazione alla tipologia delle prestazioni erogate o alle necessità del paziente è garantita, ove necessaria, la presenza di personale sanitario Le prestazioni sanitarie sono erogate nel rispetto delle competenze riconosciute dalla normativa vigente Pagina 5 di 11 - Lista G.1 - Cap. 3

50 Cap. 4: GESTIONE RISORSE STRUTTURALI LISTA G.1 - REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI Sez Cap. G Codice Risposta Documento aut. Testo sì/no cod. Note G Tali interventi: Il titolare dello studio garantisce che siano eseguiti gli interventi di manutenzione della struttura e degli impianti G assicurano la funzionalità dello studio G rispettano i requisiti previsti in tema di sicurezza Pagina 6 di 11 - Lista G.1 - Cap. 4

51 Cap. 5: GESTIONE RISORSE TECNOLOGICHE LISTA G.1 - REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI Sez Cap. Codice Risposta Documento aut. Testo sì/no cod. Note G E' redatto un inventario delle apparecchiature utilizzate G Tale inventario è aggiornato G Il titolare dello studio garantisce che siano eseguiti gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria delle apparecchiature biomediche G G Il titolare dello studio garantisce che i dispositivi medici siano conformi a tutte le normative del settore, comprese quelle comunitarie e le conseguenti normative interne di recepimento Sono presenti apparecchiature che in caso di guasto o rottura improvvisa durante l'esecuzione delle prestazioni causano un rischio per gli operatori e per gli utenti G Se sì, è presente un documento che prevede i processi da attivare in tali casi Pagina 7 di 11 - Lista G.1 - Cap. 5

52 LISTA G.1 - REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI Cap. 6: GESTIONE, VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA', LINEE GUIDA E REGOLAMENTI Sez Cap. G Codice Risposta Documento aut. Testo sì/no cod. Note Sono utilizzate linee guida predisposte dalle Società scientifiche o da gruppi di esperti per una buona pratica clinica nella specifica disciplina o attività G come strumento di efficacia della qualità dell'assistenza G per gestire le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità G Sono documentate le modalità di svolgimento delle principali attività, in particolare: G criteri e modalità di accesso dell'utente G modalità di prelievo, conservazione e trasporto dei materiali organici da sottoporre ad accertamenti G modalità di pulizia, lavaggio, disinfezione e sterilizzazione di tutti gli strumenti ed accessori G solo sterilizzazione per interventi invasivi per vie neoformate G pulizia e sanificazione degli ambienti G modalità di compilazione, conservazione e archiviazione dei documenti Pagina 8 di 11 - Lista G.1 - Cap. 6

53 Cap. 7: INFORMAZIONE ALL'UTENZA LISTA G.1 - REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI Sez Cap. Codice Risposta Documento aut. Testo sì/no cod. Note G Lo studio è dotato di idonee indicazioni tali da favorire l'accessibilità all'utenza G G la tipologia di prestazioni erogate G le procedure relative all'accesso ed agli orari G i prezzi e/o tariffe delle prestazioni G Il titolare dello studio garantisce ai propri utenti la disponibilità delle informazioni circa: Il titolare dello studio garantisce la tutela della privacy dell'utente durante l'intero processo di erogazione delle prestazioni G Il titolare dello studio si avvale di collaboratori Se sì: G ogni operatore è munito di un apposito tesserino di riconoscimento G tale tesserino consente l'identificazione del collaboratore da parte dell'utente Pagina 9 di 11 - Lista G.1 - Cap. 7

54 Sez Cap. Codice aut. Descrizione Indicatore Fonte dati Standard di riferimento Pagina 10 di 11 - Lista G.1 - Indicatori

55 Sez Cap. Codice aut. Note Pagina 11 di 11 - Lista G.1 - Note

56 LISTA G.2 - REQUISITI STRUTTURALI E TECNOLOGICI GENERALI Cap. Codice Risposta documento Sez aut. Testo sì/no cod. Note REQUISITI STRUTTURALI E IMPIANTISTICI G2. S Lo studio è ubicato in territorio classificato sismico G2. S Se Sì, è in possesso dei requisiti di protezione antisismica G2. S Lo studio è in possesso dei requisiti di protezione antincendio G2. S È in possesso dei requisiti di protezione acustica ambientale G2. S È in possesso dei requisiti di sicurezza elettrica G2. S È in possesso dei requisiti di continuità elettrica G2. S È in possesso dei requisiti di sicurezza anti-infortunistica G2. S È in possesso dei requisiti di igiene dei luoghi di lavoro G2. S Sono impiegate sorgenti di radiazioni ionizzanti G2. S Se SÌ, è in possesso dei requisiti di protezione dai rischi da radiazioni ionizzanti G2. S È in possesso dei requisiti in materia di superamento delle barriere architettoniche G2. S Esiste un protocollo di sicurezza e di salute di smaltimento dei rifiuti sanitari G2. S Esiste un sistema di verifica periodica del corretto smaltimento dei rifiuti sanitari Pagina 1 di 6 - Lista G.2 - Requisiti Strutt. e Impiant.

