Condizioni d assicurazioni per assicurazioni secondo la LCA

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1 Condizioni d assicurazioni per assicurazioni secondo la LCA Edizione Indice Informazione ai clienti secondo LCA 3 Assicurazione per medicina alternativa 29 Assicurazione malattia complementare secondo LCA 5 Assicurazione per cure dentarie 33 Assicurazione ambulatoriale, condizioni supplementari 13 Assicurazione ospedaliera, condizioni supplementari 23 Assicurazione per decesso o invalidità a seguito di infortunio 37

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3 Informazione ai clienti secondo LCA Edizione La seguente informazione per la clientela offre una panoramica sull identità dell assicuratore e sul contenuto essenziale del contratto d assicurazione (Art. 3 della Legge federale sul contratto d assicurazione LCA). I diritti e i doveri delle parti contrattuali risultano dalla Proposta / dall Offerta risp. dalla Polizza, dalle Condizioni contrattuali, nonché dalle leggi applicabili, in modo particolare dalla LCA. Dopo l accettazione della Proposta / dell Offerta, il contraente riceverà una Polizza. Il contenuto della Polizza coincide con la Proposta / Offerta. Chi è l assicuratore? L assicuratore è la CSS Assicurazione SA, qui di seguito denominata «assicuratore», con sede statutaria alla Tribschenstrasse 21, 6005 Lucerna. L assicuratore è una società anonima secondo il diritto svizzero. Esso funge inoltre da intermediario per assicurazioni di protezione giuridica garantite dalla Orion Assicurazione di protezione giuridica SA. Quali rischi sono assicurati e a quanto corrisponde l estensione della protezione assicurativa? I rischi assicurati, nonché l estensione della protezione assicurativa sono deducibili dalla Proposta / dall Offerta risp. dalla Polizza e dalle Condizioni generali d assicurazione. A quanto ammonta il premio? L ammontare del premio dipende dai rischi assicurati e dalla copertura desiderata. A seconda della modalità di pagamento, vi si può aggiungere una tassa per pagamenti rateali, oppure può essere dedotto uno sconto. Tutte le indicazioni sul premio e le eventuali tasse sono riportate nella Proposta / nell Offerta risp. nella Polizza. L assicuratore può concedere ribassi, ad es. ribasso per contratti collettivi o ribasso familiare. Il ribasso familiare viene concesso soltanto se almeno uno dei genitori e il bambino avente diritto al ribasso hanno stipulato presso la Sanagate SA l assicurazione di base. Venendo meno tale premessa, viene meno anche il ribasso. I ribassi concessi sono riportati sulla Proposta / sull Offerta risp. sulla Polizza. Non esiste alcun diritto ai ribassi. La perdita o la modifica di tali ribassi non rappresenta un motivo di disdetta. L assicuratore, per determinate assicurazioni selezionate, può concedere un bonus per durata contrattuale. In caso di proroga tacita del contratto assicurativo di un anno dopo la scadenza della durata contrattuale concordata, qualora non sia stato stipulato nuovamente un contratto assicurativo con diritto al bonus per durata contrattuale, l eventuale bonus per durata contrattuale decade. Quando vi è un diritto al rimborso dei premi? Se il premio è stato pagato anticipatamente per un determinato periodo assicurativo e il contratto viene annullato prima della scadenza di tale periodo, l assicuratore rimborsa la quota di premio corrispondente al periodo assicurativo non ancora trascorso. Il premio completo è dovuto all assicuratore quando: la prestazione assicurativa è stata erogata e il rischio è venuto meno; la prestazione assicurativa è stata erogata per un sinistro parziale e il contraente disdice il contratto nel corso dell anno successivo a quello di stipulazione del contratto. Quali altri obblighi ha il contraente? Mutazione dei pericoli: Se nel corso dell assicurazione un dato di fatto rilevante subisce dei cambiamenti e, con ciò si viene a creare un consistente aumento del pericolo, ciò deve essere immediatamente comunicato per iscritto all assicuratore. Accertamento delle circostanze: Per ciò che concerne gli accertamenti relativi al contratto assicurativo come ad esempio la violazione dell obbligo di notifica, l aumento dei pericoli, l esame delle prestazioni ecc. il contraente deve cooperare e fornire all assicuratore tutte le informazioni e le documentazioni utili al caso, richiederli presso terzi, farli pervenire all assicuratore e autorizzare terzi per iscritto a fornire all assicuratore le informazioni, documentazioni ecc. L assicuratore ha inoltre il diritto di eseguire dei propri accertamenti. Caso assicurativo: L evento assicurato deve essere immediatamente comunicato all assicuratore. Il presente elenco comprende soltanto gli obblighi più usuali. Ulteriori obblighi derivano dalle Condizioni generali d assicurazione, nonché dalla LCA. Quando inizia l assicurazione? L assicurazione inizia il giorno indicato nella Proposta / Offerta risp. nella Polizza. Se è stata data una garanzia di copertura provviso 3

