Condizioni d assicurazioni per assicurazioni secondo la LCA

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1 Condizioni d assicurazioni per assicurazioni secondo la LCA Edizione Indice Informazione ai clienti secondo LCA 3 Assicurazione per medicina alternativa 29 Assicurazione malattia complementare secondo LCA 5 Assicurazione per cure dentarie 33 Assicurazione ambulatoriale, condizioni supplementari 13 Assicurazione ospedaliera, condizioni supplementari 23 Assicurazione per decesso o invalidità a seguito di infortunio 37

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3 Informazione ai clienti secondo LCA Edizione La seguente informazione per la clientela offre una panoramica sull identità dell assicuratore e sul contenuto essenziale del contratto d assicurazione (Art. 3 della Legge federale sul contratto d assicurazione LCA). I diritti e i doveri delle parti contrattuali risultano dalla Proposta / dall Offerta risp. dalla Polizza, dalle Condizioni contrattuali, nonché dalle leggi applicabili, in modo particolare dalla LCA. Dopo l accettazione della Proposta / dell Offerta, il contraente riceverà una Polizza. Il contenuto della Polizza coincide con la Proposta / Offerta. Chi è l assicuratore? L assicuratore è la CSS Assicurazione SA, qui di seguito denominata «assicuratore», con sede statutaria alla Tribschenstrasse 21, 6005 Lucerna. L assicuratore è una società anonima secondo il diritto svizzero. Esso funge inoltre da intermediario per assicurazioni di protezione giuridica garantite dalla Orion Assicurazione di protezione giuridica SA. Quali rischi sono assicurati e a quanto corrisponde l estensione della protezione assicurativa? I rischi assicurati, nonché l estensione della protezione assicurativa sono deducibili dalla Proposta / dall Offerta risp. dalla Polizza e dalle Condizioni generali d assicurazione. A quanto ammonta il premio? L ammontare del premio dipende dai rischi assicurati e dalla copertura desiderata. A seconda della modalità di pagamento, vi si può aggiungere una tassa per pagamenti rateali, oppure può essere dedotto uno sconto. Tutte le indicazioni sul premio e le eventuali tasse sono riportate nella Proposta / nell Offerta risp. nella Polizza. L assicuratore può concedere ribassi, ad es. ribasso per contratti collettivi o ribasso familiare. Il ribasso familiare viene concesso soltanto se almeno uno dei genitori e il bambino avente diritto al ribasso hanno stipulato presso la Sanagate SA l assicurazione di base. Venendo meno tale premessa, viene meno anche il ribasso. I ribassi concessi sono riportati sulla Proposta / sull Offerta risp. sulla Polizza. Non esiste alcun diritto ai ribassi. La perdita o la modifica di tali ribassi non rappresenta un motivo di disdetta. L assicuratore, per determinate assicurazioni selezionate, può concedere un bonus per durata contrattuale. In caso di proroga tacita del contratto assicurativo di un anno dopo la scadenza della durata contrattuale concordata, qualora non sia stato stipulato nuovamente un contratto assicurativo con diritto al bonus per durata contrattuale, l eventuale bonus per durata contrattuale decade. Quando vi è un diritto al rimborso dei premi? Se il premio è stato pagato anticipatamente per un determinato periodo assicurativo e il contratto viene annullato prima della scadenza di tale periodo, l assicuratore rimborsa la quota di premio corrispondente al periodo assicurativo non ancora trascorso. Il premio completo è dovuto all assicuratore quando: la prestazione assicurativa è stata erogata e il rischio è venuto meno; la prestazione assicurativa è stata erogata per un sinistro parziale e il contraente disdice il contratto nel corso dell anno successivo a quello di stipulazione del contratto. Quali altri obblighi ha il contraente? Mutazione dei pericoli: Se nel corso dell assicurazione un dato di fatto rilevante subisce dei cambiamenti e, con ciò si viene a creare un consistente aumento del pericolo, ciò deve essere immediatamente comunicato per iscritto all assicuratore. Accertamento delle circostanze: Per ciò che concerne gli accertamenti relativi al contratto assicurativo come ad esempio la violazione dell obbligo di notifica, l aumento dei pericoli, l esame delle prestazioni ecc. il contraente deve cooperare e fornire all assicuratore tutte le informazioni e le documentazioni utili al caso, richiederli presso terzi, farli pervenire all assicuratore e autorizzare terzi per iscritto a fornire all assicuratore le informazioni, documentazioni ecc. L assicuratore ha inoltre il diritto di eseguire dei propri accertamenti. Caso assicurativo: L evento assicurato deve essere immediatamente comunicato all assicuratore. Il presente elenco comprende soltanto gli obblighi più usuali. Ulteriori obblighi derivano dalle Condizioni generali d assicurazione, nonché dalla LCA. Quando inizia l assicurazione? L assicurazione inizia il giorno indicato nella Proposta / Offerta risp. nella Polizza. Se è stata data una garanzia di copertura provviso 3

4 ria, fino all invio della polizza, l assicuratore concede la copertura assicurativa indicata nella garanzia di copertura provvisoria scritta. Quando termina il contratto? Il contraente può sciogliere il contratto mediante disdetta: al più tardi 3 mesi prima della scadenza del contratto, ovvero, se concordato, 3 mesi prima della scadenza dell anno assicurativo. La disdetta è considerata avvenuta in tempo utile, se pervenuta presso l assicuratore al massimo l ultimo giorno che precede l inizio del periodo di preavviso di tre mesi. Se il contratto non viene disdetto, esso si rinnova tacitamente sempre per un altro anno. I contratti a tempo determinato senza clausola di proroga terminano il giorno fissato nella Proposta / Offerta o nella Polizza. dopo ogni caso assicurativo che genera una prestazione, al più tardi 14 giorni dopo essere venuti a conoscenza del versamento da parte dell assicuratore. La copertura assicurativa si estingue 14 giorni dopo che è pervenuta la disdetta. quando l assicuratore modifica i premi La disdetta deve pervenire in tal caso all assicuratore al più tardi l ultimo giorno dell anno assicurativo; qualora l assicuratore avesse violato l obbligo legale all informazione ai sensi dell art. 3 LCA. Il diritto di disdetta si estingue 4 settimane dopo che il contraente è venuto a conoscenza di tale violazione, in ogni caso, tuttavia, allo scadere di un anno dal momento di una violazione degli obblighi di questo tipo. L assicuratore può sciogliere il contratto mediante disdetta: al più tardi 3 mesi prima della scadenza del contratto oppure, se concordato, 3 mesi prima della scadenza dell anno assicurativo, a condizione che l assicuratore del prodotto di cui trattasi non abbia rinunciato a tale diritto. La disdetta è considerata avvenuta in tempo utile, se pervenuta presso il contraente al massimo l ultimo giorno che precede l inizio del periodo di preavviso di tre mesi. Se il contratto non viene disdetto, esso si rinnova tacitamente sempre per un altro anno. I contratti a tempo determinato senza clausola di proroga terminano il giorno fissato nella Proposta / Offerta o nella Polizza; dopo ogni caso assicurativo che genera una prestazione, a condizione che la disdetta avvenga al più tardi insieme al versamento e l assicuratore del prodotto di cui trattasi non abbia rinunciato a tale diritto; se dei pericoli rilevanti sono stati sottaciuti o dichiarati inesattamente (violazione dell obbligo di notifica). se il contraente trasferisce il domicilio privato o la sede della ditta all estero o si trasferisce temporaneamente all estero per un periodo superiore ad un anno. L assicuratore come tratta i dati? La CSS Assicurazione SA e le altre società del Gruppo CSS (qui di seguito denominato Gruppo) utilizzano le informazioni che fanno riferimento a una persona assicurata ai fini dell evasione della pratica contrattuale, nonché per la consulenza e l assistenza personale del paziente, ma anche per migliorare costantemente la qualità dei prodotti e dei servizi offerti ai clienti attuali, potenziali e agli ex-clienti. Per avere la possibilità di entrare nel modo migliore possibile nel merito delle svariate esigenze individuali delle persone assicurate e per poter offrire prodotti e servizi dell assicuratore o delle società appartenenti al Gruppo o di società partner (citate per nome sul sito web di Sanagate SA) convenienti o che potrebbero interessare i potenziali assicurati, quelli attuali o gli ex-assicurati, i dati vengono interpretati con metodi matematici e statistici aventi lo scopo di raggruppare la clientela in funzione delle esigenze. All assicuratore e alle altre società del Gruppo (CSS Assicurazione malattie SA, Arcosana SA, Auxilia Assicurazione malattie SA, INTRAS Assicurazione malattie SA, INTRAS ASSURANCES SA, Sanagate SA e vivit SA) è quindi espressamente permesso di prendere visione del dossier d assicurazione malattie eventualmente disponibile nell ambito dell assicurazione di base e / o dell assicurazione complementare e di elaborarlo (solo) in ambito d assicurazione complementare agli scopi summenzionati. L assicuratore e il Gruppo sono sottoposti a prescrizioni di protezione dei dati particolarmente severe. Non saranno perciò rilasciate a terzi fuori dal Gruppo informazioni riferite a persone. Eccezioni sussistono solo nei casi in cui una comunicazione dei dati è espressamente prescritta per legge risp. è permessa oppure quando per lo svolgimento e l adempimento del presente contratto devono lecitamente essere convocate delle società partner. Le attuali società partner dell assicuratore sono citate sul sito web di Sanagate SA. I dati di persone saranno elaborati e conservati in una banca dati o in versione cartacea soltanto per il periodo obbligatoriamente richiesto dalle prescrizioni legali o contrattuali. Successivamente i dati di persone saranno nuovamente cancellati. L assicuratore può recedere dal contratto: quando il contraente è in ritardo con il pagamento del premio, è stato richiamato e l assicuratore rinuncia al premio; quando il contraente non rispetta il suo obbligo di collaborare nell accertamento delle circostanze. L assicuratore è autorizzato a rescindere con effetto retroattivo dal contratto di assicurazione entro due settimane dalla scadenza del termine suppletivo, che è fissato per iscritto a quattro settimane; in caso di frode assicurativa. Il presente elenco comprende soltanto le possibilità più usuali per sciogliere il contratto. Ulteriori possibilità per sciogliere il contratto derivano dalle Condizioni generali d assicurazione, nonché dalla LCA. 1406i

5 Assicurazione malattia complementare secondo LCA Condizioni generali d assicurazione (CGA) Edizione Indice I Disposizioni generali 1 Introduzione 6 2 Basi del contratto 6 3 Assicuratore e persona assicurata 6 4 Oggetto delle assicurazioni 6 5 Validità territoriale 6 II Definizioni 6 Interpretazione delle definizioni 6 7 Malattia e maternità 6 8 Infortunio 6 9 Fornitori di prestazioni 6 10 Caso assicurativo 6 V Doveri della persona assicurata 23 Obblighi generali per tutta la durata dell assicurazione 8 24 Obblighi in caso assicurativo 8 25 Violazione degli obblighi 9 VI Estensione della copertura assicurativa 26 Diritto ed estensione delle prestazioni 9 27 Prestazioni non assicurate 9 28 Riduzioni delle prestazioni 9 29 Computazione di prestazioni in caso di polizza sostitutiva Sussidiarietà e prestazioni di terzi Prestazione anticipata 10 III Inizio e fine delle assicurazioni 11 Condizioni d ammissione 6 12 Inizio e durata delle assicurazioni 7 13 Fine delle assicurazioni 7 14 Sospensione delle assicurazioni 7 15 Disdetta da parte della persona assicurata 7 16 Rinuncia al diritto di disdetta da parte dell assicuratore 7 IV Premi e partecipazioni ai costi 17 Premi, tariffe dei premi e partecipazioni ai costi 7 18 Adeguamento della tariffa dei premi, della partecipazione ai costi e del gruppo d età 7 19 Scadenza e pagamento dei premi 8 20 Richiamo e ritardo nel pagamento 8 21 Rimborso dei premi 8 22 Rimborso di partecipazioni ai costi 8 VII Varie 32 Obbligo di pagamento Versamenti dell assicuratore Accordi sull onorario e tariffe Compensazione, cessione, costituzione in pegno e rimborso Tessera d assicurato Comunicazioni e cambio d indirizzo Protezione dei dati Adattamento delle condizioni d assicurazione Liste dell assicuratore Luogo d adempimento e foro competenti 11 5

6 I Disposizioni generali 1 Introduzione 1.1 Il qui seguente testo redatto in forma maschile vale per analogia anche per persone di sesso femminile. 1.2 Le presenti Condizioni generali d assicurazione (CGA) valgono per le assicurazioni malattia complementari secondo la Legge federale sul contratto d assicurazione (LCA). 1.3 Ogni contratto riguardante un assicurazione malattie complementare è da considerare contratto a parte. 2 Basi del contratto 2.1 Le basi del singolo contratto sono formate da tutte le dichiarazioni scritte che il contraente (proponente) e/o la persona assicurata (risp. la persona da assicurare) o i suoi rappresentanti, nonché l assicuratore indicano nella proposta d assicurazione, in rapporti medici o in altri documenti. 2.2 I diritti e gli obblighi delle parti contraenti sono regolamentati nella polizza assicurativa, nelle presenti Condizioni generali d assicurazione (CGA), nelle Condizioni supplementari (CS), nonché in eventuali ulteriori accordi. 2.3 Le CS regolano il rapporto assicurativo in maniera più dettagliata e a complemento delle presenti CGA. Le disposizioni derogatorie nelle CS prevalgono rispetto alle presenti CGA. 2.4 Gli eventuali accordi particolari tra le parti contraenti obbligano l assicuratore solo se sono state confermate per iscritto da quest ultimo. Gli accordi di questo tipo prevalgono rispetto alle presenti CGA e alle relative CS, qualora dovessero contenere regolamentazioni derogatorie. 2.5 Nella misura in cui nelle presenti CGA, nelle CS o negli eventuali accordi particolari non vi sono riportate regolamentazioni divergenti, per il contratto assicurativo valgono le disposizioni della LCA. 3 Assicuratore e persona assicurata 3.1 La CSS Assicurazione SA, Tribschenstrasse 21, 6005 Lucerna (qui di seguito denominata «assicuratore») è soggetto giuridico delle assicurazioni ai sensi delle presenti CGA. Le prestazioni assicurative vengono erogate dalla CSS in qualità di parte contraente del contratto assicurativo nella misura in cui le CGA e le CS non prevedano deroghe. La Sanagate SA è autorizzata ad accettare avvisi e comunicazioni per la CSS e a trasmettere le comunicazioni e gli avvisi di quest ultima ai contraenti e alle persone assicurate. Gli avvisi e le comunicazioni trasmesse a la Sanagate SA sono considerati trasmessi alla CSS con validità giuridica. 3.2 È considerata persona assicurata, la persona riportata nella polizza assicurativa. Contraente l assicurazione è la parte contraente che, stipulando il contratto assicurativo, ottiene copertura assicurativa per se stessa e/o per altre persone. Laddove nelle presenti CGA e nelle relative CS si menziona la persona assicurata, per analogia s intende anche il contraente. 4 Oggetto delle assicurazioni 4.1 Sono assicurabili le conseguenze economiche di malattia, maternità ed infortunio a complemento delle altre assicurazioni sociali, in modo particolare dell Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ai sensi della Legge federale sull assicurazione malattie (LAMal) e/o dell Assicurazione contro gli infortuni ai sensi della Legge federale sull assicurazione contro gli infortuni (LAINF). 4.2 Le particolarità delle diverse assicurazioni malattia complementari sono regolamentate nelle singole CS. 5 Validità territoriale Nella misura in cui le CS o le presenti CGA non prevedono regolamentazioni derogatorie, le assicurazioni valgono per trattamenti eseguiti in Svizzera. II Definizioni 6 Interpretazione delle definizioni L interpretazione delle definizioni descritte e utilizzate nelle presenti CGA e nelle CS riguardanti la malattia, la maternità e l infortunio (vedi cifre 7 e 8), efficacia, adeguatezza ed economicità (vedi cifra 26.1), nonché domicilio (vedi cifre 13 lett. d o 37.3) va giudicata analogamente alle disposizioni e i criteri in vigore nell ambito del diritto delle assicurazioni sociali. 7 Malattia e maternità 7.1 È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un incapacità al lavoro. 7.2 La maternità comprende la gravidanza, il parto e la successiva convalescenza della madre. In caso di maternità, l assicuratore eroga le stesse prestazioni come per la malattia, a condizione che la madre il giorno del parto disponeva già da almeno 365 giorni di una relativa assicurazione complementare per malattia e maternità presso l assicuratore. 8 Infortunio 8.1 È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte. 8.2 Le lesioni corporali parificate a infortunio e le malattie professionali sono equiparate agli infortuni. Sono determinanti le disposizioni della LAINF. 9 Fornitori di prestazioni Sono considerati fornitori di prestazioni le persone, gli stabilimenti e le istituzioni che sono autorizzati secondo LAMal, sono riconosciuti dall assicuratore e che adempiono le condizioni poste. 10 Caso assicurativo Si è in presenza di un caso assicurativo, quando si verifica un fatto che costituisce un obbligo di versare prestazioni riconosciuto dall assicuratore risp. un diritto a prestazioni della persona assicurata riconosciuto dall assicuratore. III Inizio e fine delle assicurazioni 11 Condizioni d ammissione 11.1 Ai fini dell ammissione nella singola assicurazione o per cambiamenti dell assicurazione, il contraente e/o la persona da assicurare o il suo rappresentante legale deve compilare 6