57 Cap. Codice Risposta documento Sez aut. Testo sì/no cod. Note G2. S G2. S G.2 S I locali dello studio: G.2 S sono nettamente separati da quelli destinati ad altri usi G.2 S escludono ogni forma di comunicazione interna G.2 S sono chiaramente identificabili Dotazione minima di ambienti: G.2 S Il locale di attività: È in possesso dei requisiti microclimatici tali da garantire sicurezza e igiene degli ambienti Lo studio dispone di un accesso per l'utente diverso da quello utilizzato per altre finalità non riferite all'attività sanitaria ad esclusione delle attività ad integrazione socio-sanitaria G.2 S ha una superficie adeguata G.2 S ha pareti e pavimenti lavabili e disinfettabili G.2 S garantisce il rispetto della privacy dell'utente G.2 S presenta un'apposita area separata per spogliarsi laddove occorre G.2 S è corredato da un lavabo con comandi non manuali G.2 S Esiste un servizio igienico a disposizione degli utenti G.2 S tale servizio è facilmente raggiungibile è dotato di: G.2 S lavello con comandi non manuali G.2 S dispenser per il sapone G.2 S asciugamani monouso G.2 S esiste un unico servizio igienico G.2 S se sì, l'accesso è indipendente dalla sala per l'esecuzione delle prestazioni Pagina 2 di 6 - Lista G.2 - Requisiti Strutt. e Impiant.

58 Cap. Codice Risposta documento Sez aut. Testo sì/no cod. Note G.2 S il pavimento è lavabile e disinfettabile G.2 S Il locale o lo spazio di attesa è dotato di un adeguato numero di posti a sedere Specificare nell'apposita scheda in allegato alla lista, gli indicatori utilizzati per la valutazione dell'adeguatezza del numero dei posti G.2 S Sono inoltre presenti: G.2 S uno spazio per la refertazione, ove necessario G.2 S uno spazio per deposito per materiale pulito G.2 S uno spazio per deposito materiale sporco G.2 S G.2 S uno o più armadi per il deposito del materiale d'uso, delle attrezzature e della strumentazione Gli spazi per l'attesa, accettazione e attività amministrative ed i servizi igienici sono in comune fra più studi professionali o con strutture sanitarie G.2 S Se sì, tali spazi sono opportunamente dimensionati G.2 S In tutti i locali è assicurata illuminazione e ventilazione adeguata Specificare nell'apposita scheda in allegato alla lista, gli indicatori utilizzati per la valutazione dell'adeguatezza Pagina 3 di 6 - Lista G.2 - Requisiti Strutt. e Impiant.

59 LISTA G.2 - REQUISITI STRUTTURALI E TECNOLOGICI GENERALI Cap. Codice Risposta documento Sez aut. Testo sì/no cod. Note REQUISITI TECNOLOGICI G.2 T Lo studio dispone di attrezzature e presidi medico chirurgici in relazione alla specificità dell'attività svolta G.2 T Nello studio sono presenti più risorse tecnologiche di diagnostica strumentale G.2 T se sì, queste non sono usate in contemporanea su pazienti diversi G.2 T I requisiti specifici richiedono il carrello per la gestione delle emergenze G.2 T Lo studio è contiguo ad altri studi in assenza di barriere architettoniche G.2 T G.2 T G.2 T G.2 T se sì ai punti G.2.T.03 e G.2.T.03.01, il carrello per la gestione delle emergenze previsto nei requisiti specifici è unico per tutti gli studi se sì ai punti G.2.T.03, G.2.T e G.2.T.03.02, il carrello è conforme a quanto richiesto nei requisiti specifici se sì ai punti G.2.T.03, G.2.T e G.2.T.03.02, è identificato un responsabile per la gestione di tale carrello se sì ai punti G.2.T.03, G.2.T e G.2.T.03.02, l'utilizzo di quanto contenuto nel carrello è compatibile con l'attività dei professionisti titolari degli studi contigui Pagina 4 di 6 - Lista G.2 - Requisiti Tecnologici

60 Sez Cap. Codice aut. Descrizione Indicatore Fonte dati Standard di riferimento Pagina 5 di 6 - Lista G.2 - Indicatori

61 Sez Cap. Codice aut. Note Pagina 6 di 6 - Lista G.2 - Note

62 REGIONE TOSCANA Giunta Regionale Liste di autovalutazione Studi professionali medici e odontoiatrici soggetti ad autorizzazione Sezione S Requisiti organizzativi, impiantistici, tecnologici specifici

63 LISTA S.1 - STUDI ODONTOIATRICI Sez Cap. Risposta documento Codice aut. Testo sì/no cod. Note REQUISITI STRUTTURALI S.1 S I locali e gli spazi sono correlati alla tipologia e al volume delle attività erogate Specificare nell'apposita scheda in allegato alla lista gli indicatori utilizzati per la valutazione S.1 S S.1 S La detersione e sterilizzazione della ferristica e delle attrezzature sono effettuate nello studio. Sono presenti, in alternativa: se si, è presente uno spazio per la detersione e sterilizzazione della ferristica e delle attrezzature S.1 S se no, è adottata una procedura che regolamenta l'affidamento all'esterno di tali attività REQUISITI IMPIANTISTICI S.1 I Nel locale di attività sono garantiti: S.1 I un adeguato ricambio di aria S.1 I un adeguato comfort microclimatico Specificare nell'apposita scheda in allegato alla lista gli indicatori utilizzati per la valutazione dell'adeguatezza S.1 I Nel locale di attività vengono impegati gas per la sedazione cosciente S.1 I se sì, sono garantiti 15 ricambi di aria/ora S.1 I Il lavello del locale di attività: S.1 I ha comandi non manuali S.1 I è fornito di dispenser per il sapone S.1 I è fornito di asciugamani monouso S.1 I Nello spazio riservato alla sterilizzazione sono presenti: Pagina 2 di 7 - Lista S.1 - Requisiti

64 Sez Cap. Risposta documento Codice aut. Testo sì/no cod. Note S.1 I vasca per la disinfezione degli strumenti S.1 I lavello fornito di acqua calda e fredda per la detersione degli strumenti S.1 I Lo studio è inoltre dotato di: S.1 I mobile per la conservazione del materiale già sottoposto a sterilizzazione e mantenuto in adatte confezioni o cestelli metallici S.1 I mobile per la rimessa del materiale d'uso non sterile S.1 I mobile per la rimessa di farmaci e materiale sterile monouso in confezione industriale (materiale da sutura, strumenti chirurgici monouso, ecc ) REQUISITI TECNOLOGICI S.1 T Sono presenti i seguenti strumenti di diagnostica: S.1 T apparecchio radiologico S.1 T armadietti e server in numero adeguato per medicinali e strumenti S.1 T materiale monouso (bicchieri, tovagliolini, cannule di aspirazione, guanti e mascherine per operatori ed assistenti) Specificare nell'apposita scheda in allegato alla lista gli indicatori utilizzati per la valutazione dell'adeguatezza S.1 T Sono presenti i seguenti strumenti di terapia: S.1 T riunito provvisto di turbina, micromotore, siringa aria/acqua, aspiratore chirurgico, lampada alogena, poltrona S.1 T manipoli per turbina e micromotore in numero adeguato S.1 T frigorifero per conservazione medicinali S.1 T contenitore per rifiuti speciali S.1 T contenitore per strumenti taglienti da eliminare S.1 T contenitore per rifiuti assimilabili agli urbani S.1 T idonei dispositivi individuali di barriera Specificare nell'apposita scheda in allegato alla lista gli indicatori utilizzati per la valutazione dell'adeguatezza Pagina 3 di 7 - Lista S.1 - Requisiti

65 Sez Cap. Risposta documento Codice aut. Testo sì/no cod. Note S.1 T E' presente il carrello per la gestione dell'emergenza S.1 T Tale carrello è dotato di: S.1 T pallone autoespansibile corredato di maschere facciali e cannule orofaringee S.1 T apparecchio per la misurazione della pressione arteriosa e fonendoscopio S.1 T laccio emostatico, siringhe e farmaci per il pronto soccorso S.1 T materiale e farmaci per la medicazione S.1 T bombola di ossigeno con erogatore e flussimetro S.1 T Sono presenti i seguenti strumenti per la sterilizzazione: S.1 T autoclave a vapore per la sterilizzazione dello strumentario S.1 T imbustatrice per strumenti REQUISITI ORGANIZZATIVI S.1 O S.1 O Il titolare dello studio e gli eventuali collaboratori sono preparati alla gestione delle emergenze Per ogni paziente, la cui patologia possa essere complessa, è approntata una scheda clinica, cartacea o su supporto magnetico. In tale scheda sono riportate S.1 O le note anamnesiche S.1 O la diagnosi S.1 O gli eventuali esami S.1 O le condizioni cliniche S.1 O le prestazioni effettuate S.1 O le prescrizioni terapeutiche S.1 O Ogni operatore dello studio odontoiatrico, nell'espletamento della propria attività, indossa: Pagina 4 di 7 - Lista S.1 - Requisiti

66 Sez Cap. Risposta documento Codice aut. Testo sì/no cod. Note S.1 O indumenti ad uso esclusivamente professionale S.1 O idonei dispositivi di protezione individuale per prevenire l'esposizione della cute e delle mucose S.1 O Il titolare dello studio garantisce : S.1 O che la corretta esecuzione del procedimento di sterilizzazione sia periodicamente verificata S.1 O che i risultati della verifica siano registrati Pagina 5 di 7 - Lista S.1 - Requisiti