7 in modo veritiero e completo l apposito formulario di proposta assicurativa, firmarlo e inviarlo all assicuratore Con la firma sulla proposta assicurativa, l assicuratore è autorizzata a fornire o richiedere in qualsiasi momento le informazioni necessarie per la valutazione della protezione assicurativa e dell evasione del sinistro presso medici, altri fornitori di prestazioni, assicuratori sociali o privati e autorità preposte risp. presso i loro medici di fiducia o della società, in osservanza delle disposizioni legali sulla protezione dei dati. Le istanze coinvolte, in questi casi sono esonerati dal loro obbligo a mantenere il segreto e dal segreto professionale La decisione relativa all ammissione dell assicuratore può essere resa dipendente dal risultato di una visita medica L assicuratore si riserva il diritto di accettare, rifiutare la proposta assicurativa oppure di applicare riserve o esclusioni Se al momento della stipulazione dell assicurazione il proponente nel questionario scritto ha dato indicazioni false o ha taciuto su un fatto importante che conosceva o che avrebbe dovuto conoscere, in particolare in relazione a malattie o postumi d infortunio esistenti al momento della presentazione della proposta d assicurazione o precedenti la stessa, in tal caso l assicuratore ha il diritto di disdire per iscritto il contratto entro quattro settimane da quando è venuta a conoscenza della violazione dell obbligo di dichiarazione (art. 6 cpv. 1 e 2 LCA). 12 Inizio e durata delle assicurazioni 12.1 Il singolo contratto assicurativo entra in vigore alla data indicata nella polizza assicurativa. Rimangono riservati i differimenti e i periodi d attesa previsti nelle presenti CGA e nelle CS La durata del singolo contratto e stabilita nella polizza assicurativa. Alla scadenza della durata concordata, il contratto si rinnova tacitamente per un anno. 13 Fine delle assicurazioni Le assicurazioni si estinguono: a) con la disdetta da parte della persona assicurata, trascorso il periodo di preavviso; b) con la disdetta da parte della persona assicurata (vedi cifra 15.3) o da parte dell assicuratore (vedi cifra 20.3); c) al momento del trasferimento all estero del domicilio della persona assicurata; oppure d) in caso di soggiorno temporaneo di oltre un anno all estero della persona assicurata, con effetto alla fine dell anno civile nel quale è iniziato il soggiorno all estero, qualora le assicurazioni non sono state precedentemente sospese risp. la domanda di sospensione è stata respinta (vedi cifra 14); e) con il decesso della persona assicurata. 14 Sospensione delle assicurazioni Prima dell inizio di un soggiorno all estero di almeno sei mesi, su domanda scritta e con una riduzione dei premi, la persona assicurata può far sospendere le assicurazioni. L assicuratore può respingere le richieste di sospensione senza dover indicare alcun motivo. Le ulteriori condizioni e modalità sono stabilite unilateralmente dall assicuratore. 15 Disdetta da parte della persona assicurata 15.1 La persona assicurata deve disdire singolarmente ogni contratto assicurativo (vedi cifra 1.3). La persona assicurata può disdire la singola assicurazione allo scadere della durata contrattuale minima concordata, rispettando un preavviso di disdetta di tre mesi e con effetto alla fine dell anno civile La disdetta deve essere inoltrata per iscritto. La disdetta è avvenuta tempestivamente se è giunta presso l assicuratore, durante gli usuali orari d ufficio, al più tardi l ultimo giorno prima dell inizio del periodo di preavviso Nel caso assicurativo, la persona assicurata può disdire il contratto al più tardi entro 14 giorni dalla data in cui ha avuto notizia dell ultimo pagamento dell assicuratore (art. 42 LCA). Se la persona assicurata ha dichiarato la sua disdetta, la copertura assicurativa termina entro 14 giorni dalla data in cui la disdetta è pervenuta all assicuratore. L assicuratore ha comunque diritto ai premi per l anno civile in corso, qualora la persona assicurata disdice il contratto assicurativo durante l anno successivo alla stipulazione del contratto In caso di lesione dell obbligo di informare dell assicuratore, in virtù dell art. 3 LCA, la persona assicurata ha diritto a disdire il contratto entro quattro settimane dalla data in cui ne è venuta a conoscenza, al più tardi tuttavia entro un anno dalla lesione dell obbligo da parte dell assicuratore. 16 Rinuncia al diritto di disdetta da parte dell assicuratore 16.1 L assicuratore rinuncia espressamente al diritto di disdetta allo scadere del contratto L assicuratore rinuncia inoltre al suo diritto di disdetta previsto dalla legge in caso assicurativo La rinuncia non vale per i casi di violazione dell obbligo di notifica (vedi cifra 11.5), in caso di abuso dell assicurazione tentato o compiuto, nonché in caso di ritardo nel pagamento (vedi cifra 20.3). IV Premi e partecipazioni ai costi 17 Premi, tariffe dei premi e partecipazioni ai costi 17.1 Il premio è riportato sulla polizza assicurativa valevole per l anno civile corrente La tariffa dei premi può prevedere una graduazione dei premi secondo dati di fatto rilevanti ai fini dei premi, come ad esempio secondo l età, il sesso, lo stato di salute o il domicilio della persona assicurata. Se le persone assicurate vengono suddivise in gruppi di età, questi comprendono sempre diverse fasce di età e saranno adeguati all avanzamento dell età della persona assicurata. Se un dato di fatto rilevante ai fini dei premi subisce dei cambiamenti, ciò deve essere comunicato immediatamente per iscritto all assicuratore La partecipazione ai costi è regolamentata nelle CS. 18 Adeguamento della tariffa dei premi, della partecipazione ai costi e del gruppo d età 18.1 L assicuratore può adeguare le tariffe dei premi o le regolamentazioni riguardo alla partecipazione ai costi (franchigia e quota-parte) in base all evoluzione dei costi, dell andamento dei sinistri, per adeguamento dell entità della copertura nonché per modifiche di legge. 7

8 18.2 L assicuratore rende note alla persona assicurata, al più tardi 30 giorni prima della fine dell anno civile, le modifiche delle tariffe dei premi e delle regole di partecipazione ai costi, nonché la modifica dei premi a seguito di passaggio in un altro gruppo d età Qualora la persona assicurata non dovesse essere d accordo con tali modifiche (cifra 18.2), il singolo contratto interessato dalla modifica può essere disdetto per iscritto per la fine dell anno civile corrente. La disdetta è avvenuta tempestivamente se è giunta presso l assicuratore, durante gli usuali orari d ufficio, al più tardi l ultimo giorno lavorativo dell anno civile in corso Se la persona assicurata non presenta la disdetta, l adattamento dell assicurazione di cui trattasi è considerato approvato Qualora il cambio d indirizzo abbia per conseguenza una modifica del premio, l assicuratore adegua i premi con effetto alla data del cambio d indirizzo. Un adattamento di questo tipo non autorizza a disdire il contratto L assicuratore ha la facoltà di concedere ribassi e bonus. Se in base ai criteri stabiliti contrattualmente non sarà versato alcun bonus risp. non sarà applicato alcun ribasso, questo dato di fatto non da diritto a disdire l assicurazione stipulata. 19 Scadenza e pagamento dei premi 19.1 I premi devono essere versati mensilmente in anticipo, con un accordo particolare i pagamenti possono avvenire anche bimestralmente, trimestralmente, semestralmente o annualmente Se la persona assicurata dispone di più assicurazioni, essa deve scegliere una modalità di pagamento ai sensi della cifra 19.1 unitaria per tutte le sue assicurazioni I premi sono dovuti per l intero mese, anche se il contratto ha inizio o termina nel corso di un mese. 20 Richiamo e ritardo del pagamento 20.1 Se il premio non viene pagato entro la data di scadenza riportata in fattura, la persona assicurata viene esortata per iscritto, con avvertenza delle conseguenze di mora, ad effettuare il pagamento dei premi dovuti entro un termine suppletivo di 14 giorni, ai sensi dell art. 21 cpv. 1 LCA dall invio del richiamo. Se il richiamo rimane senza effetto, l obbligo di erogare prestazioni viene sospeso a partire dalla data di scadenza del termine di richiamo Allo scadere del termine di richiamo, la persona assicurata deve versare l interesse di mora legalmente previsto. I costi del richiamo devono essere assunti dalla persona assicurata 20.3 Se il premio arretrato non viene richiesto per via legale entro due mesi dalla scadenza del termine di richiamo, rinunciando al pagamento del premio arretrato, l assicuratore recede dal contratto Se l assicuratore ha richiesto il premio per via legale o l ha accettato successivamente, il suo obbligo di versare prestazioni è ripristinato dal momento in cui il premio arretrato, con interessi e spese, viene pagato. L assicuratore non ha alcun obbligo di erogare prestazioni a copertura di casi assicurativi avvenuti durante il periodo di sospensione dell obbligo a versare prestazioni, e ciò neppure dopo l avvenuto pagamento del premio arretrato. 21 Rimborso dei premi 21.1 In caso di scioglimento dell assicurazione per cause legali o contrattuali prima della scadenza del periodo assicurativo convenuto, l assicuratore rimborsa la parte di premio anticipato per il periodo non trascorso, oppure non richiede più il versamento delle rate che sarebbero scadute in seguito Questa regolamentazione non vale, se la persona assicurata disdice il contratto assicurativo durante l anno successivo alla stipulazione del contratto ai sensi dell art. 42 cpv. 3 LCA (vedi cifra 15.3). 22 Rimborso di partecipazioni ai costi 22.1 In caso di pagamenti diretti dell assicuratore ai fornitori di prestazioni, la persona assicurata è obbligata a rimborsare all assicuratore entro 30 giorni dalla fatturazione la franchigia e l aliquota percentuale convenute Se la persona assicurata non da seguito al suo obbligo di pagamento, vale per analogia la cifra 20. V Doveri della persona assicurata 23 Obblighi generali per tutta la durata dell assicurazione 23.1 Qualora una malattia o un infortunio richieda presumibilmente prestazioni assicurative, la persona assicurata deve provvedere a sottoporsi quanto prima a cure mediche idonee. La persona assicurata è obbligata ad attenersi alle prescrizioni mediche o alle prescrizioni di altri fornitori di prestazioni ed astenersi da tutto ciò che potrebbe mettere in pericolo o ritardare la sua guarigione (obbligo di ridurre il danno) L assicuratore ha il diritto di richiedere ai fornitori di prestazioni ulteriori documentazioni ed informazioni, in particolare certificati medici. La persona assicurata deve inoltre fornire all assicuratore informazioni complete e veritiere su tutto ciò che riguarda il caso assicurativo ed esonera i fornitori di prestazioni, presso i quali è o è stata in trattamento, dall obbligo di salvaguardare il segreto e dal segreto professionale nei confronti l assicuratore. 24 Obblighi in caso assicurativo 24.1 La persona assicurata, in caso assicurativo è obbligata a fornire immediatamente all assicuratore tutte le informazioni, documentazioni e giustificativi (in modo particolare fatture originali e certificati medici), affinché l assicuratore possa accertare il suo obbligo contrattuale a versare prestazioni. Ciò vale anche in caso di un trattamento all estero. L assicuratore può richiedere, con spese a carico della persona assicurata, una traduzione giurata in una delle lingue nazionali svizzere La persona assicurata concede all assicuratore il diritto di usufruire della consulenza dei medici della società e dei medici di fiducia per la verifica del suo obbligo contrattuale al versamento delle prestazioni. Quest ultimi sono autorizzati a prendere visione di tutti i documenti della persona assicurata rilevanti ai fini della verifica dell obbligo di versare prestazioni Su richiesta dell assicuratore, la persona assicurata è tenuta a sottoporsi ad una visita medica effettuata da medici incaricati dall assicuratore. I costi risultanti da tale visita sono presi a carico dall assicuratore La persona assicurata ha l obbligo di informare immediata 8

9 mente l assicuratore su tutte le prestazioni di terzi (ad es. altri assicuratori) Le fatture dall estero sono rimborsate in valuta svizzera all indirizzo di pagamento indicato in Svizzera, sulla base del corso di conversione ufficiale (vendita) valido alla data della fattura In caso di fatture errate o falsificate, nonché in caso di frode assicurativa o tentata frode non saranno erogate prestazioni. In casi di questo genere la persona assicurata deve rispondere dei costi per il controllo della fattura da parte dall assicuratore o dei suoi incaricati, nonché all evasione della pratica L inizio di un trattamento stazionario presso fornitori di prestazioni riconosciuti ai sensi della cifra 9 (ad esempio ingresso in ospedale) deve essere per principio notificato immediatamente all assicuratore o al Centralino d emergenza dell assicuratore, al più tardi tuttavia entro cinque giorni dall inizio È necessario richiedere all assicuratore o al Centralino d emer genza dell assicuratore una garanzia di pagamento prima dell inizio del trattamento, se ciò è espressamente menzionato nelle CS. 25 Violazione degli obblighi 25.1 Se la persona assicurata viola gli obblighi contrattuali, l assicuratore può negare o stabilire le prestazioni secondo il proprio giudizio. In costi legati agli accertamenti devono essere assunti dalla persona assicurata Questi svantaggi legali non si verificano, se, per le circostanze in cui si è verificata, la violazione è da considerare senza colpa ai sensi dell art. 45 LCA. VI Estensione della copertura assicurativa 26 Diritto ed estensione delle prestazioni 26.1 L assicuratore eroga prestazioni per misure diagnostiche e terapeutiche, medicamenti e mezzi ausiliari efficaci, appropriati, economici, a condizione che siano fornite da fornitori di prestazioni riconosciuti ai sensi della cifra 9. Maggiori dettagli sul diritto a prestazioni sono regolamentati nelle CS L obbligo dell assicuratore a versare prestazioni si estingue completamente alla fine del contratto. Ciò vale anche per i casi assicurativi correnti, tenuto in considerazione che è determinante la data di trattamento L estensione delle prestazioni nel caso assicurativo è regolamentata in maniera esaustiva nelle CS. 27 Prestazioni non assicurate 27.1 Le seguenti prestazioni (comprese complicazioni e postumi) sono escluse dalle assicurazioni, se le CS non prevedono deroghe: a) prestazioni legali, in modo particolare quelle secondo la LAMal e la LAINF; b) prestazioni per soggiorni presso fornitori di prestazioni ai sensi della cifra 9, che non comportano o non comportano più alcuna utilità ai fini del sostanziale miglioramento dello stato di salute (ad esempio cura a lungo termine di persone con malattie croniche). c) i costi per il trattamento, la cura o per il parto, se la persona assicurata si è recata per questo all estero; l assicuratore eroga prestazioni all estero soltanto fintanto che non si può esigere dalla persona assicurata un rientro in Svizzera; d) postumi di malattie o infortuni che esistevano già al momento della stipulazione del contratto o che formano oggetto di una riserva o di una esclusione (vedi cifra 11.4); e) prestazioni per la disintossicazione fisica e percure di disassuefazione; f) prestazioni per trattamenti cosmetici; g) prestazioni per l inseminazione artificiale e trattamenti contro la sterilità h) prestazioni per cambiamenti di sesso; i) prestazioni per trapianti; j) prestazioni per terapia cellulare; k) partecipazioni alle spese, aliquote dei pazienti e spese; l) prestazioni per trattamenti che non mirano in primo luogo al trattamento di malattia o infortunio, bensì hanno piuttosto un retroscena di tipo sociale (ad esempio consulenza coniugale, consulenze per la scoperta o la realizzazione di sé stessi, maturazione della personalità); m) prestazioni che secondo la LAMal devono essere assunte dai poteri pubblici Non vengono erogate neppure prestazioni per malattie e infortuni (comprese complicazioni e postumi) legate a: a) violazioni della neutralità ed eventi bellici, comepure l impiego di agenti nucleari o radioattivi per scopi militari in Svizzera e all estero in tempi di guerra e di pace; b) azione di raggi ionizzanti e danni derivanti dall energia nucleare; c) epidemie e pandemie d) terremoti o altre violenti scosse; e) partecipazione ad eventi bellici o atti di terrorismo; f) partecipazione a sommosse, dimostrazioni o avvenimenti simili; g) crimini o delitti di natura colposa commessi dalla persona assicurata; h) tentato o compiuto suicidio o automutilazione; i) consumo di droghe, stupefacenti e altre sostanze tossiche, come pure abuso di alcool e medicamenti; j) servizio militare all estero; k) partecipazione a risse ed a baruffe, sparatorie o eventi simili, a meno che la persona assicurata sia stata ferita dai contendenti, senza aver avuto parte alcuna alla contesa, o prestando soccorso ad una persona nell impossibilità di difendersi; l) pericoli straordinari (art. 49 OAINF) e atti temerari (Art. 50 OAINF) da parte della persona assicurata; ai fini del giudizio di un pericolo straordinario risp. atto temerario sono applicabili le disposizioni legali e la giurisprudenza nell ambito dell assicurazione infortuni sociale. 28 Riduzioni delle prestazioni 28.1 Se la durata della copertura assicurativa non è di un anno civile completo, l importo massimo assicurato, qualora quest ultimo sia indicato nelle CS risp. nella polizza assicurativa, sarà ridotto proporzionalmente Le prestazioni assicurate vengono ridotte e in casi particolarmente gravi negate: a) se la persona assicurata non rispetta i suoi obblighi secondo le cifre 23 e 24, a meno che essa possa dimostrare che la lesione dell obbligo non è imputabile a colpa (cifra 25.2); 9