67 Sez Cap. Codice aut. Descrizione Indicatore Fonte dati Standard di riferimento Pagina 6 di 7 - Lista S.1 - Indicatori

68 Sez Cap. Codice aut. Note Pagina 7 di 7 - Lista S.1 - Note

69 LISTA S.2 - STUDI MEDICI CHE EROGANO PRESTAZIONI DI CHIRURGIA Sez Cap. Risposta documento Codice aut. Testo sì/no cod. Note REQUISITI STRUTTURALI S.2 S I locali e gli spazi sono correlati alla tipologia e al volume delle attività erogate Specificare nell'apposita scheda in allegato alla lista gli indicatori utilizzati per la valutazione S.2 S E' individuata una zona per la preparazione del personale addetto Tale zona è costituita da: S.2 S uno spazio da adibire a spogliatoio per il personale sanitario separato dal locale chirurgico S.2 S uno spazio per la preparazione del personale sanitario all'atto chirurgico (anche all'interno del locale chirurgico) S.2 S E' individuata una zona per la preparazione del paziente separata dal locale chirurgico S.2 S Tale zona è costituita da uno spazio - spogliatoio per l'utente che debba subire un atto chirurgico S.2 S Esiste un locale chirurgico S.2 S E' individuata una zona di sosta, opportunamente situata, per i pazienti che hanno subito l'intervento S.2 S Esiste il deposito materiali sterili e strumentario chirurgico Tale deposito: S.2 S è situato all'interno dello spazio riservato alla sterilizzazione e preparazione del personale S.2 S è costituito da: un armadio lavabile per la rimessa dei ferri chirurgici e per la conservazione del materiale sterilizzato, mantenuto in adatte confezioni o cesti metallici S.2 S un armadio lavabile per la rimessa dei farmaci e dei materiali monouso S.2 S Esiste un locale visita costituito da un locale, anche non attiguo, adibito a studio medico per visita o medicazione Pagina 1 di 7 - Lista S.2 - Requisiti

70 Sez Cap. Risposta documento Codice aut. Testo sì/no cod. Note S.2 S La sterilizzazione è effettuata nello studio: S.2 S S.2 S se no, è affidata all'esterno con una procedura che regolamenta le modalità S.2 S Le superfici sono: S.2 S ignifughe S.2 S resistenti al lavaggio e alla disinfezione S.2 S lisce e non scanalate S.2 S con raccordo arrotondato al pavimento S.2 S Il pavimento è: S.2 S resistente agli agenti chimici e fisici S.2 S levigato S.2 S antisdrucciolo se si, è individuato uno spazio all'interno del locale chirurgico, in comune con lo spazio per la preparazione del personale sanitario all'atto chirurgico REQUISITI IMPIANTISTICI S.2 I Nel locale chirurgico sono garantiti: S.2 I un adeguato ricambio di aria S.2 I un adeguato comfort microclimatico Specificare nell'apposita scheda in allegato alla lista gli indicatori utilizzati per la valutazione dell'adeguatezza S.2 I Nello spazio riservato alla sterilizzazione e preparazione sono presenti: S.2 I un lavello in materiale resistente agli acidi e alcali fornito di acqua calda e fredda, per la pulizia degli strumenti chirurgici S.2 I un lavello per il lavaggio dei sanitari con rubinetteria non manuale REQUISITI TECNOLOGICI Pagina 2 di 7 - Lista S.2 - Requisiti

71 Sez Cap. Risposta documento Codice aut. Testo sì/no cod. Note S.2 T Tutto lo strumentario è S.2 T monouso S.2 T in acciaio inossidabile S.2 T in leghe o metalli non ossidabili S.2 T Tutto lo strumentario è idoneo al tipo di chirurgia esercitata S.2 T Gli arredi utilizzati sono realizzati in acciaio inossidabile o in metalli non ossidabili S.2 T Ogni locale chirurgico è dotato di: S.2 T lettino chirurgico S.2 T S.2 T elettrobisturi un aspiratore chirurgico con relativi sondini S.2 T lampada scialitica S.2 T un tavolino servitore S.2 T un supporto per contenitore di rifiuti chirurgici S.2 T un congruo numero di vasche per il lavaggio pre-sterilizzazione dei taglienti S.2 T contenitori per rifiuti speciali taglienti (lame, aghi, ecc ) S.2 T apparecchiature per il processo di sterilizzazione (ove non affidato a servizio esterno) che preveda almeno autoclave a vapore per la sterilizzazione dello strumentario e imbustatrice per strumenti S.2 T E' presente un carrello per la gestione dell'emergenza S.2 T Tale carrello è dotato di: S.2 T pallone autoespansibile corredato di maschere facciali e cannule orofaringee S.2 T apparecchio per la misurazione della pressione arteriosa e fonendoscopio S.2 T laccio emostatico, siringhe e farmaci Pagina 3 di 7 - Lista S.2 - Requisiti

72 Sez Cap. Risposta documento Codice aut. Testo sì/no cod. Note S.2 T materiale per la medicazione S.2 T pulsiossimetro S.2 T defibrillatore S.2 T aspiratore S.2 T bombola di ossigeno con erogatore e flussiosimetro REQUISITI ORGANIZZATIVI S.2 O S.2 O Il titolare ed il personale partecipano ai corsi BLS La partecipazione è S.2 O è documentata S.2 O è verificabile Il titolare dello studio e il personale infermieristico sono preparati alla gestione delle emergenze S.2 O avviene con cadenza non superiore a due anni S.2 O E' garantita la reperibilità medica durante l'orario di chiusura dello studio Le modalità con cui è organizzata la reperibilità sono S.2 O definite S.2 O documentate S.2 O E' approntato un registro in cui sono riportati, per ciascun paziente: S.2 O la diagnosi S.2 O la descrizione dell'intervento eseguito S.2 O le eventuali tecniche di anestesia e/o analgesia utilizzate S.2 O l'ora di inizio e fine dell'intervento Pagina 4 di 7 - Lista S.2 - Requisiti

73 Sez Cap. Risposta documento Codice aut. Testo sì/no cod. Note S.2 O il decorso clinico S.2 O il decorso intraoperatorio S.2 O le eventuali complicanze S.2 O Per l'intero orario di effettuazione degli interventi è garantita la presenza di una unità infermieristica S.2 O Ogni operatore, nell'espletamento della propria attività, indossa: S.2 O indumenti ad uso esclusivamente professionale S.2 O idonei dispositivi di protezione individuale per prevenire l'esposizione della cute e delle mucose S.2 O Il raggiungimento della sterilizzazione della strumentazione è periodicamente verificato S.2 O i risultati della verifica sono registrati Pagina 5 di 7 - Lista S.2 - Requisiti

76 LISTA S.3 - STUDI MEDICI CHE EROGANO PRESTAZIONI DI ENDOSCOPIA Sez Cap. Risposta documento Codice aut. Testo sì/no cod. Note REQUISITI STRUTTURALI S.3 S I locali e gli spazi sono correlati alla tipologia e al volume delle attività erogate Specificare nell'apposita scheda in allegato alla lista gli indicatori utilizzati per la valutazione La dotazione specifica di ambienti, in aggiunta ai requisiti generali, è la seguente S.3 S Esiste una sala per endoscopia S.3 S Tale sala è corredata da: S.3 S spogliatoio S.3 S servizio igienico dedicato S.3 S Esiste uno spazio o un locale dedicato all'osservazione S.3 S Esiste uno spazio o un locale per l'alta disinfezione degli endoscopi non sterilizzabili S.3 S S.3 S La sterilizzazione degli endoscopi sterilizzabili e degli accessori non monouso è effettuata nello studio. se si, è presente uno spazio o un locale per la sterilizzazione degli endoscopi sterilizzabili e accessori non monouso S.3 S se no, è definita una procedura che regolamenti l'affidamento all'esterno dell'attività REQUISITI IMPIANTISTICI S.3 I Sono rispettati i requisiti generali di sicurezza e protezione S.3 I Nella sala per endoscopia sono garantiti: S.3 I un adeguato ricambio di aria S.3 I un adeguato comfort microclimatico Specificare nell'apposita scheda in allegato alla lista gli indicatori utilizzati per la valutazione dell'adeguatezza Pagina 1 di 6 - Lista S.3 - Requisiti

77 Sez Cap. S.3 I Risposta documento Codice aut. Testo sì/no cod. Note Il locale/spazio per lavaggio e alta disinfezione è dotato di lavello in acciaio inox fornito di acqua calda e fredda con rubinetteria non manuale S.3 I Lo studio dispone di un sistema di disinfezione a circuito chiuso S.3 I se no, nell'ambiente di detersione-disinfezione è presente una cappa aspirante per la protezione da vapori REQUISITI TECNOLOGICI S.3 T La dotazione di strumenti ed accessori è correlata alla tipologia e al volume delle prestazioni erogate Specificare nell'apposita scheda in allegato alla lista gli indicatori utilizzati per la valutazione S.3 T S.3 T endoscopi S.3 T fonti di luce S.3 T accessori Sono comunque assicurate le seguenti dotazioni strumentali Sono presenti, in numero tale da permettere il completamento delle indagini terapeutiche anche in caso di guasti e rotture improvvise: S.3 T E' presente un saturimetro digitale per la sala endoscopica S.3 T Sono presenti, in alternativa fra loro: S.3 T un disinfetta endoscopi S.3 T idonea attrezzatura per alta disinfezione S.3 T E' presente un carrello per la gestione dell'emergenza S.3 T Tale carrello è dotato di: S.3 T pallone autoespansibile corredato di maschere facciali e cannule orofaringee S.3 T apparecchio per la misurazione della pressione e fonendoscopio S.3 T laccio emostatico, siringhe e farmaci Pagina 2 di 6 - Lista S.3 - Requisiti

78 Sez Cap. Risposta documento Codice aut. Testo sì/no cod. Note S.3 T materiale per la medicazione S.3 T pulsiossimetro S.3 T defibrillatore S.3 T aspiratore S.3 T bombola di ossigeno con erogatore e flussiosimetro REQUISITI ORGANIZZATIVI S.3 O S.3 O Il titolare ed il personale partecipano ai corsi BLS S.3 O è documentata S.3 O è verificabile S.3 O avviene con cadenza non superiore a due anni S.3 O E' approntato un registro in cui sono riportati, per ciascun paziente: S.3 O la diagnosi Il titolare dello studio e il personale infermieristico sono preparati alla gestione delle emergenze S.3 O la descrizione dell'intervento eseguito S.3 O l'eventuali tecniche di anestesia e/o analgesia utilizzate S.3 O l'ora di inizio e fine dell'intervento S.3 O il decorso clinico S.3 O il decorso intraoperatorio S.3 O le eventuali complicanze S.3 O Per l'intero orario di effettuazione degli interventi è garantita la presenza di una unità infermieristica S.3 O Ogni operatore, nell'espletamento della propria attività, indossa: S.3 O indumenti ad uso esclusivamente professionale Pagina 3 di 6 - Lista S.3 - Requisiti