10 b) se la persona assicurata ha causato per colpa grave il verificarsi del caso assicurativo. 29 Computazione di prestazioni in caso di polizza sostitutiva Se il contratto sostituisce un precedente contratto dell assicuratore, le prestazioni limitate, percepite con la polizza rimpiazzata vengono computate alle prestazioni future. 30 Sussidiarietà e prestazioni di terzi 30.1 Tutte le prestazioni dell assicuratore concordate contrattualmente vengono versate a complemento di altre assicurazioni sociali, in modo particolare a complemento delle prestazioni previste dalla legislazione federale svizzera sull assicurazione militare, infortuni, invalidità e malattie, nonché delle prestazioni di assicuratori esteri di questo tipo. Qualora la persona assicurata avesse diritto a prestazioni da parte delle citate assicurazioni sociali, le prestazioni dell assicuratore saranno concesse solo se il caso è stato tempestivamente notificato a questi assicuratori In caso di assicurazione doppia o multipla, l assicuratore contribuisce proporzionalmente, in base alle prescrizioni legali (vedi art. 71 cpv. 1 LCA) Se un terzo o il suo assicuratore ha la responsabilità civile nei confronti della persona assicurata, l assicuratore per tale entità non eroga prestazioni. Qualora il terzo o il suo assicuratore nega la propria responsabilità civile o l obbligo a versare prestazioni, l assicuratore non è comunque tenuta ad erogare prestazioni. 31 Prestazione anticipata 31.1 L assicuratore può anticipare delle prestazioni, a condizione che la persona assicurata le ceda i suoi diritti verso terzi nella misura corrispondente alle prestazioni anticipate e s impegni a non intraprendere nulla che possa ostacolare l esercizio di un eventuale diritto di regresso verso terzi. Tutte le partecipazioni ai costi rimangono in questo caso comunque dovute Qualora la persona assicurata prenda un accordo con un terzo riguardante le prestazioni di quest ultimo senza l appro vazione preventiva dell assicuratore, l assicuratore non è in obbligo di versare prestazioni. VII Varie 32 Obbligo di pagamento Debitore degli onorari nei confronti dei fornitori di prestazioni è per principio la persona assicurata. La persona assicurata accetta però contratti tra l assicuratore e i fornitori di prestazioni, i quali prevedono il pagamento diretto al fornitore di prestazioni. 33 Versamenti dell assicuratore L assicuratore effettua i pagamenti alla persona assicurata sul conto bancario o postale, mediante versamento privo di spese. Qualora la persona assicurata desideri un altro tipo di versamento, l assicuratore addebita le spese createsi alla persona assicurata. Per ognuno di questi pagamenti, l assicuratore addebita un ulteriore importo per il maggiore onere amministrativo. 34 Accordi sull onorario e tariffe Accordi di pagamento tra l assicurato e il fornitore di prestazioni non sono vincolanti per l assicuratore. Un diritto a prestazioni esiste solo nell ambito delle tariffe contrattate risp. riconosciute dall assicuratore. 35 Compensazione, cessione, costituzione in pegno e rimborso 35.1 L assicuratore è autorizzata a compensare i premi arretrati e/o partecipazioni ai costi con diritti a prestazioni della persona assicurata. La persona assicurata non può esercitare alcun diritto di compensazione nei confronti dell assicuratore Il diritto alle prestazioni assicurate non può essere né ceduto né costituito in pegno prima che lo stesso sia stato fissato definitivamente e senza l esplicita approvazione da parte dell assicuratore Le prestazioni ricevute a torto dalla persona assicurata devono essere restituite all assicuratore. 36 Tessera d assicurato 36.1 La persona assicurata, a seconda del tipo di assicurazioni stipulate, può ricevere una tessera d assicurato. A condizione che sussistano contratti in tal senso, la tessera autorizza a percepire prestazioni, in modo particolare medicamenti La tessera d assicurato è valida per la durata della copertura assicurativa. Essa non può essere prestata né ceduta né resa accessibile a terzi. Se la tessera d assicurato viene smarrita o, per qualsiasi motivo, non è più in possesso della persona assicurata, l assicuratore ne deve essere immediatamente informata. La persona assicurata deve distruggere la tessera d assicurato non appena la copertura assicurativa si estingue In caso di uso abusivo della tessera d assicurato, la persona alla quale essa è intestata è ritenuta responsabile per i danni cagionati all assicuratore. Segnatamente, devono essere rimborsate all assicuratore le prestazioni assicurative indebitamente percepite e devono essere sostenute le spese risultanti per l assicuratore. È fatta salva la mancanza di colpa ai sensi dell art. 45 LCA. 37 Comunicazioni e cambio d indirizzo 37.1 Tutte le comunicazioni possono essere inviate con validità giuridica alla Sede principale dell assicuratore (cfr. cifra 3.1) o alla sua rappresentanza indicata nella polizza Le comunicazioni dell assicuratore avvengono in forma giuridicamente valida all ultimo indirizzo in Svizzera reso noto dalla persona assicurata Una modifica d indirizzo deve essere immediatamente comunicata all assicuratore. Gli effetti della modifica d indirizzo sono regolamentati alla cifra Se la persona assicurata non comunica tempestivamente il cambio d indirizzo, vale per analogia la cifra Protezione dei dati 38.1 L assicuratore elabora i dati derivanti dai documenti contrattuali o dall esecuzione dei contratti e li utilizza soprattutto per fissare il premio, per la valutazione del rischio, per il trattamento dei casi assicurativi e per analisi statistiche I dati sono conservati in versione cartacea o elettronica. Conservazione e elaborazione avvengono solo per il tempo e nella misura richiesta dalle disposizioni di legge. 10

11 38.3 L assicuratore può, nella misura necessaria, trasmettere per l elaborazione, i dati a terzi partecipanti al contratto in Svizzera e all estero, in particolare a società del Gruppo CSS, nonché a riassicuratori e coassicuratori In caso di sospetti di reati contro il patrimonio o di falsità in documenti (vedi anche cifra 24.6) oppure se l assicuratore recede dal contratto per frode nelle giustificazioni del diritto all assicurazione (art. 40 LCA), può essere fatta comunicazione all Associazione Svizzera d Assicurazioni (ASA) al fine di effettuare una registrazione nel Sistema centrale d informazione (ZIS) Per la verifica di conteggi di prestazioni di fornitori di prestazioni esteri, l assicuratore può trasmettere i dati ai suoi incaricati L assicuratore può inoltre richiedere informazioni utili al caso a uffici amministrativi e ulteriori terzi (ad esempio fornitori di prestazioni, assicuratori risp. ai servizi medici di quest ultimi). Ciò vale indipendentemente dal perfezionamento del singolo contratto (vedi anche cifra 11.2) La persona assicurata ha il diritto di richiedere all assicuratore le informazioni previste dalla legge in merito all elaborazione dei dati che la riguardano. 39 Adattamento delle condizioni d assicurazione 39.1 Per uno dei motivi qui di seguito elencati, l assicuratore ha il diritto di adeguare unilateralmente le CGA e le CS: a) evoluzione della medicina moderna risp. delle cure; b) affermazione di nuove o costose forme terapeutiche come ad esempio tecniche d operazione, medicamenti o simili; c) modifiche delle prestazioni previste dalla LAMal o introduzione di un assicurazione obbligatoria per le cure Qualora le condizioni d assicurazione venissero adattate, per la persona assicurata e l assicuratore valgono le nuove condizioni. L assicuratore comunica l adattamento alla persona assicurata per iscritto, al più tardi 30 giorni prima dell entrata in vigore. 40 Liste dell assicuratore 40.1 Le liste dell assicuratore valevoli nel singolo caso, menzionate nelle presenti CGA e nelle CS (ad es. dei fornitori di prestazioni riconosciuti dall assicuratore ai sensi della cifra 9 CGA) possono essere in qualsiasi momento modificate unilateralmente dall assicuratore. In caso di modifica delle liste, la persona assicurata non ha alcun diritto di disdetta Sono sempre determinanti le liste valevoli al momento del trattamento Le liste possono essere scaricate nell internet a condizione che le CS non prevedano regolamentazioni divergenti. 1410i Luogo d adempimento e foro competente 41.1 Gli obblighi derivanti dalle assicurazioni sono da adempiere in Svizzera e in valuta svizzera In caso di vertenza giudiziaria, si può intraprendere un azione legale contro l assicuratore nel luogo di domicilio svizzero della persona assicurata o a Lucerna Città. Se la persona assicurata risiede all estero, il foro giuridico esclusivo è Lucerna Città. 11

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13 Assicurazione ambulatoriale Assicurazione malattia complementare secondo la LCA Condizioni supplementari (CS) Edizione Indice 1 Condizioni d ammissione 13 2 Prestazioni assicurate 13 3 Diritto alle prestazioni 18 4 Partecipazioni ai costi 18 5 Limitazioni delle prestazioni 18 Allegato 1: Assicurazione di protezione giuridica del paziente e all estero 19 La base delle Condizioni supplementari qui di seguito riportate (CS) sono le Condizioni generali d assicurazione (CGA) per l assicurazione complementare per malattia secondo la LCA della Sanagate SA. Il soggetto giuridico è la CSS Assicurazione SA (in seguito denominato «assicuratore»), qualora le presenti CS non prevedono regolamentazioni divergenti. 1 Condizioni d ammissione 1.1 Nell ambito dell Assicurazione ambulatoriale, la persona assicurata può scegliere tra i due livelli assicurativi «Minima» o «Optima». 1.2 Sia la prima stipulazione di un Assicurazione ambulatoriale, come pure il passaggio da un livello con prestazioni minori a un livello assicurativo con entità di prestazioni maggiori, richiedono obbligatoriamente la compilazione della dichiarazione sullo stato di salute e la stipulazione avviene solo dopo esame ed accettazione da parte dell assicuratore. 1.3 La copertura assicurativa per i postumi d infortunio può essere esclusa. La persona assicurata che ha escluso la copertura dell infortunio può, in qualsiasi momento e rilasciando una dichiarazione sullo stato di salute, richiedere la reinclusione o la nuova inclusione della copertura dell infortunio. La reinclusione risp. la nuova inclusione della copertura dell infortunio avviene solo dopo che l assicuratore ha esaminato e accettato la dichiarazione sullo stato di salute. 2 Prestazioni assicurate Al verificarsi di un caso assicurativo, l assicuratore eroga le seguenti prestazioni a titolo integrativo e successivamente alle prestazioni di altre assicurazioni sociali, in modo particolare dell Assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie secondo la Legge sull assicurazione malattie (LAMal) e/o dell Assicurazione infortuni secondo la Legge federale sull assicurazione contro gli infortuni (LAINF). La relativa estensione delle prestazioni per il livello assicurativo corrispondente stipulato è regolamentato nella seguente tabella. 13

14 Ambito di prestazioni Minima Optima 2.1 Ambulatoriale Svizzera Trattamenti ambulatoriali in tutta la Svizzera Trattamenti ambulatoriali da parte di fornitori di prestazioni riconosciuti dalla LAMal fuori dal luogo di dimora o di lavoro, secondo la tariffa LAMal valevole al luogo del trattamento. 90 %, importo illimitato Medicamenti I medicamenti prescritti da un medico, efficaci, appropriati, economici e in Svizzera scientificamente riconosciuti, venduti ai normali prezzi di mercato, che servono al trattamento di malattie e che non figurano né nell Elenco delle specialità (ES), né nell «Elenco dei prodotti farmaceutici per impiego speciale (EPFA)». L assicuratore può redigere una propria lista con preparati in aggiunta o in luogo dell EPFA (cfr. cifra 40 CGA), i quali non sono presi a carico dalla presente assicurazione, o lo sono solo parzialmente. 90 %, importo illimitato Sterilizzazione Sterilizzazione ambulatoriale di uomini e donne. L assunzione dei costi avviene al massimo secondo la tariffa LAMal in vigore. Questa prestazione non può essere cumulata con prestazioni derivanti dall Assicurazione ospedaliera. Nessuna prestazione 90 %, max. CHF 2000 per caso assicurativo Correzione delle orecchie Ambulatorialmente, fino alla fine dell anno civile di compimento del 18esimo anno di età. L assunzione dei costi avviene al massimo secondo la tariffa LAMal in vigore. Nessuna prestazione 90 %, max. CHF 2000 per persona assicurata Trattamenti dentari Costi per trattamenti dentari non assicurati altrove presso l assicuratore, fino alla fine dell anno civile di compimento del 18esimo anno di età. Se un altra assicurazione complementare dell assicuratore copre i costi di trattamento dentario, nella misura in cui sono state erogate prestazioni a suo carico, tale assicurazione prevale rispetto all Assicurazione ambulatoriale e le prestazioni vengono computate alle prestazioni dell Assicurazione ambulatoriale. Nessuna prestazione 50 %, max. CHF 1000 per anno civile Estrazione del dente del giudizio Estrazioni dei denti del giudizio per adulti non assicurati altrimenti presso l assicuratore (compresa anestesia, necessarie radiografie e trattamenti ulteriori successivi). Se un altra assicurazione complementare dell assicuratore copre i costi per l estrazione dei denti del giudizio, nella misura in cui sono state erogate prestazioni a suo carico, tale assicurazione prevale rispetto all Assicurazione ambulatoriale, e le prestazioni vengono computate alle prestazioni dell Assicurazione ambulatoriale. Nessuna prestazione 50 %, max. CHF 1000 per anno civile Correzione della posizione dei denti Costi per la correzione della posizione dei denti (trattamenti di chirurgia mascellare e d ortopedia dento-facciale, misure ortodontiche) fino alla fine dell anno civile di compimento del 20esimo anno di età. Nessuna prestazione 50 %, max. CHF per anno civile 14

15 Ambito di prestazioni Minima Optima Ausili per la vista Contributo ai costi per lenti di occhiali e lenti a contatto oppure interventi chirurgici oculistici, qualora sono necessari per la correzione della vista. Nessuna prestazione Fino alla fine dell anno civile di compimento del 18esimo anno di età: CHF 150 per caso assicurativo per adulti: CHF 150 per anno civile Mezzi ausiliari Contributi ai costi secondo la lista dei mezzi ausiliari dell assicuratore (cfr. cifra 40 CGA). I mezzi ausiliari sono oggetti /apparecchi prescritti da un medico, necessari ai fini dell accertamento e della cura di una malattia e delle sue conseguenze (ad es. deambulatori). 90 %, max. CHF 500 per anno civile 90 %, max. CHF 1000 per anno civile Cure a domicilio A condizione che siano prescritte da un medico, l assicuratore paga per le prestazioni di cura a domicilio, quando è necessaria la collaborazione di una persona addetta alle cure a domicilio da remunerare. È considerata persona addetta alle cure anche chi abita insieme alla persona assicurata in comunione domestica e che, a causa della necessaria cura, comprovatamente subisce una perdita di guadagno. Gli importi qui di seguito riportati per giorno risp. anno civile valgono per la cura a domicilio (cifra ) e l aiuto domestico (cifra ) insieme e non possono essere cumulate. Nessuna prestazione Al massimo CHF 50 al giorno, fino al massimo CHF 2000 per anno civile Aiuto a domicilio Aiuto domestico prescritto da un medico: se è provato che l assicurato è completamente inabile a provvedere all economia domestica, alle necessità per sé stesso e la sua famiglia, e l aiuto viene dato da una persona non facente parte dei parenti prossimi dell assicurato. Gli importi qui di seguito riportati per giorno risp. anno civile valgono per la cura a domicilio (cifra ) e l aiuto domestico insieme (cifra ) e non possono essere cumulate. Nessuna prestazione Al massimo CHF 50 al giorno, fino al massimo CHF 2000 per anno civile (con prescrizione medica risp. dopo un parto per 21 giorni, senza prescrizione medica) Esami preventivi ginecologici Visite preliminari mediche mirate e indubbiamente atte alla diagnosi precoce di malattie, soprattutto per riconoscere precocemente un cancro. L assunzione dei costi avviene secondo la tariffa LAMal in vigore. 90 %, importo illimitato Vaccinazioni Le vaccinazioni previdenziali riconosciute in Svizzera nonché le vaccinazioni protettive per vacanze e viaggi all estero secondo la lista dell assicuratore (cifra 40 GCA). 90 %, max. CHF 100 per anno civile 90 %, importo illimitato 15