79 Sez Cap. S.3 O S.3 O Risposta documento Codice aut. Testo sì/no cod. Note idonei dispositivi di protezione individuale per prevenire l'esposizione della cute e delle mucose Il raggiungimento dell'alta disinfezione e/o sterilizzazione degli endoscopi e degli accessori è periodicamente verificato S.3 O i risultati della verifica sono registrati Pagina 4 di 6 - Lista S.3 - Requisiti

82 ALLEGATO 3 DIRETTIVE INERENTI L ATTIVITA DI VERIFICA DEI DIPARTIMENTI DI PREVENZIONE - AUTORIZZAZIONE DEGLI STUDI PROFESSIONALI MEDICI ED ODONTOIATRICI INDIRIZZI PER LA DEFINIZIONE DELL ELENCO DEI DOCUMENTI 1. INDICAZIONI GENERALI Si ricorda preliminarmente, anche ai fini dell individuazione delle disposizioni applicabili, che gli studi professionali medici ed odontoiatrici, come di ogni altra professione intellettuale, sono ambienti privati nei quali il professionista esercita esclusivamente nei confronti della propria privata clientela, e non si configurano come strutture sanitarie aperte al pubblico Modalità di effettuazione della verifica Le indicazioni operative inerenti l attività di verifica dei Dipartimenti della Prevenzione, approvate con DGR 153/2011, Allegato B, in quanto compatibili, si applicano anche per le verifiche relative agli studi professionali Documentazione procedure Alcuni requisiti richiedono che siano definite procedure o comunque modalità di svolgimento di specifiche attività. In questi casi, dovrà essere verificata e dimostrata l esistenza di procedure condivise, conosciute e applicate, anche in assenza di documenti scritti Requisiti non pertinenti Non tutti i requisiti previsti sono applicabili e pertinenti per ogni studio professionale. Alcuni requisiti tecnologici o impiantistici, ad esempio, presuppongono la presenza di determinate apparecchiature o impianti che possono non essere presenti o non necessari in relazione all attività descritta nella relazione allegata alla domanda di autorizzazione. In questi casi, dovrà essere riportata la dicitura n.p. (non pertinente). 2. ELENCO DEI DOCUMENTI Alcuni requisiti previsti ai fini del rilascio dell autorizzazione all esercizio richiedono una documentazione. In questi casi la documentazione comprovante il requisito dovrà essere predisposta e resa disponibile al momento della visita di verifica. Alcuni documenti sono previsti da specifiche disposizioni nazionali in materia di sicurezza, che trovano applicazione negli studi professionali indipendentemente dalle procedure autorizzative regionali (prevalentemente della sezione G2 relativa ai requisiti strutturali e tecnologici generali), altri, in quanto allegati alla domanda di autorizzazione, sono già in possesso del gruppo di verifica e hanno le caratteristiche individuate al punto 5 dell Allegato 1 alla DGR 1107/2012( specifiche dei documenti ). I rimanenti riscontri documentali potranno assumere vesti diverse; in questi casi non potrà essere richiesto che la documentazione sia formulata secondo modalità o canoni predeterminati. Con riguardo, quindi, ai soli requisiti della sezione G2 previsti da specifiche disposizioni nazionali, si riporta di seguito, in corrispondenza di ciascun requisito (identificato anche con il codice del quesito corrispondente nelle liste di autovalutazione contenute nell Allegato 2 del presente decreto), l elenco dei documenti utili ad attestarne il possesso. Durante la visita, il gruppo di verifica dovrà accertare: 1