16 Ambito di prestazioni Minima Optima Psicoterapia non medica Trattamenti psicoterapeutici eseguiti da uno psicoterapista riconosciuto dall assicuratore. Nessuna prestazione 75 %, max. CHF 1000 per anno civile Protezione giuridica del paziente L Assicurazione ambulatoriale comprende una protezione giuridica per paziente, secondo le condizioni dell organizzazione di protezione giuridica con la quale l assicuratore ha stipulato un contratto. Le disposizioni integrative dell assicurazione ambulatoriale dell assicurazione di protezione giuridica del paziente e all estero costituiscono parte integrante delle presenti CS (allegato 1). Al massimo CHF per caso giuridico (caso assicurativo) in Europa; fuori dall Europa al massimo CHF per caso giuridico 2.2 Maternità Allattamento L indennità d allattamento viene versata alla madre, se quest ultima e il bambino hanno stipulato un Assicurazione ambulatoriale ciascuna. CHF 200 indennità d allattamento per ogni bambino (almeno 30 giorni d allattamento) Controlli all ultrasuono Tutti i controlli agli ultrasuoni consigliati dal medico e che non sono assunti dalla LAMal. L assunzione dei costi avviene secondo la tariffa LAMal in vigore. 90 %, importo illimitato Parto ambulatoriale Costi per trattamenti fuori dal luogo di dimora o di lavoro in caso di parto ambulatoriale in una clinica ostetrica o in ospedale, a condizione che si tratti di un fornitore di prestazioni riconosciuto secondo la LAMal. L assunzione dei costi avviene secondo la tariffa LAMal in vigore. 90 %, importo illimitato 2.3 Prestazioni all estero nonché trasporti in Svizzera e all estero (condizioni di prestazioni vedi cifra 3.5) Trattamenti ambulatoriali e degenze stazionarie all estero (emergenza) Per i soggiorni temporanei all estero vengono assunti i costi per trattamenti di casi acuti, scientificamente riconosciuti e appropriati, ambulatoriali e stazionari, qualora si tratti di un caso d emergenza e un rimpatrio o viaggio di ritorno (a casa) oppure un trasferimento in una casa di cura in Svizzera non è esigibile. Sono assicurati i trattamenti con obbligo a prestazioni secondo la LAMal. Ambulatoriale: Stazionario: 90 %, importo illimitato, in tutto il mondo importo illimitato, in tutto il mondo Trasporti d emergenza Trasporti d emergenza che generano un obbligo a prestazioni secondo LAMal, i cui costi superano l importo massimo secondo la LAMal. Sono assicurati i trasporti fino al medico o all ospedale appropriato più vicino. Importo illimitato, in tutto il mondo 16

17 Ambito di prestazioni Minima Optima Ulteriori trasporti Trasporti, la cui esecuzione serve ad evitare o ridurre le degenze ospedaliere, nonché servizi di trasporto frequenti che conducono esclusivamente dai seguenti fornitori di prestazioni: per la fisioterapia, chemioterapia, dialisi, radioterapia ed ergoterapia, qualora la persona assicurata per il trasporto ha bisogno dell aiuto di terzi. Questa prestazione non può essere cumulata con prestazioni derivanti dall Assicurazione ospedaliera. CHF 250 per anno civile CHF 1000 per anno civile Azioni di ricerca e di salvataggio Le azioni di ricerca che devono essere intraprese allo scopo del salvataggio o recupero della persona assicurata ferita o con malattia acuta. CHF per caso assicurativo, in tutto il mondo Rimpatrio I costi per il rimpatrio organizzato dal Centralino d emergenza dell assicuratore al luogo di dimora svizzero o in un ospedale svizzero, quando la persona assicurata si ammala seriamente o subisce un grave infortunio all estero e un rimpatrio è necessario dal punto di vista medico. Importo illimitato, in tutto il mondo Assistenza di persone Se una persona assicurata si ammala seriamente o subisce un grave infortunio all estero o decede, l assicuratore assume le seguenti prestazioni: a) recupero e trasporto della persona assicurata deceduta all ultimo luogo di soggiorno in Svizzera; b) garanzia dei costi nell ambito della copertura assicurativa esistente, se la persona assicurata deve essere sottoposta all estero a trattamento ambulatoriale o stazionario; c) viaggio per la visita della persona assicurata ammalata da parte di una persona prossima, quando una degenza ospedaliera all estero dura più di 7 giorni e fintanto che si è in presenza di un grave pericolo di vita; d) in aggiunta, in caso di viaggio di rientro anticipato o ritardato, vengono assunti i costi supplementari per il viaggio fino a un importo massimo, e ciò per i seguenti eventi: da) quando una persona prossima che partecipa al viaggio, a seguito di malattia o infortunio deve essere rimpatriata a casa o quando la persona assicurata deve interrompere il viaggio per uno dei motivi assicurati e qui di seguito riportati (db a dd) risp. deve proseguire il viaggio da sola; db) se una persona prossima all assicurato si ammala gravemente, è gravemente ferita o decede; dc) se i beni della persona assicurata sono gravemente danneggiati al suo luogo di dimora in Svizzera in seguito a furto, danni da acque, incendio o danni dovuti ad eventi naturali; dd) se uno sciopero, un epidemia o la soppressione del mezzo di trasporto pubblico impediscono la continuazione del viaggio secondo il programma entro 72 ore. Le spese supplementari che insorgono a causa di deviazioni o ritardi non sono coperte; de) se una persona assicurata non è in grado di affrontare il viaggio di ritorno alla data prevista a causa di un ricovero ospedaliero. a) Importo illimitato, in tutto il mondo b) garanzia dei costi nel quadro della copertura assicurativa esistente c) viaggio per la visita di una persona prossima (biglietto ferroviario di 1 classe, biglietto aereo classe economica) d) costi supplementari per il viaggio fino a un massimo di CHF 1000, in caso di viaggio di ritorno anticipato o ritardato. 17

18 Ambito di prestazioni Minima Optima Protezione giuridica all estero L Assicurazione ambulatoriale comprende una protezione giuridica per l estero, secondo le condizioni dell organizzazione di protezione giuridica con la quale l assicuratore ha stipulato un contratto. Le disposizioni integrative dell Assicurazione ambulatoriale dell assicurazione di protezione giuridica del paziente e all estero costituiscono parte integrante delle presenti CC (allegato 1). Al massimo CHF per caso giuridico in Europa; fuori all Europa al massimo CHF per caso giuridico 3 Diritto alle prestazioni 3.1 Le prestazioni sono computate alla somma delle prestazioni assicurate per anno civile, secondo le date di trattamento risp. di esecuzione. I costi che si verificano dopo l esaurimento del diritto non possono essere riportati all anno successivo. 3.2 Qualora venga concordata una limitazione delle prestazioni per caso assicurativo, tale limitazione vale indipendentemente dalla data di trattamento risp. esecuzione per il singolo caso assicurativo (incluso complicazioni ed eventuali trattamenti successivi risp. trattamenti che ne conseguono) ed è da considerare esaurita non appena tutti i costi legati a tale caso assicurativo avranno raggiunto il limite delle prestazioni. 3.3 Le prestazioni risp. contributi previsti nelle presenti CS saranno erogati nella misura concordata, esclusivamente a titolo integrativo e successivamente alle assicurazioni menzionate alla cifra 30.1 CGA, in modo particolare successivamente all Assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie secondo la LAMal. La parte di costi coperta da queste assicurazioni, nonché le partecipazioni ai costi derivanti da queste assicurazioni, non sono assicurate nell Assicurazione ambulatoriale, indipendente dal fatto che le assicurazioni menzionate siano stipulate o meno. 3.4 Se alla cifra 2 non vi sono regolamentazioni divergenti, saranno rimborsati al massimo i costi comprovati che si sono effettivamente verificati. 3.5 In caso di trattamenti all estero, occorre contattare immediatamente il Centralino d emergenza dell assicuratore. Le prestazioni saranno erogate soltanto se il centralino d emergenza dell assicuratore le approva risp. le ha organizzate. 4 Partecipazioni ai costi Le partecipazioni ai costi derivano dall entità delle prestazioni secondo la tabella «Prestazioni assicurate», cifra 2. 5 Limitazioni delle prestazioni 5.1 In caso assicurativo, l assicuratore non eroga prestazioni per trattamenti e rimedi curativi di medicina alternativa risp. complementare. 5.2 La libera scelta tra i fornitori di prestazioni decade, quando la persona assicurata ha stipulato l Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie con scelta limitativa dei fornitori di prestazioni. In caso di infrazione non saranno assunti costi a carico di tale assicurazione. 18

19 Assicurazione di protezione giuridica del paziente e all estero Allegato 1 Disposizioni integrative dell Assicurazione ambulatoriale Edizione Indice Introduzione I Disposizioni comuni 1 Persone assicurate 19 2 Durata dell assicurazione 19 3 Validità territoriale 20 4 Prestazioni assicurate 20 5 Limitazioni delle prestazioni 20 6 Casi giuridici generalmente non assicurati 20 7 Diritto applicabile e foro competente 20 II Disposizioni per l Assicurazione di protezione giuridica del paziente 8 Casi giuridici assicurati 20 9 Casi giuridici non assicurati 20 III Disposizioni per l Assicurazione di protezione giuridica all estero 10 Eventi assicurati Casi giuridici assicurati Casi giuridici non assicurati 21 IV Disposizioni al subentrare di un caso giuridico 13 Notifica di un caso giuridico Liquidazione di un caso giuridico Divergenze d opinione 22 Introduzione Disposizioni integrative dell Assicurazione di Protezione Giuridica Orion AG, Aeschenvorstadt 50, 4051 Basilea (Orion) che si assume i rischi della protezione giuridica del paziente ed all estero nel quadro dell Assicurazione ambulatoriale della Sanagate SA. I Disposizioni comuni 1 Persone assicurate Sono assicurate tutte le persone che hanno stipulato presso l assicuratore (nel senso della cifra 3.1 delle CGA) l assicurazione malattia complementare Assicurazione ambulatoriale. 2 Durata dell assicurazione 2.1 La protezione giuridica è concessa per le controversie che subentrano nel periodo di durata dell Assicurazione ambulatoriale, qualora sia necessaria l assistenza legale durante questo periodo di validità. 2.2 Il caso giuridico è considerato esistente: a) Pretese di risarcimento danni Al momento in cui il danno viene provocato; b) Diritto penale ed amministrativo Al momento in cui un infrazione alle disposizioni penali è stata effettivamente o presumibilmente commessa; c) Diritto delle assicurazioni Alla prima manifestazione di un danno alla salute, al quale fa seguito un inabilità lavorativa o un invalidità; in tutti gli altri casi: al momento in cui si realizza l evento che da origine alle pretese nei confronti dell assicurazione; d) In tutti gli altri casi Al momento della violazione effettiva o presunta di prescrizioni legali o di obblighi contrattuali, a meno che la persona assicurata non sia in grado di rendersi conto prima che potrebbero sorgere delle differenze giuridiche. Nel secondo caso è determinante il momento della riconoscibilità da parte della persona assicurata. 19

20 3 Validità territoriale 3.1 L assicurazione, nel quadro delle seguenti condizioni contrattuali, vale in tutto il mondo. L Assicurazione di protezione giuridica all estero vale soltanto fuori dal territorio svizzero. Il Principato del Liechtenstein è considerato estero. In occasione di viaggi in aereo la copertura assicurativa entra in vigore, risp. cessa di essere in vigore al passaggio della dogana negli aeroporti svizzeri. 3.2 Per le liti concernenti la protezione giuridica per contratti di viaggio, per contratti concernenti le scuole e per contratti concernenti le carte di credito ai sensi della cifra 11.2 lett. b d, l assicurazione è garantita solo, se il foro competente si trovi in Svizzera e sia applicabile il diritto svizzero. 3.3 Nei punti in cui nelle presenti condizioni integrative si fa riferimento all Europa, s intende l Europa geografica fino agli Urali ed agli Stati rivieraschi del Bacino mediterraneo. 4 Prestazioni assicurate Fino ad un importo di CHF per evento (risp. CHF per evento nei casi giuridici fuori dall Europa), Orion si assume i seguenti costi: l elaborazione dei casi tramite Orion; le spese per avvocati, d assistenza in caso di processo e di un mediatore; le spese per perizie; tasse di giustizia ed altre spese di procedura messe a carico della persona assicurata, compresi gli acconti; i costi e le tasse a carico della persona assicurata nella decisione di pena pecuniaria; la multa deve essere per contro pagata dalla persona assicurata stessa; le indennità di procedura accordate a controparte e messe a carico della persona assicurata, comprese le cauzioni; le spese di riscossione di una pretesa della persona assicurata a seguito di un caso assicurato, fino al rilascio di un attestato provvisorio o definitivo di carenza beni, alla domanda di moratoria concordataria o di una comminatoria di fallimento; l anticipo per cauzioni penali dopo un incidente, per evitare la custodia cautelare della persona assicurata. 5 Limitazioni delle prestazioni 5.1 Non è assicurato in generale il pagamento di: spese e onorari a carico di un terzo oppure a carico di un responsabile o di un assicurazione di responsabilità civile; in questi casi Orion versa soltanto degli anticipi; spese e onorari relativi a procedure di fallimento ed a procedure concordatarie come pure in relazione ad azioni d opposizione, di contestazione di graduatoria e di rivendicazione; spese di traduzione e di viaggio della persona assicurata. 5.2 Tutte le liti risultanti dalla stessa causa o in diretta o indiretta connessione tra di loro valgono come un unico caso di sinistro. La somma assicurata viene elargita una sola volta per caso, anche se diversi ambiti giuridici ne sono toccati. Cauzioni e acconti vengono conteggiati interamente alla somma assicurata. Le cauzioni e gli acconti sono da rimborsare ad Orion. 5.3 Se un evento concerne più persone assicurate coperte da diversi contratti, Orion ha il diritto di limitare le prestazioni alla tutela degli interessi extragiudiziali, fintanto che una causa modello non sia stata condotta da avvocati da essa scelti. 6 Casi giuridici generalmente non assicurati Non sono assicurati (tutte le esclusioni sono prioritarie in rapporto alle disposizioni delle cifre 8, 10 e 11): tutti i casi giuridici che non vengono espressamente indicati alle cifre 8 e 11 come assicurati; la difesa contro pretese di risarcimento danni extracontrattuali formulate da terzi (la cui difesa viene demandata ad una assicurazione di responsabilità civile); casi in relazione a eventi bellici, sommosse, scioperi o serrate e alla partecipazione a risse o baruffe; liti contro Orion e l assicuratore (nel senso della cifra 3.1 delle CGA), i suoi organi ed i suoi collaboratori. 7 Diritto applicabile e foro competente 7.1 Salvo quanto diversamente stabilito dalle presenti condizioni integrative, è applicabile il diritto svizzero, in particolare i disposti della Legge federale sul contratto di assicurazione del e art. 161 segg. dell Ordinanza sul controllo delle compagnie di assicurazione private del Per le liti derivanti dal presente contratto tra la persona assicurata e la Orion, lei riconosce come foro competente il domicilio svizzero della persona assicurata. In caso di mancanza di tale domicilio, il foro competente è Basilea. II Disposizioni per l Assicurazione di protezione giuridica del paziente 8 Casi giuridici assicurati In relazione al trattamento medico in seguito ad una malattia e/o infortunio, che dà diritto a prestazioni dell assicuratore (nel senso della cifra 3.1 delle CGA) nell ambito dell Assicurazione di base obbligatoria e/o da parte dell assicuratore (nel senso della cifra 3.1 delle CGA) nell ambito delle sue assicurazioni per costi di guarigione, Orion assicura la tutela degli interessi legali della persona assicurata in caso di controversie dovute ad errori di diagnosi e di trattamento con i fornitori di prestazioni riconosciuti dall assicuratore (nel senso della cifra 3.1 delle CGA) e con i loro assicuratori di responsabilità civile. 9 Casi giuridici non assicurati Non sono assicurate controversie: in relazione a conseguenze di malattie e/o infortuni che sono escluse dalla copertura dell assicuratore (nel senso della cifra 3.1 delle CGA); in relazione a trattamenti psichiatrici e psicoterapeutici; in relazione a trattamenti non riconosciuti dall assicuratore (nel senso della cifra 3.1 delle CGA); in relazione ad onorari e fatture di fornitori di prestazioni; con altre assicurazioni della persona assicurata ed istituzioni di assicurazione sociale; ai sensi della cifra 6. 20