83 ALLEGATO 3 che lo studio ne sia in possesso, che siano redatti secondo le forme dovute e dai soggetti abilitati, senza entrare nel merito di quanto viene attestato dalle autorità o dai tecnici competenti. SEZIONE G2 - REQUISITI STRUTTURALI E TECNOLOGICI GENERALI Requisiti strutturali e impiantistici REQUISITO G2.S.01 G2.S DOCUMENTO Documentazione già in possesso del comune, in quanto di specifica competenza Antisismica G2.S.02 Prevenzione antincendio Solo in presenza di personale dipendente o assimilabile per la normativa in materia di igiene e sicurezza del lavoro: A) valutazione del rischio di incendio con eventuale documento di valutazione (art. 2 DM e art.28 D.Lgs 81/2008). B) piano di gestione dell emergenza in caso di incendio ove richiesto ai sensi dell art. 5 del D.M C) attestazione di avvenuto adempimento agli obblighi di nomina e formazione degli addetti al servizio antincendio, ai sensi degli artt. 6 e 7 del D.M D) documentazione o attestazione comprovante l avvenuta verifica del Piano di emergenza (ove questo sia richiesto), prevista dall allegato VII, punto 7.4, del D.M E) registro dei controlli e degli interventi di manutenzione periodica degli impianti e delle attrezzature antincendio prevista dagli artt.3 comma 1 lettera e) e 4 del D.M G2.S.03 Protezione acustica ambientale A) dichiarazione del titolare dello studio, circa il possesso o meno di apparecchi che producano emissioni acustiche disturbanti. B) in caso di possesso di tali apparecchiature, dichiarazione redatta da un professionista abilitato (tecnico di acustica ambientale, iscritto ad elenco regionale o provinciale ), circa il rispetto del DPCM 14/11/97: Determinazione dei valori limite delle sorgenti sonore. N.B. I limiti di tali emissioni acustiche si riferiscono ai valori verificabili all interno degli ambienti abitativi circostanti. Facendo riferimento solo al periodo diurno (dalle ore 6.00 alle ore ) i limiti stessi non dovranno essere superiori a 50 db (A)misurati a finestre aperte e a 35 db(a) misurati a finestre chiuse. Nel caso in cui le emissioni acustiche misurate siano superiori a tali limiti, si dovrà verificare il rispetto del valore limite differenziale di immissione (differenza tra l emissione acustica delle sorgente sonora in questione e il valore del rumore di fondo), che sempre per il periodo diurno corrisponde a 5 db (A). 2

84 ALLEGATO 3 G2.S.04 G2.S.05 Sicurezza elettrica e continuità elettrica A) registro delle verifiche periodiche degli impianti elettrici destinati a locali classificati ad uso medico (CEI 64.8/710) a firma di tecnico abilitato ai sensi di legge B) registro delle verifiche periodiche delle attrezzature e dispositivi elettromedicali (CEI 62-5 ; CEI ) C) attestazione di avvenuta effettuazione delle prove di accettazione e collaudo degli apparecchi elettromedicali e dichiarazione CE di conformità D) verbali di verifica e/o omologazione installazioni elettriche in luoghi pericolosi ai sensi dell art.296 del D.L.gs.n.81/2008 modificato D.Lgs 106/2009 (ove richiesto) (es. di luoghi pericolosi: presenza o sviluppo di gas o miscele esplosive o infiammabili, manipolazione o deposito di miscele esplosive) con le modalità del D.P.R.n. 462/01 E) registro relativo alle prove funzionali periodiche (semestrali) dell alimentazione dei servizi di sicurezza a batteria F) registro relativo alle prove funzionale periodiche dell alimentazione dei servizi di sicurezza con motori a combustione: prova a vuoto: un mese prova a carico per almeno 30 min: quattro mesi G) per impianti elettrici realizzati o modificati dopo l entrata in vigore della Legge n.46/90 e DM 37/2008: progetto impianti elettrici a firma di tecnico abilitato dichiarazione di conformità dell installatore completa degli allegati obbligatori, secondo il modello predisposto dal Ministero dell Industria (Legge n.46/90 e DM 37/2008). certificato di collaudo impianti elettrici a firma di tecnico abilitato, attestante la conformità alle norme tecniche di riferimento (ove richiesto) H) per impianti elettrici realizzati prima dell entrata in vigore della Legge n.46/90 o realizzati dopo l entrata in vigore di tale legge ma di cui non siano presenti gli elaborati di progetto e/o le dichiarazioni di conformità: dichiarazione di rispondenza e relativa documentazione relativa ai rilievi impiantistici (ai sensi del DM 37/2008) I) nel caso di struttura non autoprotetta, denuncia e verifiche delle installazioni e dispositivi contro le scariche atmosferiche ai sensi del D.P.R.n.462/01 J) nel caso di presenza di personale dipendente o assimilabile per la normativa in materia di igiene e sicurezza del lavoro: denuncia degli impianti messa a terra e relative verifiche periodiche ai sensi del D.P.R. n. 462/01. G2.S.06 G2.S.07 Sicurezza antinfortunistica e Igiene del lavoro A) disponibilità dei manuali tecnici di manutenzione e d uso delle attrezzature di lavoro B) verifiche degli ascensori e apparecchi di sollevamento C) omologazione e registro delle verifiche periodiche degli apparecchi a pressione (di centrali termiche, centrali frigorifere, centrali idriche, ecc.) e di impianti di sterilizzazione D) nel caso di presenza di personale dipendente o assimilabile per la normativa in materia di igiene e sicurezza del lavoro: 1. documento di valutazione dei rischi (artt.17 e 28 D.Lgs 81/08) in 3