21 III Disposizioni per l Assicurazione di protezione giuridica all estero 10 Eventi assicurati La Orion concede protezione giuridica alla persona assicurata nei seguenti casi: 10.1 Eventi del traffico Durante il viaggio di andata e ritorno come pure durante il soggiorno per vacanze o per ragioni di studio all estero in qualità di: conducente, detentore o proprietario del veicolo usato e locatario dei veicoli noleggiati all estero; pedone, ciclista, ciclomotorista o passeggero di un qualsiasi mezzo di trasporto Eventi non concernenti il traffico Durante il viaggio di andata e ritorno come pure durante il soggiorno per vacanze o per ragioni di studio all estero: per danni a persone e/o cose (vedi cifra 11.1); per controversie derivanti da contratti di riparazione e noleggio (vedi cifra 11.2 lett. a); per vertenze derivanti da contratti di viaggio (vedi cifra 11.2 lett. b); per la pratica di un passatempo o di uno sport dilettantistico durante il soggiorno all estero per vacanze o studio; per la frequenza di una scuola all estero (vedi cifra 11.2 lett. c); per l uso di una carta di credito (vedi cifra 11.2 lett. d). 11 Casi giuridici assicurati 11.1 Protezione giuridica per risarcimento danni Le pretese di risarcimento danni extracontrattuali per danni materiali e corporali provocati da un evento del traffico o non concernente il traffico, cosí come i danni patrimoniali diretti che ne derivano. Non sono assicurati casi in relazione ai reati contro l onore Diritto contrattuale a) Protezione giuridica per contratti in relazione al veicolo Rappresentanza per vertenze dovute a contratti di riparazione e noleggio del veicolo usato durante il viaggio (esclusi aeromobili). Sono escluse le controversie su contratti di acquisto e leasing. b) Protezione giuridica per contratti di viaggio Rappresentanza per controversie dovute a contratti di viaggio con un agenzia di viaggio con sede in Svizzera. c) Protezione giuridica per contratti concernenti le scuole Rappresentanza per controversie dovute a contratti che sono stati stipulati con scuole all estero. d) Protezione giuridica per contratti concernenti le carte di credito Rappresentanza per vertenze con un impresa rilasciante carte di credito con sede in Svizzera, purché non si tratti di vertenze concernenti la violazione degli obblighi derivanti dal contratto relativo alle carte di credito Protezione giuridica per assicurazioni Rappresentanza per contrasti con istituti di assicurazione svizzeri privati o pubblici con concessione in Svizzera, in relazione con un infortunio all estero. Viene inoltre concessa protezione giuridica per controversie con società straniere di assicurazione, dovute al noleggio di veicoli a motore (ad eccezione di aeromobili) ed attrezzi sportivi non motorizzati per hobby e sport (limitazioni vedi cifra 12) Protezione giuridica per procedure penali ed amministrative Rappresentanza in un procedimento penale e amministrativo presso tribunali di polizia o penali stranieri come pure nei confronti di autorità amministrative per l imputazione d infrazione colposa alla legislazione straniera. 12 Casi giuridici non assicurati Sono esclusi dall assicurazione: pretese di risarcimento per furto, sottrazione, smarrimento di cose e abuso di carte di credito; i casi in cui il conducente utilizza un veicolo non autorizzato alla circolazione stradale pubblica, non è autorizzato a condurre un veicolo, non è in possesso di una licenza valida o conduceva un veicolo non munito di targhe di controllo valide; le liti derivanti dalla partecipazione attiva a competizioni e corse di veicoli a motore, ivi compresi gli allenamenti; i casi in cui la persona assicurata è implicata come proprietario/detentore di veicoli utilizzati a titolo professionale, come taxi, pullmann, furgoni per consegne, autocarri, vetture di scuola guida, ecc.; i casi di imputazione per inosservanza del limite ammesso di velocità a partire da 30 km/h all interno delle località, da 40 km/h fuori località e sulla semiautostrada, da 50 km/h sull autostrada; i casi di recidiva, in relazione ai seguenti eventi: accusa per inabilità a condurre dovuta all influsso dell alcool, di medicamenti o di droga, rispettivamente per il rifiuto di sottoporsi alla prova del sangue. Se i reati sono commessi per la prima volta, le prestazioni sono ridotte; i casi in qualità di proprietario, detentore o conducente di veicoli nautici o aeromobili. Questa esclusione non comprende controversie derivanti da contratti di noleggio per veicoli nautici; i casi ai sensi della cifra 6. IV Notifica di un caso giuridico 13 Notifica di un caso giuridico 13.1 La persona assicurata notifica un caso di sinistro immediatamente all assicuratore (nel senso della cifra 3.1 delle CGA). Nei casi in cui ci si deve avvalere della protezione giuridica, l assicuratore (nel senso della cifra 3.1 delle CGA) trasmette senza indugio il caso ad Orion che si metterà direttamente in contatto con la persona assicurata. Se la protezione giuridica è necessaria all estero si deve informare tempestivamente il Centralino d emergenza dell assicuratore (nel senso della cifra 3.1 delle CGA) Se la persona assicurata incarica un avvocato rispettivamente un rappresentante processuale o mediatore senza l accordo della Orion, le spese che ne derivano prima della garanzia di pagamento sono assicurate fino a concorrenza dell importo di CHF 500. Le convenzioni d onorario necessitano dell autorizzazione anticipata di Orion. Se la persona assicurata concorda il pagamento di un premio in caso di successo, questo non viene preso a carico da Orion. 21

22 14 Liquidazione di un caso giuridico 14.1 Orion decide il modo di procedere nell interesse della persona assicurata. Essa conduce all occorrenza le trattative nel tentativo di risolvere bonariamente la vertenza e propone nei casi opportuni una mediazione. La decisione riguardante la necessità di incaricare un avvocato o un mediatore così come di procedere ad una perizia è di competenza di Orion Laddove in vista di una procedura giudiziaria o amministrativa risulti necessario incaricare un legale così come in caso di conflitto di interessi, Orion garantisce alla persona assicurata la libera scelta dell avvocato. Qualora la persona assicurata decidesse di revocare il mandato, essa è obbligata ad assumersi le ulteriori spese che ne derivano. Orion ha il diritto di rifiutare l avvocato proposto dalla persona assicurata. In tal caso, la persona assicurata può proporre tre nominativi d avvocati da diversi studi legali separati, tra i quali Orion sceglierà il legale da incaricare per la trattazione del caso. Se l assicurato continua a sostenere l avvocato rifiutato, rispettivamente non propone altri avvocati, decade l obbligo di prestazione da parte della Orion. Il rifiuto di un avvocato non deve essere motivato La persona assicurata si impegna a fornire ad Orion le informazioni e le procure necessarie. Tutti gli atti relativi al caso, come verbali di multa, citazioni di comparizione, sentenze, corrispondenza, etc. devono essere trasmessi tempestivamente a Orion. Se un avvocato è incaricato, la persona assicurata è tenuta ad autorizzarlo ad informare Orion sugli sviluppi della vertenza ed in particolare di mettere a disposizione ad Orion la documentazione necessaria per l esame della copertura o per pronunciarsi sulle probabilità di successo in un processo. Se la persona assicurata viola i suoi oneri di collaborazione malgrado l esplicita richiesta da parte di Orion, essa accorda un termine ragionevole, informando contemporaneamente che allo scadere del termine la persona assicurata perderà tutti i suoi diritti alle prestazioni da parte di Orion La persona assicurata non può concludere transazioni che comportino obblighi per Orion senza l accordo di quest ultima Le ripetibili giudiziarie e le spese riconosciute alla persona assicurata (sia giudizialmente che extragiudizialmente) vanno a favore di Orion nella misura delle prestazioni da essa fornite. devono essere anticipate equamente dalle parti e vanno a carico della parte soccombente. Il mancato pagamento dell anticipo equivale al riconoscimento della valutazione giuridica della controparte Le parti scelgono di comune accordo un arbitro unico. La procedura si limita ad un unico scambio di scritti contenente la motivazione delle richieste formulate nonché la denominazione dei mezzi di prova invocati, sulla base del quale l arbitro prenderà la sua decisione. Per il resto hanno validità le norme relative al Concordato sull arbitrato Se la persona assicurata, nel caso di rifiuto di prestazioni, intraprende a sue spese i passi che ritiene utili ed ottiene un risultato più favorevole della liquidazione proposta da Orion al momento del rifiuto rispettivamente dell esito della procedura arbitrale, Orion rifonderà tutte le spese insorte, come se avesse acconsentito alla procedura. 15 Divergenze d opinione 15.1 In caso di divergenze d opinione relative al procedimento in un caso di sinistro coperto oppure alle probabilità di successo del caso di sinistro, Orion motiva tempestivamente per iscritto la sua posizione giuridica e contemporaneamente informa la persona assicurata del suo diritto di avviare una procedura arbitrale entro 20 giorni. Nel caso in cui la persona assicurata non richieda l avvio della procedura arbitrale entro detto termine, tale omissione è da considerarsi come una rinuncia. A partire dalla ricezione di tale comunicazione scritta, la persona assicurata deve intraprendere tutte le misure necessarie alla tutela dei suoi interessi. Orion non è tenuta a rispondere per le conseguenze dovute ad un insufficiente tutela di interessi, in particolare per il mancato rispetto dei termini. Le spese della procedura arbitrale 1411i

23 Assicurazione ospedaliera Assicurazione malattia complementare secondo la LCA Condizioni supplementari (CS) Edizione Indice 1 Condizioni d ammissione 23 2 Prestazioni assicurate 23 3 Diritto alle prestazioni 27 4 Partecipazioni ai costi 27 5 Limitazioni delle prestazioni 28 La base delle Condizioni supplementari qui di seguito riportate (CS) sono le Condizioni generali d assicurazione (CGA) per l assicurazione complementare per malattia secondo la LCA della Sanagate SA. Il soggetto giuridico è la CSS Assicurazione SA (in seguito denominato «assicuratore»), qualora le presenti CS non prevedono regolamentazioni divergenti. 1 Condizioni d ammissione 1.1 Nell ambito dell Assicurazione ospedaliera, la persona assicurata può scegliere tra i due livelli assicurativi «Minima» o «Optima». 1.2 Sia la prima stipulazione di un Assicurazione ospedaliera, nonché il passaggio da un livello di prestazioni minori a un livello assicurativo con entità di prestazioni maggiori, richiedono obbligatoriamente la compilazione della dichiarazione sullo stato di salute e la stipulazione avviene solo dopo esame ed accettazione dichiarata da parte dell assicuratore. 1.3 La copertura assicurativa per i postumi d infortunio può essere esclusa. La persona assicurata che ha escluso la copertura dell infortunio può, in qualsiasi momento e rilasciando una dichiarazione sullo stato di salute, richiedere la reinclusione o la nuova inclusione della copertura dell infortunio. La reinclusione risp. la nuova inclusione della copertura dell infortunio avviene solo dopo che l assicuratore ha esaminato e accettato la dichiarazione sullo stato di salute. 1.4 La copertura per maternità (tutte le prestazioni elencate alla cifra 2) può essere esclusa. La persona assicurata può richiedere in qualsiasi momento il ripristino o la nuova stipulazione di tale copertura. Anche in tal caso si applica il differimento di 365 giorni (cfr. cifra 2.9). 2 Prestazioni assicurate Al verificarsi di un caso assicurativo, l assicuratore eroga le seguenti prestazioni a titolo integrativo e successivamente alle prestazioni di altre assicurazioni sociali, in modo particolare dell Assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie secondo la Legge sull assicurazione malattie (LAMal) e/o dell Assicurazione infortuni secondo la Legge federale sull assicurazione contro gli infortuni (LAINF). La relativa estensione delle prestazioni per il livello assicurativo corrispondente stipulato è regolamentato nella seguente tabella: 23

24 Ambito di prestazioni Minima Optima 2.1 Validità territoriale Copertura in tutta la Svizzera per trattamenti programmati, copertura in tutto il mondo per trattamenti d emergenza: L assicuratore paga tutte le prestazioni seguenti per esami diagnostici e trattamenti medici. Durante un soggiorno all estero le prestazioni sono limitate alla fase acuta del trattamento qualora contemporaneamente non è esigibile un rientro in Svizzera (condizioni di prestazioni vedi cifra 3.5). Qualora non sia possibile risalire al tipo di divisione nella quale la persona assicurata è stata sottoposta al trattamento, l assicuratore eroga le prestazioni corrispondenti alla divisione privata nel suo luogo di dimora svizzero con relativa partecipazione ai costi. 2.2 Libertà di scelta delle divisioni (comune, semiprivata, privata) in caso di trattamenti stazionari La persona assicurata prima del ricovero per un trattamento stazionario può scegliere in quale divisione (comune, semiprivata o privata) desidera sottoporsi al trattamento risp. soggiornare e paga la partecipazione dei costi annua indicata in polizza per la divisione scelta. 2.3 Ospedale stazionario L assicuratore versa per i costi di trattamento e di degenza stazionaria in ospedale nella divisione comune, semiprivata o privata negli ospedali che al momento del trattamento sono considerati fornitori di prestazioni ai sensi della cifra 9 CGA. In caso di trattamenti programmati, la garanzia di pagamento dell assicuratore per il fornitore di prestazioni scelto e per la divisione scelta, deve essere in possesso del fornitore di prestazioni al più tardi al momento del ricovero. Se in tale momento non si è in presenza di una garanzia di pagamento, non saranno rimborsati i costi. In casi urgenti dovrà essere immediatamente richiesta all assicuratore una garanzie di pagamento dell assicuratore per il fornitore di prestazioni scelto e per la divisione scelta. 2.4 Ospedale ambulatoriale L assicuratore versa per costi di trattamento e degenza per soggiorno ambulatoriale o semistazionario in ospedale presso i fornitori di prestazioni stabiliti per il soggiorno ospedaliero stazionario (cifra 2.3), a condizione che la persona assicurata non disponga di un assicurazione complementare per costi ambulatoriali presso l assicuratore e tale trattamento ambulatoriale sia utile ad evitare o ridurre una degenza stazionaria assicurata, al massimo tuttavia il 90 % dell importo massimo previsto per una degenza ospedaliera stazionaria ai sensi della tariffa (di riferimento) riconosciuta dalla LAMal. 2.5 Riabilitazione stazionaria L assicuratore versa per i costi di trattamento e di degenza stazionaria di riabilitazione nella divisione comune, semiprivata o privata nelle cliniche di riabilitazione che al momento del trattamento sono considerati fornitori di prestazioni ai sensi della cifra 9 CGA. Al massimo per 60 giorni in un anno civile Al massimo per 90 giorni in un anno civile 2.6 Riabilitazione ambulatoriale L assicuratore versa per costi di trattamento e degenza per soggiorno ambulatoriale o semistazionario di riabilitazione presso il fornitore di prestazioni stabilito per il soggiorno ospedaliero stazionario (cifra 2.5), a condizione che la persona assicurata non disponga di un assicurazione complementare per costi ambulatoriali presso l assicuratore e tale trattamento ambulatoriale sia utile ad evitare o ridurre una degenza stazionaria assicurata, al massimo tuttavia il 90 % dell importo massimo previsto per una degenza di riabilitazione stazionaria ai sensi della tariffa (di riferimento) riconosciuta dalla LAMal. Al massimo per 60 giorni in un anno civile Al massimo per 90 giorni in un anno civile 24