85 ALLEGATO 3 particolare: a. criteri seguiti per la valutazione b. valutazione dei rischi per la struttura considerata ben specificata con planimetria dei locali e organigramma delle responsabilità c. profili di rischio per mansione/attività d. valutazione dell esposizione e. piano delle misure da adottare per eliminare e/o ridurre i rischi f. DPI specifici per i rischi individuati g. consultazione RLS e MC (se esiste documentazione) h. programmi di informazione e formazione i. attestati dell avvenuta formazione degli addetti a compiti speciali (pronto soccorso, antincendio, evacuazioneemergenza j. gestione dei contratti di appalto (ad es. per le pulizie, per servizio mensa.): procedure relative agli aspetti di igiene e sicurezza k. valutazione dei rischi ai sensi del D.Lgs 151/2001 art.11 e procedure per il cambio mansione/allontanamento dal lavoro durante la gravidanza e il post-partum 2)individuazione del datore di lavoro ed eventuali deleghe 3) nomina dei soggetti della prevenzione ( RSPP, MC, addetti a compiti speciali) 4) organizzazione del Servizio di Prevenzione e Protezione 5) nomina degli RLS 6) verbali delle riunioni periodiche ex art.35 D.Lgs.81/08 (verificare la presenza dei diversi soggetti e il contenuto, ad es. se il MC ha comunicato i risultati anonimi e collettivi degli accertamenti sanitari) 7) schede di sicurezza delle sostanze implicate nel ciclo produttivo (redatte a norma del D.M. Min. Sanità ) 8) registro degli infortuni e delle malattie professionali E) Impiego di campi elettromagnetici (CEM) negli studi sanitari (nell ambito della sicurezza anti-infortunistica e igiene dei luoghi di lavoro) (CEI 76-2) Se sono utilizzate apparecchiature con impiego di laser a) il rapporto di valutazione contiene un capitolo dedicato alle procedure di sicurezza per Laser b) per i laser di classe 3b o 4: nomina addetto sicurezza delimitazione zona Laser controllata assenza di superfici trasparenti alla radiazione laser e/o impossibilità di fuoriuscita della radiazione laser all esterno della zona controllata presenza spia luminosa all ingresso che segnali l emissione del fascio laser presenza di segnaletica di sicurezza conforme accesso al funzionamento inaccessibile o bloccato a chiave accesso alla zona controllata consentito solo al personale autorizzato 4

86 ALLEGATO 3 occhiali di protezione adeguati alle caratteristiche della radiazione laser divieto di introduzione di oggetti con superfici riflettenti divieto di uso di anastetici, disinfettanti o solventi infiammabili In presenza di apparecchiature laser di classe 4 in istallazioni chirurgiche: presenza di aspiratore fumi, jet ed altre sostanza espulse presenza di strumenti chirurgici sabbiati dotazione di tubi endotracheali adatti al trattamento chirurgico con laser G2.S.08 G2.S Protezione dai rischi di radiazioni ionizzanti (D.Lgs. 230/95 e D.Lgs. 241/00; D.Lgs. 187/00) A) documentazione relativa alla nomina delle seguenti figure professionali: esperto qualificato medico autorizzato e/o competente (ove necessario) responsabile di impianto radiologico esperto in fisica medica B) comunicazioni preventive di pratiche (Allegato VII D.Leg. 241/00) C) inventario aggiornato delle apparecchiature radiologiche ( verifica della denuncia ad Archivio Radiologico Toscano ) D) relazione esperto qualificato G2.S.09 Superamento delle barriere architettoniche Documentazione già in possesso del comune, in quanto di specifica competenza. Si ricorda che si tratta di locali non aperti al pubblico. G2.S.10 G2.S.11 Smaltimento rifiuti A) contratto con Ditta autorizzata al trasporto dei rifiuti speciali (pericolosi a rischio infettivo, pericolosi non a rischio infettivo); B) copia del formulario di identificazione dei rifiuti firmato dal detentore e dal trasportatore; C) copia del formulario di identificazione dei rifiuti, datata in arrivo dal destinatario (conservata per 5 anni): a. utilizzo di appositi imballaggi atti ad identificare la natura del rifiuto: rifiuti sanitari a rischio infettivo ed il simbolo del rischio biologico (imballaggio anche flessibile contenuto in secondo imballaggio rigido del genere riutilizzabile previa disinfezione o monouso in cartone ); rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo taglienti e pungenti (imballaggio rigido a perdere da inserire sempre in un secondo contenitore rigido esterno ) b. presenza di un locale dedicato a deposito temporaneo dei rifiuti solo nel caso in cui si verifichi il deposito, per i tempi previsti dalla Legge, dei contenitori chiusi, in attesa del conferimento alla Ditta ( 5 giorni ovvero fino a 30 giorni per quantitativi non superiori a 200 litri ) 5

87 ALLEGATO 3 N.B. Per i titolari di studi professionali non sussiste l obbligo della tenuta dei registri di carico e scarico dei rifiuti pericolosi. Al momento dell entrata in vigore del sistema informatizzato SISTRI istituito con DM i formulari saranno sostituiti dalla rilevazione informatizzata G2.S.12 Condizioni microclimatiche A) documentazione sulla manutenzione degli impianti di riscaldamento, condizionamento e/o climatizzazione B) documentazione relativa al rispetto delle condizioni di comfort e igiene ambientale secondo normativa 6

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