25 Ambito di prestazioni Minima Optima 2.7 Psichiatria stazionaria L assicuratore versa per i costi di trattamento e di degenza stazionaria nella divisione comune, semiprivata o privata nelle cliniche psichiatriche che al momento del trattamento sono considerate fornitori di prestazioni ai sensi della cifra 9 CGA. Il presupposto per un trattamento stazionario è sempre la necessità di cure ospedaliere (il paziente ha bisogno di un trattamento in ambiente ospedaliero, ovvero, le applicazioni di tipo diagnostico e terapeutico sono possibili solo in ospedale a causa dei mezzi tecnici e del personale necessari). Le lungodegenze in cliniche psichiatriche diurne o notturne, per le quali non si è in presenza della necessità di ricovero ospedaliero, non sono coperte da questa assicurazione. Al massimo per 60 giorni in un anno civile Al massimo per 90 giorni in un anno civile 2.8 Cure termali e di riposo Cure termali: se la persona assicurata è stata in precedenza in trattamento intensivo a causa di malattie dell apparato motorio e di sostegno, se la cura ha luogo in una stazione termale riconosciuta dall assicuratore ed è condotta da un medico, se dura almeno 2 settimane, se comprende provvedimenti balneari e fisici ed è sotto sorveglianza medica. Cure di riposo: dopo una degenza stazionaria nelle case di cura riconosciute dall assicuratore. Cure termali e di riposo al massimo CHF 20 al giorno, fino al massimo CHF 500 per anno civile Cure termali e di riposo al massimo CHF 80 al giorno, fino al massimo CHF 2000 per anno civile 2.9 Maternità In caso di maternità, l assicuratore eroga allo scadere del differimento di 365 giorni dall inizio dell assicurazione e qualora le prestazioni per maternità non siano escluse: a) stesse prestazioni come in caso di malattia. b) i costi per un parto stazionario nella clinica ostetrica indicata sulla lista degli ospedali del Cantone, per l ammontare corrispondente a un ricovero in ospedale per un parto (tenuto conto della partecipazione ai costi scelta). c) nella clinica ostetrica non indicata sulla lista degli ospedali del Cantone, l assicuratore versa per un parto stazionario, senza necessità di presentare giustificativi, un importo massimo di CHF 1000 (anche per parti plurimi). Qualora l intero periodo di convalescenza avviene nella clinica ostetrica, ma non il parto di per sé, senza necessità di presentare giustificativi, sarà versato al massimo l importo unico di CHF 500. c) nella clinica ostetrica non riportata sulla lista degli ospedali del Cantone, l assicuratore versa per un parto stazionario tutti i costi di degenza con giustificativi. Se l intero periodo di convalescenza avviene nella clinica ostetrica, ma non il parto di per sé, saranno assunti al massimo il 50 % dei costi di degenza risultanti con giustificativi. d) per un parto ambulatoriale nella clinica ostetrica o a domicilio, l assicuratore versa, senza necessità di presentare giustificativi, l importo unico massimo qui di seguito riportato (anche in caso di parto plurimo). Tali prestazioni non possono essere cumulate. CHF 1000 per ogni parto CHF 1500 per ogni parto 25

26 Ambito di prestazioni Minima Optima 2.10 Neonato a) Per un neonato sano l assicuratore rimborsa i costi di degenza e per le prime visite secondo la tariffa riconosciuta dalla LAMal durante la degenza ospedaliera della madre, a condizione che sia assicurato presso l assicuratore sin dalla nascita nella presente Assicurazione ospedaliera, almeno con livello assicurativo Minima. L assicuratore eroga queste prestazioni al massimo per 10 giorni dopo la nascita L assicuratore eroga queste prestazioni al massimo per 30 giorni dopo la nascita b) Per la cura del neonato sano assi curato presso l assicuratore, quest ultima non paga le prestazioni in caso di nuovo ricovero in ospedale della madre. b) Per la cura del neonato sano assi curato presso l assicuratore, quest ultima paga per il nuovo ricovero in ospedale della madre entro 10 settimane dalla nascita, al massimo CHF 100 al giorno Rooming-In Nessuna prestazione In caso di degenza in ospedale di un minorenne assicurato presso l assicuratore, quest ultima eroga dall assicurazione del bambino per i costi di soggiorno della persona che l accompagna, al massimo CHF 80 al giorno, fino al massimo CHF 2000 per anno civile Sterilizzazione stazionaria L assicuratore versa per i costi di una sterilizzazione stazionaria di uomini e donne fino all importo qui di seguito riportato per caso assicurativo, considerando che la partecipazione ai costi sarà calcolata secondo la divisione scelta e la variante di partecipazio ne ai costi. Questa prestazione non può essere cumulata con prestazioni derivanti dall Assicurazione ambulatoriale. CHF 500 per caso assicurativo CHF 4000 per caso assicurativo 2.13 Trasporti per evitare o abbreviare una degenza ospedaliera L assicuratore paga i costi per trasporti la cui esecuzione aiuta ad evitare o ridurre le degenze ospedaliere, a condizione che la persona assicurata non disponga di un assicurazione complementare per costi di trasporto presso l assicuratore, e ciò fino all importo qui di seguito riportato. Questa prestazione non può essere cumulata con prestazioni derivanti dall Assicurazione ambulatoriale. Fino a un massimo di CHF 250 per anno civile Fino a un massimo di CHF 1000 per anno civile 2.14 Malattie croniche L assicuratore versa soltanto prestazioni per degenze per casi acuti. Le prestazioni per malattie croniche risp. il loro trattamento non sono assunte da tale assicurazione. Sono considerate malattie croniche, quelle che per il trattamento non necessitano più di una degenza in ospedale per casi acuti. Le prestazioni fornite da istituzioni non previste per il trattamento di persone assicurate con malattie acute, come ad esempio case di cura, case per anziani, residenze per anziani, ospizi o lungodegenze in cliniche psichiatriche diurne o notturne, non sono coperte da questa assicurazione. 26

27 3 Diritto alle prestazioni 3.1 Le prestazioni sono computate alla somma delle prestazioni assicurate per anno civile, secondo le date di trattamento risp. di esecuzione. I costi che si verificano dopo l esaurimento del diritto non possono essere riportati all anno successivo. 3.2 Qualora venga concordata una limitazione delle prestazioni per caso assicurativo, tale limitazione vale indipendentemente dalla data di trattamento risp. esecuzione per il singolo caso assicurativo (incluso complicazioni ed eventuali trattamenti successivi risp. trattamenti che ne conseguono) ed è da considerare esaurita non appena tutti i costi legati a tale caso assicurativo avranno raggiunto il limite delle prestazioni. 3.3 Le prestazioni risp. contributi previsti nelle presenti CS saranno erogati nella misura concordata, esclusivamente a titolo integrativo e successivamente alle assicurazioni menzionate alla cifra 30.1 CGA, in modo particolare successivamente all Assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie secondo LAMal. Le parti di costi coperti da tali assicurazioni, nonché le partecipazioni ai costi derivanti da tali assicurazioni non sono assicurate nell ambito dell Assicurazione ospedaliera, indipendentemente dal fatto che le assicurazioni menzionate siano stipulate o meno. 3.4 Se alla cifra 2 non vi sono regolamentazioni divergenti, saranno rimborsati al massimo i costi comprovati che si sono effettivamente verificati. 3.5 In caso di trattamenti all estero, occorre contattare immediatamente il Centralino d emergenza dell assicuratore. Le prestazioni saranno erogate soltanto se l assicuratore le approva risp. le ha organizzate. 4 Partecipazioni ai costi 4.1 In caso di degenze stazionarie si applicano le partecipazioni ai costi annuali indicati in polizza. Per le prestazioni erogate ambulatorialmente vale una quota-parte generale del 10 %. Per ciò che concerne le prestazioni limitate a una determinata somma non si applica nessuna partecipazione ai costi risp. nessuna quota-parte, a condizione che la cifra 2 non preveda altro. 4.2 La persona assicurata, prima del ricovero per un trattamento può scegliere in quale divisione (comune, semiprivata o privata) desidera sottoporsi al trattamento stazionario risp. desidera soggiornare, e paga la partecipazione ai costi annuale corrispondente alla divisione scelta e riportata nella polizza. 4.3 La persona assicurata può richiedere in qualsiasi momento un passaggio in un altra variante di partecipazione ai costi. Il passaggio della persona assicurata in una variante con partecipazione ai costi minore può essere concessa, con effetto all inizio del mese seguente l accettazione, previa persentazione e accettazione di una dichiarazione sullo stato di salute. Qualora non venga presentata alcuna dichiarazione sullo stato di salute oppure quest ultima non è accettata senza riserve da parte dell assicuratore, per il livello assicurativo «Optima» il passaggio avviene solo con effetto all inizio dell anno civile successivo al prossimo dopo la proposta, mentre per il livello assicurativo «Minima» è escluso. 4.4 Nell Assicurazione ospedaliera sono previste le seguenti varianti di partecipazione ai costi: Partecipazione ai costi Minima Optima Variante 1 Divisione comune: nessuna partecipazione ai costi nessuna partecipazione ai costi Divisione semiprivata: 40 % fino a CHF 8000 per anno civile 20 % fino a CHF 2000 per anno civile Divisione privata: 70 % fino a CHF per anno civile 35 % fino a CHF 4000 per anno civile Variante 2 Divisione comune: nessuna partecipazione ai costi nessuna partecipazione ai costi Divisione semiprivata: 20 % fino a CHF 4000 per anno civile nessuna partecipazione ai costi Divisione privata: 35 % fino a CHF 7000 per anno civile 35 % fino a CHF 2000 per anno civile 27

28 5 Limitazioni delle prestazioni 5.1 Nel caso assicurativo, l assicuratore non eroga prestazioni per trattamenti e rimedi curativi di medicina alternativa risp. complementare. 5.2 La libera scelta tra i fornitori di prestazioni decade, quando la persona assicurata ha stipulato l Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie con scelta limitativa dei fornitori di prestazioni. In caso di infrazione non saranno assunti costi a carico di tale assicurazione. 5.3 Per le degenze e/o trattamenti presso un fornitore di prestazioni riconosciuto ai sensi della cifra 9 CGA, la cui divisione è riportata sulla lista dei fornitori di prestazioni senza divisione comune, semiprivata o privata riconosciuta dall assicuratore (cfr. cifra 40 CGA), non vengono assunti costi a tale riguardo. 1412i

29 Assicurazione per medicina alternativa Condizioni generali d assicurazione (CGA) Edizione Indice 1 Assicuratore 29 2 Carattere d assicurazione complementare 29 3 Malattia, infortunio, maternità 29 4 Durata del contratto e fine della copertura d assicurazione 29 5 Rimborso dei premi 30 6 Polizza sostitutiva 30 7 Richiamo e ritardo del pagamento 30 8 Modifica delle tariffe dei premi, delle regolamentazioni sulla partecipazione alle spese come pure delle condizioni generali d assicurazione (CGA) per singole prestazioni 30 9 Cambiamento del gruppo d età tariffario Cambiamento di domicilio Estensione delle prestazioni Limitazioni delle prestazioni Riduzioni delle prestazioni Prestazioni non assicurate, prestazioni limitate Caso di prestazioni, comunicazione, esercizio dei diritti Contratti con i fornitori di prestazioni Coincidenza con prestazioni degli assicuratori sociali ed altri assicuratori Foro competente 31 La polizza menziona le persone e le prestazioni assicurate, inoltre la data d inizio della copertura assicurativa, la durata del contratto ed eventuali accordi particolari. A complemento delle presenti condizioni generali d assicurazione è applicabile la Legge federale sul contratto d assicurazione (LCA). 1 Assicuratore La CSS Assicurazione SA, Tribschenstrasse 21, 6005 Lucerna (qui di seguito denominata «assicuratore») è soggetto giuridico delle assicurazioni ai sensi delle presenti CGA. Le prestazioni assicurative vengono erogate dalla CSS in qualità di parte contraente del contratto assicurativo nella misura in cui le CGA non prevedano deroghe. Sanagate SA è autorizzata ad accettare avvisi e comunicazioni per la CSS e a trasmettere le comunicazioni e gli avvisi di quest ultima ai contraenti e alle persone assicurate. Gli avvisi e le comunicazioni trasmesse a Sanagate SA sono considerati trasmessi alla CSS con validità giuridica. 2 Carattere d assicurazione complementare Tutte le prestazioni sono assicurate in modo particolare a complemento dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal). 3 Malattia, infortunio, maternità 3.1 E considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un incapacità al lavoro. 3.2 E considerato infortunio qualsiasi danno, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario. Sulla polizza, per ogni prestazione è riportato se è anche assicurato l infortunio. Quando nelle presenti condizioni generali d assicurazione si parla di malattia, per analogia ciò vale anche per gli infortuni. 3.3 In caso di maternità (gravidanza, parto, puerperio), versiamo le stesse prestazioni previste per la malattia. 4 Durata del contratto e fine della copertura d assicurazione 4.1 La durata del contratto è indicata sulla polizza. Di seguito, l assicurazione si rinnova tacitamente di anno in anno. 4.2 Per la fine della durata del contratto e rispettando un preavvi so di disdetta di tre mesi, Lei può disdire l assicurazione per la fine di ogni anno assicurativo. I casi di prestazione in sospeso al momento della disdetta rimangono esigibili. L assicuratore rinuncia esplicitamente al suo diritto di disdetta per la fine della durata del contratto. 29

30 4.3 Nei casi di prestazioni, per i quali versiamo delle prestazioni, Lei ha la possibilità di disdire il contratto per iscritto. L assicuratore invece rinuncia esplicitamente di far uso del nostro diritto di disdire il contratto in caso di prestazioni. 4.4 Per modifiche dei premi, delle regole di partecipazione alle spese come pure delle condizioni generali d assicurazione si applica l articolo L assicurazione si estingue in caso di: a) trasferimento del domicilio all estero; b) soggiorni temporanei all estero di oltre un anno, per la fine dell anno assicurativo. 5 Rimborso dei premi Se il contratto viene sospeso prima della fine della durata del contratto, l assicuratore Le rimborsa la parte di premio non utilizzata, salvo che l assicurato disdice il contratto assicurativo durante l anno seguente alla stipulazione del contratto (cfr. art. 42 cpv. 3 LCA). 6 Polizza sostitutiva Se il contratto sostituisce un precedente contratto del assicuratore, le prestazioni limitate, percepite con la polizza rimpiazzata vengono computate sulle prestazioni future. 7 Richiamo e ritardo del pagamento 7.1 Se il premio non viene pagato entro la data di scadenza riportata in fattura, la persona assicurata viene esortata per iscritto, con avvertenza delle conseguenze di mora, ad effettuare il pagamento dei premi dovuti entro un termine suppletivo di 14 giorni, ai sensi dell art. 21 cpv. 1 LCA dall invio del richiamo. Se il richiamo rimane senza effetto, l obbligo di erogare prestazioni viene sospeso a partire dalla data di scadenza del termine di richiamo. 7.2 Allo scadere del termine di richiamo, la persona assicurata deve versare l interesse di mora legalmente previsto. I costi del richiamo devono essere assunti dalla persona assicurata 7.3 Se il premio arretrato non viene richiesto per via legale entro due mesi dalla scadenza del termine di richiamo, rinunciando al pagamento del premio arretrato, l assicuratore recede dal contratto senza ulteriori provvedimenti. 7.4 Se l assicuratore ha richiesto il premio per via legale o l ha accettato successivamente, il suo obbligo di versare presta-zioni è ripristinato dal momento in cui il premio arretrato, con interessi e spese, viene pagato. L assicuratore non ha alcun obbligo di erogare prestazioni a copertura di casi assicurativi avvenuti durante il periodo di sospensione dell obbligo a versare prestazioni, e ciò neppure dopo l avvenuto pagamento del premio arretrato. 8 Modifica delle tariffe dei premi, delle regolamentazioni sulla partecipazione alle spese come pure delle condizioni generali d assicurazione (CGA) per singole prestazioni 8.1 In caso di cambiamento delle tariffe dei premi o delle regolamentazioni della partecipazione alle spese (franchigia, quota-parte) possiamo adattare il contratto. 8.2 L assicuratore ha il diritto di adattare le condizioni generali d assicurazione (CGA) per singole prestazioni, più precisamente, in caso di aumento del numero o affermazione di nuovi tipi di fornitori di prestazioni, in seguito all evoluzione della medicina moderna oppure in seguito all affermazione di nuove o costose forme terapeutiche. 8.3 Le modifiche Le saranno rese note al più tardi 25 giorni prima della fine dell anno civile. Se non è d accordo con le modifiche apportate, può disdire il contratto. La disdetta è considerata valida se ci è recapitata al più tardi l ultimo giorno dell anno civile. Se non ci perviene alcuna disdetta entro 25 giorni dal ricevimento della nostra comunicazione di modifica, consideriamo ciò come Suo consenso. 9 Cambiamento del gruppo d età tariffario 9.1 Noi possiamo adattare i premi per l inizio dei seguenti gruppi d età tariffari: 0 18 anno d età anno d età anno d età anno d età anno d età anno d età anno d età anno d età anno d età 66 anno d età in poi anno d età 9.2 Questi adattamenti dei premi autorizzano a disdire il contratto. Cifra 8.3 è valida conforme al senso. 10 Cambiamento di domicilio Un cambio di domicilio deve essere notificato immediatamente all assicuratore. Se tale cambio di domicilio ha per conseguenza una modifica della tariffa, l assicuratore adatterà i premi successivamente in scadenza. Un adattamento di questo tipo non autorizza a disdire il contratto. 11 Estensione delle prestazioni 11.1 L assicuratore versa l 80 % dei costi assicurati per trattamenti ambulatoriali o stazionari eseguiti secondo i metodi della medicina empirica riconosciuto dall assicuratore (come p. es. Agopuntura, MTC, Osteopatia, Kinesiologia, medicina ayurveda), nella misura in cui servono alla cura di una malattia o dei postumi d infortunio e sono eseguiti da un medico, un medico naturalista riconosciuto dall assicuratore oppure un terapista riconosciuto dall assicuratore. Per medici naturalisti e terapisti riconosciuti l assicuratore intende le persone che per il relativo genere di terapia / misura di medicina complementare adempiono i criteri di riconoscimento specifici, per i singoli generi di terapia o misure, elaborati dall assicuratore in collaborazione con me-dici e terapisti. L assicuratore tiene una lista dei metodi riconosciuti e dei terapisti riconosciuti. L assicurato può richiedere la lista aggiornata in qualsiasi momento L importo annuo massimo assicurato è riportato sulla polizza. 12 Limitazioni delle prestazioni Non sono assicurate le prestazioni che non si limitano alla misura confacente all interesse dell assicurato o allo scopo del trattamento. In caso di fatture evidentemente inadeguate, accordiamo le nostre prestazioni nell ambito della tariffa usuale per gli interventi in questione. 30

31 13 Riduzioni delle prestazioni 13.1 Se la copertura assicurativa non ha la durata di un anno civile intero, l importo massimo assicurato viene ridotto proporzionalmente L assicuratore rinuncia a ridurre le prestazioni nei casi di negligenza grave. Le riduzioni delle prestazioni di altre assicurazioni non saranno tuttavia integrate. 14 Prestazioni non assicurate Prestazioni non assicurate: 14.1 prestazioni legali, in modo particolare quelle secondo la LAMal e la LAINF; 14.2 secondo la cifra 11 prestazioni non riconosciute, non adatte allo scopo e non economiche, se le CGA non menzionano esplicitamente altro; 14.3 prestazioni per maternità e le malattie inerenti, quando la gravidanza si è verificata prima dell inizio dell assicurazione; 14.4 i soggiorni in ospedale non utili al miglioramento o alla preservazione dello stato di salute (malattie croniche); 14.5 cure di disassuefazione; 14.6 trattamenti cosmetici; 14.7 terapia cellulare; 14.8 malattie ed infortuni in seguito a violazioni della neutralità ed eventi bellici, come pure l impiego di energia atomica a scopo militare in tempi di guerra e di pace; 14.9 infortuni causati da terremoti, oppure da crimini e delitti intenzionali causati dall assicurato; malattie ed infortuni in seguito a azzardare pericoli straordinari ed atti temerari; partecipazioni alle spese, aliquote dei pazienti e spese; in caso di mancata osservanza delle prescrizioni del medico o di altri fornitori di prestazioni; Limitazione delle prestazioni: Eroghiamo prestazioni all estero soltanto finché non ci si possa aspettare un rientro dell assicurato in Svizzera; versiamo le prestazioni che l assicurato è in grado di documentare fino all importo eventualmente riportato sulla polizza e per l ammontare previsto per il luogo di domicilio svizzero dell assicurato. per le prestazioni ed altre convenzioni relative alle prestazioni a favore degli assicurati. 17 Coincidenza con prestazioni degli assicuratori sociali e di altri assicuratori 17.1 Nei casi di prestazioni per i quali è d obbligo l indennizzazione secondo la LAINF, la LAMal, l assicurazione militare oppure l assicurazione invalidità, nell ambito delle prestazioni assicurate l assicuratore paga soltanto la parte di prestazioni dovute, non coperta da tali assicuratori In caso d assicurazione doppia o multipla, le prestazioni saranno versate in modo proporzionale, conformemente alle disposizioni legali. 18 Foro competente In caso di controversie, Lei può intentare un azione contro l assicuratore al luogo di domicilio in Svizzera o a Lucerna Città. 15 Caso di prestazioni, comunicazione, esercizio dei diritti 15.1 Caso di prestazioni: Un caso di prestazioni è una fattura di un fornitore di prestazioni comprovante il suo onere per prestazioni contrattuali nell arco di tempo di tre mesi al massimo. Se il contratto termina, il diritto a prestazioni si estingue al più tardi dopo tre mesi Comunicazione: I ricoveri ospedalieri debbono essere comunicati all assicuratore immediatamente. Su richiesta l assicuratore rilascia una garanzia di pagamento nell ambito delle prestazioni assicurate Esercizio dei diritti: Per l esercizio dei diritti debbono essere presentate all assicuratore le fatture originali ed i certificati medici, dai quali sono rilevabili le singole prestazioni e la loro legittimità. 1413i Contratti con i fornitori di prestazioni L assicurato si riserva la possibilità di concordare delle tariffe 31

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33 Assicurazione per cure dentarie Condizioni generali d assicurazione (CGA) Edizione Indice 1 Assicuratore 2 Carattere d assicurazione complementare 33 3 Malattia, infortunio 33 4 Durata del contratto e fine della copertura d assicurazione 33 5 Rimborso dei premi 34 6 Polizza sostitutiva 34 7 Richiamo e ritardo del pagamento 34 8 Modifica delle tariffe dei premi, delle regolamentazioni sulla partecipazione alle spese come pure delle condizioni generali d assicurazione (CGA) per singole prestazioni 34 9 Cambiamento del gruppo d età tariffario Cambiamento di domicilio Estensione delle prestazioni Limitazioni delle prestazioni Riduzioni delle prestazioni Prestazioni non assicurate, prestazioni limitate Evento assicurato, esercizio dei diritti Contratti con i fornitori di prestazioni Coincidenza con prestazioni degli assicuratori sociali ed altri assicuratori Foro competente 35 La polizza menziona le persone e le prestazioni assicurate, inoltre la data d inizio della copertura assicurativa, la durata del contratto ed eventuali accordi particolari. A complemento delle presenti condizioni generali d assicurazione è applicabile la Legge federale sul contratto d assicurazione (LCA). 1 Assicuratore La CSS Assicurazione SA, Tribschenstrasse 21, 6005 Lucerna (qui di seguito denominata «assicuratore») è soggetto giuridico dell Assicurazione per cure dentarie ai sensi delle presenti CGA. Le prestazioni assicurative vengono erogate dalla CSS in qualità di parte contraente del contratto assicurativo nella misura in cui le CGA e le CS non prevedano deroghe. La Sanagate SA è autorizzata ad accettare avvisi e comunicazioni per la CSS e a trasmettere le comunicazioni e gli avvisi di quest ultima ai contraenti e alle persone assicurate. Gli avvisi e le comunicazioni trasmesse a la Sanagate SA sono considerati trasmessi alla CSS con validità giuridica. 2 Carattere d assicurazione complementare L Assicurazione per cure dentarie è un assicurazione complementare a complemento dell assicurazione di base secondo la Legge federale sull assicurazione malattie (LAMal). 3 Malattia, infortunio 3.1 E considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un incapacità al lavoro. 3.2 E considerato infortunio qualsiasi danno, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario. Sulla polizza, per ogni prestazione è riportato se è anche assicurato l infortunio. Quando nelle presenti condizioni generali d assicurazione si parla di malattia, per analogia ciò vale anche per gli infortuni. 4 Durata del contratto e fine della copertura d assicurazione 4.1 La durata del contratto è indicata sulla polizza. Di seguito, l assicurazione si rinnova tacitamente di anno in anno. 4.2 Per la fine della durata del contratto e rispettando un preavviso di disdetta di tre mesi, la persona assicurata può disdire l assicurazione per la fine di ogni anno assicurativo. I casi di prestazione in sospeso al momento della disdetta rimangono esigibili. L assicuratore rinuncia esplicitamente al nostro diritto di disdetta per la fine della durata del contratto 4.3 Nei casi di prestazioni, per i quali l assicuratore versa delle prestazioni, la persona assicurata ha la possibilità di disdire il contratto per iscritto. L assicuratore invece, rinuncia esplicitamente di far uso del suo diritto di disdire il contratto in caso di prestazioni. 33

34 4.4 Per modifiche dei premi, delle regole di partecipazione alle spese come pure delle condizioni generali d assicurazione si applica cifra L assicurazione si estingue in caso di: a) trasferimento del domicilio all estero; b) soggiorni temporanei all estero di oltre un anno, per la fine dell anno assicurativo. 5 Rimborso dei premi Se il contratto viene sospeso prima della fine della durata del contratto, l assicuratore rimborsa i premi pagati prorata, salvo che la persona assicurata disdetto il contratto assicurativo durante l anno seguente alla stipulazione del contratto (cfr. art. 42 cpv. 3 LCA). 6 Polizza sostitutiva Se il contratto sostituisce un precedente contratto di Sanagate, le prestazioni limitate, percepite con la polizza rim piazzata vengono computate sulle prestazioni future. 7 Richiamo e ritardo del pagamento 7.1 Se il premio non viene pagato entro la data di scadenza riportata in fattura, la persona assicurata viene esortata per iscritto, con avvertenza delle conseguenze di mora, ad effettuare il pagamento dei premi dovuti entro un termine suppletivo di 14 giorni, ai sensi dell art. 21 cpv. 1 LCA dall invio del richiamo. Se il richiamo rimane senza effetto, l obbligo di erogare prestazioni viene sospeso a partire dalla data di scadenza del termine di richiamo. 7.2 Allo scadere del termine di richiamo, la persona assicurata deve versare l interesse di mora legalmente previsto. I costi del richiamo devono essere assunti dalla persona assicurata. 7.3 Se il premio arretrato non viene richiesto per via legale entro due mesi dalla scadenza del termine di richiamo, rinunciando al pagamento del premio arretrato, l assicuratore recede dal contratto. 7.4 Se l assicuratore ha richiesto il premio per via legale o l ha accettato successivamente, il suo obbligo di versare presta zioni è ripristinato dal momento in cui il premio arretrato, con interessi e spese, viene pagato. L assicuratore non ha alcun obbligo di erogare prestazioni a copertura di casi assicurativi avvenuti durante il periodo di sospensione dell obbligo a versare prestazioni, e ciò neppure dopo l avvenuto pagamento del premio arretrato. 8 Modifica delle tariffe dei premi, delle regolamentazioni sulla partecipazione alle spese come pure delle condizioni generali d assicurazione (CGA) per singole prestazioni 8.1 In caso di cambiamento delle tariffe dei premi o delle regolamentazioni sulla partecipazione alle spese (franchigia) possiamo adattare il contratto. 8.2 L assicuratore ha il diritto di adattare le condizioni generali d assicurazione (CGA) per singole prestazioni, più precisamente, in caso di aumento del numero o affermazione di nuovi tipi di fornitori di prestazioni, in seguito all evoluzione della medicina moderna oppure in seguito all affermazione di nuove o costose forme terapeutiche. 8.3 Le modifiche saranno rese note al più tardi 25 giorni prima della fine dell anno assicurativo. Se la persona assicurata non è d accordo con le modifiche apportate, può disdire il contratto. La disdetta è considerata valida se è recapitata all assicuratore al più tardi l ultimo giorno dell anno assicurativo. Se all assicuratore non perviene alcuna disdetta entro 25 giorni dal ricevimento della comunicazione di modifica, ciò viene considerato come consenso. 9 Cambiamento del gruppo d età tariffario 9.1 Noi possiamo adattare i premi per l inizio dei seguenti gruppi d età tariffari: 0 18 anno d età anno d età anno d età anno d età anno d età anno d età anno d età anno d età anno d età 66 anno d età in poi anno d età 9.2 L adattamento dei premi a seguito di passaggio in un gruppo d età tariffario maggiore da diritto di disdetta. Cifra 8.3 è valida conforme al senso. 10 Cambiamento di domicilio Un cambio di domicilio ci deve essere notificato immediatamente all assicuratore. 11 Estensione delle prestazioni A complemento di altre prestazioni a riguardo assicurate presso l assicuratore, esso paga trattamenti e interventi dentari fino a concorrenza dell importo per anno civile e della percentuale indicati sulla polizza. 12 Limitazioni delle prestazioni 12.1 Per trattamenti di protesi dentarie e prestazioni (come corone, denti a perno, barre, ponti, protesi, compresi complementi, provvisori e riparazioni) l assicuratore paga al più presto a partire dal secondo anno assicurativo Per tutti i rimanenti trattamenti, il diritto a prestazioni inizia sette mesi dopo l inizio dell assicurazione L assicuratore eroga prestazioni all estero soltanto finché non ci si possa aspettare un rientro della persona assicurata in Svizzera; versa le prestazioni che la persona assicurata è in grado di documentare fino all importo eventualmente riportato sulla polizza e per l ammontare previsto per il luogo di domicilio svizzero della persona assicurata. 13 Riduzioni delle prestazioni 13.1 Se la copertura assicurativa non ha la durata di un anno civile intero, l importo massimo assicurato viene ridotto proporzionalmente L assicuratore rinuncia a ridurre le prestazioni nei casi di negligenza grave. Le riduzioni delle prestazioni di altre assicurazioni non saranno tuttavia integrate. 14 Prestazioni non assicurate, prestazioni limitate Prestazioni non assicurate: 14.1 prestazioni legali, in modo particolare quelle secondo la LAMal e la LAINF; 14.2 prestazioni non riconosciute scientificamente, non prescritte da un medico, non adatte allo scopo e non economiche, se 34

35 le CGA non menzionano esplicitamente altro; 14.3 malattie ed infortuni in seguito a violazioni della neutralità ed eventi bellici, come pure l impiego di energia atomica a scopo militare in tempi di guerra e di pace; 14.4 infortuni causati da terremoti, oppure da crimini e delitti intenzionali causati dall assicurato; 14.5 malattie ed infortuni in seguito a pericoli straordinari ed atti temerari; 14.6 partecipazioni alle spese, aliquote dei pazienti e spese; 14.7 prestazioni per il periodo precedente alla comunicazione del caso di prestazioni ritardata e non scusabile; 14.8 prestazioni in caso di mancata osservanza delle prescrizioni del medico o di altri fornitori di prestazioni. 15 Evento assicurato, esercizio dei diritti 15.1 Evento assicurato: Un evento assicurato è una fattura di un fornitore di prestazioni comprovante il suo onere per prestazioni contrattuali nell arco di tempo di tre mesi al massimo. Se il contratto termina, il diritto a prestazioni si estingue al più tardi dopo tre mesi Esercizio dei diritti: Per l esercizio dei diritti ci debbono essere presentate le fatture originali ed i cerificati medici, dai quali sono rilevabili le singole prestazioni e la loro legittimità. 16 Contratti con i fornitori di prestazioni L assicuratore si riserva la possibilità di concordare delle tariffe per le prestazioni ed altre convenzioni relative alle prestazioni a favore degli assicurati. 17 Coincidenza con prestazioni degli assicuratori sociali ed altri assicuratori 17.1 Nei casi di prestazioni per i quali è d obbligo l indennizzazione secondo la LAINF, la LAMal, l assicurazione militare oppure l assicurazione invalidità, nell ambito delle prestazioni assicurate l assicuratore paga soltanto la parte di prestazioni dovute, non coperta da tali assicuratori In caso d assicurazione doppia o multipla, le prestazioni saranno versate in modo proporzionale, conformemente alle disposizioni legali. 18 Foro competente In caso di controversie, la persona assicurata può intentare un azione contro di noi al luogo di domicilio in Svizzera o a Lucerna-Città. 1414i

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37 Assicurazione per decesso o invalidità a seguito di infortunio Condizioni generali d assicurazione (CGA) Edizione Indice I Concetti e contenuto 1 Principi 37 2 Assicuratore e persona assicurata 37 3 Validità territoriale 37 4 Limite d età Adattamento dell assicurazione 37 5 Definizione d infortunio 38 II Prestazioni dell assicuratore 6 Importi d assicurazione 38 7 Aventi diritto in caso di decesso 38 8 Caso d invalidità 38 9 Spese per reintegrazione professionale Esclusioni Concorso di fattori estranei all infortunio Commissione medica 40 III Premi 13 Premio iniziale e adeguamento secondo i gruppi d età tariffari Modifica della tariffa del premio Richiamo e ritardo nel pagamento 40 IV Disposizioni varie 16 Obbligo di notifica Trattamento medico Conseguenze della violazione degli obblighi contrattuali Durata del contratto, disdetta Comunicazioni all assicuratore Luogo d adempimento e foro competente Diritto applicabile 41 I Concetti e contenuto 1 Principi La base del presente contratto tra la Sanagate SA e il contraente è costituita dal contratto d assicurazione (composto dalla proposta d assicurazione, la polizza, le condizioni assicurative determinati CGA nonché le disposizioni della Legge federale sul contratto d assicurazione LCA). 2 Assicuratore e persona assicurata 2.1 La CSS Assicurazione SA, Tribschenstrasse 21, 6005 Lucerna (qui di seguito denominata «assicuratore») è soggetto giuridico delle assicurazioni ai sensi delle presenti CGA. Le prestazioni assicurative vengono erogate dalla CSS in qualità di parte contraente del contratto assicurativo nella misura in cui le CGA non prevedano deroghe. La Sanagate SA è autorizzata ad accettare avvisi e comunicazioni per la CSS e a trasmettere le comunicazioni e gli avvisi di quest ultima ai contraenti e alle persone assicurate. Gli avvisi e le comunicazioni trasmesse a la Sanagate SA sono considerati trasmessi alla CSS con validità giuridica. 2.2 È considerata persona assicurata, la persona riportata nella polizza assicurativa. Contraente l assicurazione è la parte contraente che, stipulando il contratto assicurativo, ottiene copertura assicurativa per se stessa e / o per altre persone. Laddove nelle presenti CGA si menziona la persona assicurata, per analogia s intende anche il contraente. 2.3 Tutte le persone domiciliate in Svizzera sono autorizzate a stipulare un assicurazione per decesso o invalidità a seguito di infortunio (ADI). 3 Validità territoriale La copertura assicurativa è valevole per gli infortuni professionali e non professionali in tutto il mondo; fuori dall Europa tuttavia solo per viaggi o soggiorni di una durata al massimo di 3 anni. 4 Limite d età Adattamento dell assicurazione Nella presente assicurazione sono ammesse persone fino alla fine dell anno civile di compimento del 65esimo anno d età. Dopo il compimento del 70esimo anno d età sono valevoli le seguenti somme d assicurazione massime: 37

38 in caso di decesso CHF in caso d invalidità CHF 40000, variante di progressione A 225 %, ai sensi dell articolo 8. Dopo il raggiungimento di questo limite d età, le assicurazioni esistenti saranno ridotte in misura corrispondente a partire dall anno civile successivo. Se la persona assicurata non è d accordo con la riduzione delle prestazioni, il contratto si estingue con effetto alla fine dell anno civile in cui la persona in questione compie il 70esimo anno d età. 5 Definizione d infortunio È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte. I seguenti danni alla salute sono parificati all infortunio, anche se non sono dovuti a un fattore esterno straordinario, nella misura in cui essi non siano riconducibili chiaramente a una malattia o ad un fattore di tipo degenerativo: a) fratture; b) lussazioni di articolazioni; c) lacerazioni del menisco; d) lacerazioni muscolari; e) stiramenti muscolari; f) lacerazioni dei tendini; g) lesioni dei legamenti; h) lesioni del timpano; i) assideramenti; j) colpi di calore; k) insolazioni e danni alla salute derivanti dai raggi ultravioletti, ad eccezione degli eritemi solari; l) fratture di denti. Non sono considerati infortuni: Le malattie di ogni genere, in particolare le malattie infettive, le lesioni dovute a radiazioni di qualsiasi genere, le lesioni conseguenti a provvedimenti terapeutici non causati da un infortunio assicurato. Infortuni di volo: L assicurazione comprende gli infortuni che colpiscono la persona assicurata in qualità di passeggero, pilota, altro membro dell equipaggio, istruttore di volo e allievo pilota di aerei di qualsiasi categoria (compreso il deltaplano) ammesso alla circolazione, come pure in qualità di paracadutista o di praticante del parapendio. II Prestazioni dell assicuratore 6 Importi d assicurazione 6.1 Le somme assicurate risultano dalla polizza d assicurazione. 6.2 Per i bambini assicurati che non hanno ancora raggiunto l età di due anni e sei mesi, la prestazione in caso di decesso è limitata a CHF Per i bambini assicurati che non hanno ancora compiuto il dodicesimo anno d età, la prestazione in caso di decesso è limitata a CHF Se per un infortunio esiste il diritto a un capitale d invalidità, per il medesimo caso si estingue il diritto alla somma concordata in caso di decesso. 7 Aventi diritto in caso di decesso Se la persona assicurata muore entro cinque anni per le conseguenze di un infortunio e ciò è comprovato, l assicuratore paga ai beneficiari, nell ordine seguente, la somma convenuta per il caso di decesso: a) al coniuge /il partner registrato; b) ai figli e ai figli adottivi; c) ai genitori; d) ai nonni; e) ai fratelli e alle sorelle; in mancanza di uno di questi, ai loro figli per la parte che sarebbe loro spettata. Mediante comunicazione scritta, la persona assicurata può in qualsiasi momento designare altri beneficiari. In mancanza di superstiti aventi diritto, l assicuratore paga unicamente le spese di sepoltura, al massimo tuttavia 10 % della somma concordata per il caso di decesso. Se il medesimo avvenimento ha per conseguenza il decesso della persona assicurata e del suo coniuge / del suo partner registrato non assicurato presso la Sanagate SA, la somma convenuta per il caso di decesso sarà raddoppiata. Se entrambi i coniugi / partner registrati sono interessati dall avvenimento e assicurati presso l assicuratore, la prestazione sarà conteggiata singolarmente per persona assicurata secondo la polizza d assicurazione. 8 Caso d invalidità Se l infortunio ha come conseguenza, entro cinque anni dal verificarsi dell evento, un invalidità presumibilmente permanente, l assicuratore versa alla persona assicurata un capitale basato su la somma assicurata convenuta il grado d invalidità (invalidità medico-teorica), nonché la variante di progressione concordata (A o B) Rimangono esclusi gli infortuni che intervengono in seguito ad infrazione intenzionale alle prescrizioni delle autorità, come pure in caso di mancanza dei necessari permessi e documenti ufficiali richiesti. La copertura dell assicuratore per tutte le persone assicurate che si trovano nello stesso velivolo si limita a 2 milioni di franchi in caso di decesso e a 4 milioni di franchi in caso d invalidità. Nel caso di perdita o di incapacità funzionale totale di un arto, di un organo o di un organo sensoriale, il grado d invalidità viene determinato in base alla seguente tabella: 38

39 paralisi totale, alienazione mentale inguaribile che esclude qualsiasi tipo di attività lavorativa, completa perdita della vista 100 % entrambe le braccia o le mani, le gambe o i piedi 100 % un braccio, all altezza del gomito o al di sopra 70 % un avambraccio o una mano 60 % una gamba, all altezza del ginocchio o al di sopra 60 % una gamba al disotto del ginocchio 50 % un pollice 25 % un indice 15 % un altro dito della mano 10 % un piede 40 % un alluce 10 % un altro dito del piede 3 % l olfatto o l odorato 15 % un occhio 30 % un occhio (se prima dell infortunio la vista dell altro era già completamente persa) 70 % l udito di ambedue le orecchie 60 % l udito di un orecchio 15 % l udito di un orecchio (se l udito dell altro orecchio era già completamente perso) 45 % completa perdita della parola 60 % un rene 20 % la milza 10 % In caso di parziale perdita o d incapacità funzionale di un arto, di un organo o di un organo sensoriale, il grado d invalidità sarà ridotto proporzionalmente. Se gli arti o gli organi colpiti dall infortunio erano già mutilati o danneggiati, le prestazioni saranno ridotte proporzionalmente. Se l infortunio ha colpito più parti del corpo, le percentuali saranno addizionate. In nessun caso, però, sarà accettata un invalidità eccedente il 100 %. Nei casi non previsti qui sopra, il grado d invalidità è determinato in base ad accertamenti medici. Determinante è sempre l invalidità medico-teorica. Se il grado d invalidità è inferiore al 25 %, l assicuratore paga la percentuale corrispondente del capitale d invalidità semplice concordato. Se il grado d invalidità supera il 25 %, il capitale è progressivo secondo la seguente tabella e in base alla variante assicurativa scelta: Grado d invalidità Prestazioni Grado d invalidità Prestazioni Grado d invalidità Prestazioni % A % B % % A % B % % A % B %

40 Se sulla polizza d assicurazione non vi sono annotazioni, l indennità sarà calcolata secondo la variante di progressione A. L indennità per invalidità sarà versata non appena l entità dell invalidità permanente sarà constatabile ed accertata, al massimo però entro 5 anni dalla data dell infortunio. Un diritto al capitale d invalidità sussiste esclusivamente per la persona assicurata e non può essere trasmesso per via ereditaria. 9 Spese per reintegrazione professionale Se, in relazione ad un infortunio per il quale l assicuratore ha versato delle prestazioni, si rende necessaria una reintegrazione professionale, l assicuratore prende a carico i costi in misura adeguata, al massimo però fino ad un importo pari al 10 % della somma d invalidità assicurata (senza prendere in considerazione la progressione). 10 Esclusioni Sono esclusi dall assicurazione: a) gli infortuni conseguenti a guerra o conflitto armato, salvo che l infortunio avvenga entro 14 giorni dal primo verificarsi di tali eventi nel Paese in cui la persona assicurata soggiorna e sia stata sorpresa dallo scoppio degli eventi bellici; b) gli infortuni dovuti a terremoti in Svizzera e nel Principato del Liechtenstein; c) gli infortuni in relazione a un servizio militare prestato in un esercito straniero; d) i danni alla salute provocati da radiazioni ionizzanti. Eccezioni: danni alla salute causati da radiazioni prescritte da un medico a seguito di un evento assicurato; e) gli infortuni a seguito di partecipazione ad attività di guerra, sommosse, scioperi, atti terroristici, come pure nella partecipazione ad un crimine o ad un reato; f) gli infortuni a seguito di partecipazione a rissa o baruffa, a meno che la persona assicurata non sia stata ferita dai litiganti quando egli era estraneo ai fatti oppure durante il soccorso ad una persona indifesa; g) gli infortuni che colpiscono i conduttori di veicoli a motore o biciclette che al momento dell incidente stavano guidando con un tasso alcolico nel sangue pari o superiore all 1,50/00 del peso corporeo; h) La somministrazione voluta o l iniezione di medicamenti, droghe e prodotti chimici anche in condizione di discernimento; i) gli infortuni in occasione di gare con veicoli a motore di qualsiasi genere e anche durante i relativi allenamenti; j) infortuni dovuti ad atti temerari. Gli atti temerari sono azioni con le quali la persona assicurata si espone a un pericolo particolarmente grave senza prendere o poter prendere le precauzioni per limitare il rischio a proporzioni ragionevoli. Sono tuttavia assicurati gli atti di salvataggio di persone, anche se si possono considerare come atti temerari; k) infortuni a seguito di fissione nucleare; l) infortuni risultanti dallo stato psichico dell assicurato; m) conseguenze di sforzi fisici ripetuti; n) conseguenze di interventi della persona assicurata su se stessa, quali il suicidio e l automutilazione o il loro tentativo, anche se la persona assicurata, al momento dell azione, era in uno stato d incapacità di discernimento; o) infortuni a seguito di crimini o delitti premeditati commessi dalla persona assicurata. 11 Concorso di fattori estranei all infortunio Quando il danno alla salute non è che parzialmente imputabile all infortunio assicurato, le prestazioni dell assicuratore sono ridotte in misura corrispondente al grado d influenza dei fattori esterni stabilito da una perizia medica. 12 Commissione medica Se le parti non riescono a trovare un accordo per quanto riguarda le conseguenze d infortunio, sarà formata una commissione medica, composta da un medico designato dall assicurato e da uno designato dall assicuratore. Questi due medici ne designeranno a loro volta un terzo che presiederà la commissione. In caso di disaccordo, il presidente della commissione sarà nominato dal presidente del tribunale del luogo di domicilio svizzero dell assicurato. Le spese della perizia saranno divise in parti uguali. Le constatazioni fatte dalla commissione medica, nell ambito della sua competenza, vincolano le parti, a meno che venga provato che quanto accertato non sia in larga misura divergente dai fatti reali. III Premi 13 Premio iniziale e adeguamento secondo i gruppi d età tariffari 13.1 Il premio iniziale è indicato sulla polizza Quando raggiunge l età massima del suo gruppo d età tariffario, all inizio dell anno civile seguente, la persona assicurata entra nel gruppo d età tariffario seguente. È determinante la tariffa di premio valevole in ciascun gruppo d età tariffario Analogamente a quanto disposto alle cifre 14.2 e 14.3 esiste un diritto alla disdetta a seguito dell adeguamento del premio conseguente all entrata in un gruppo d età tariffario superiore. 14 Modifica delle tariffe del premio 14.1 L assicuratore può adeguare le tariffe del premio L assicuratore comunica le modifiche al più tardi 30 giorni prima della fine dell anno civile Se la persona assicurata non è d accordo con la modifica del premio, può disdire per iscritto il contratto con effetto alla fine dell anno civile in corso. La disdetta deve pervenire all assicuratore al più tardi l ultimo giorno lavorativo dell anno civile. 15 Richiamo e ritardo nel pagamento 15.1 Se il premio non viene pagato entro la data di scadenza riportata in fattura, la persona assicurata viene diffidata per iscritto, con avvertenza delle conseguenze di mora, ad effettuare il pagamento dei premi dovuti entro un termine suppletivo di 14 giorni, ai sensi dell art. 20 cpv. 1 LCA dall invio del richiamo. Se il richiamo rimane senza effetto, l obbligo di erogare prestazioni viene sospeso a partire dalla data di scadenza del termine di richiamo Allo scadere del termine di richiamo la persona assicurata deve versare l interesse di mora legalmente previsto. I costi 40

41 del richiamo devono essere assunti dalla persona assicurata Qualora la quota arretrata non fosse stata richiesta tramite le vie legali entro due mesi dalla scadenza del termine di diffida, l assicuratore recede dal contratto, rinunciando al pagamento del premio arretrato Se l assicuratore ha richiesto il premio per via legale o l ha accettato successivamente, il suo obbligo di versare prestazioni è ripristinato dal momento in cui il premio arretrato, con interessi e spese, viene pagato. L assicuratore non ha alcun obbligo di erogare prestazioni a copertura di casi assicurativi avvenuti durante il periodo di sospensione dell obbligo a versare prestazioni, e ciò neppure dopo l avvenuto pagamento del premio arretrato L assicuratore è autorizzata a compensare i premi in sospeso con diritti a prestazioni della persona assicurata. Nei confronti dell assicuratore non sussiste alcun diritto di compensazione. IV Disposizioni varie dei partner contrattuali non abbia ricevuto una disdetta al più tardi 3 mesi prima della scadenza del contratto La disdetta dovrà essere effettuata per iscritto. 20 Comunicazioni all assicuratore Tutte le comunicazioni e gli avvisi devono essere indirizzati all assicuratore. Tutte le comunicazioni da parte dell assicuratore saranno indirizzate, con validità legale, all ultimo indirizzo svizzero conosciuto della persona assicurata o della persona avente diritto. 21 Luogo d adempimento e foro competente 21.1 Gli obblighi derivanti dalle assicurazioni sono da adempiere in Svizzera e in valuta svizzera In caso di vertenza giudiziaria, si può intraprendere un azione legale contro l assicuratore nel luogo di domicilio svizzero della persona assicurata o a Lucerna-Città. Se la persona assicurata risiede all estero, il foro giuridico esclusivo è Lucerna Città. 16 Obbligo di notifica Ogni infortunio che presumibilmente potrebbe determinare un obbligo dell assicuratore al pagamento di prestazioni deve essere notificato immediatamente all assicuratore. 22 Diritto applicabile Per questa assicurazione sono inoltre valevoli le disposizioni della Legge federale sul contratto d assicurazione (LCA). 17 Trattamento medico Si dovrà provvedere il più rapidamente possibile affinché siano prodigate le cure mediche appropriate. La persona assicurata deve attenersi alle prescrizioni del medico curante e del personale sanitario. Essa è obbligata a sottoporsi alle prescrizioni ed agli esami del medico, eventualmente incaricato e pagato dall assicuratore. Si dovrà contribuire con tutte le misure utili all accertamento delle circostanze del caso assicurato. In caso di decesso, l assicuratore deve essere avvertita tempestivamente affinché possa far procedere a sue spese ad un autopsia prima della sepoltura, se si presume che altre cause oltre l infortunio siano all origine del decesso. La persona avente diritto deve dare il suo consenso all autopsia. L assicuratore è autorizzata a richiedere ulteriori informazioni e giustificativi, in particolare certificati medici. La persona avente diritto le concede il diritto di esigere a sue spese tali informazioni e giustificativi. Essa libera i medici che hanno curato l assicurato, come pure gli istituti d assicurazione interessati al caso di sinistro, dall obbligo del segreto professionale verso l assicuratore. 18 Conseguenze della violazione degli obblighi contrattuali Se gli obblighi contrattuali ai sensi degli art. 16 e 17 sono colposamente violati, influendo così in modo pregiudizievole sull entità e l accertamento delle conseguenze dell infortunio, Sanagate SA può ridurre le sue prestazioni in misura corrispondente, a meno che la persona assicurata o avete diritto non provi che questa inosservanza del contratto non abbia in alcun modo influito sull accertamento e sulle conseguenze dell infortunio. 1415i Durata del contratto, disdetta 19.1 Il contratto è stipulato per la durata menzionata nella polizza d assicurazione ed è prolungato ogni volta di un anno, se uno 41

42 42 Annotari

43 Annotari 43

44 Form. 1400i pdf