4 ria, fino all invio della polizza, l assicuratore concede la copertura assicurativa indicata nella garanzia di copertura provvisoria scritta. Quando termina il contratto? Il contraente può sciogliere il contratto mediante disdetta: al più tardi 3 mesi prima della scadenza del contratto, ovvero, se concordato, 3 mesi prima della scadenza dell anno assicurativo. La disdetta è considerata avvenuta in tempo utile, se pervenuta presso l assicuratore al massimo l ultimo giorno che precede l inizio del periodo di preavviso di tre mesi. Se il contratto non viene disdetto, esso si rinnova tacitamente sempre per un altro anno. I contratti a tempo determinato senza clausola di proroga terminano il giorno fissato nella Proposta / Offerta o nella Polizza. dopo ogni caso assicurativo che genera una prestazione, al più tardi 14 giorni dopo essere venuti a conoscenza del versamento da parte dell assicuratore. La copertura assicurativa si estingue 14 giorni dopo che è pervenuta la disdetta. quando l assicuratore modifica i premi La disdetta deve pervenire in tal caso all assicuratore al più tardi l ultimo giorno dell anno assicurativo; qualora l assicuratore avesse violato l obbligo legale all informazione ai sensi dell art. 3 LCA. Il diritto di disdetta si estingue 4 settimane dopo che il contraente è venuto a conoscenza di tale violazione, in ogni caso, tuttavia, allo scadere di un anno dal momento di una violazione degli obblighi di questo tipo. L assicuratore può sciogliere il contratto mediante disdetta: al più tardi 3 mesi prima della scadenza del contratto oppure, se concordato, 3 mesi prima della scadenza dell anno assicurativo, a condizione che l assicuratore del prodotto di cui trattasi non abbia rinunciato a tale diritto. La disdetta è considerata avvenuta in tempo utile, se pervenuta presso il contraente al massimo l ultimo giorno che precede l inizio del periodo di preavviso di tre mesi. Se il contratto non viene disdetto, esso si rinnova tacitamente sempre per un altro anno. I contratti a tempo determinato senza clausola di proroga terminano il giorno fissato nella Proposta / Offerta o nella Polizza; dopo ogni caso assicurativo che genera una prestazione, a condizione che la disdetta avvenga al più tardi insieme al versamento e l assicuratore del prodotto di cui trattasi non abbia rinunciato a tale diritto; se dei pericoli rilevanti sono stati sottaciuti o dichiarati inesattamente (violazione dell obbligo di notifica). se il contraente trasferisce il domicilio privato o la sede della ditta all estero o si trasferisce temporaneamente all estero per un periodo superiore ad un anno. L assicuratore come tratta i dati? La CSS Assicurazione SA e le altre società del Gruppo CSS (qui di seguito denominato Gruppo) utilizzano le informazioni che fanno riferimento a una persona assicurata ai fini dell evasione della pratica contrattuale, nonché per la consulenza e l assistenza personale del paziente, ma anche per migliorare costantemente la qualità dei prodotti e dei servizi offerti ai clienti attuali, potenziali e agli ex-clienti. Per avere la possibilità di entrare nel modo migliore possibile nel merito delle svariate esigenze individuali delle persone assicurate e per poter offrire prodotti e servizi dell assicuratore o delle società appartenenti al Gruppo o di società partner (citate per nome sul sito web di Sanagate SA) convenienti o che potrebbero interessare i potenziali assicurati, quelli attuali o gli ex-assicurati, i dati vengono interpretati con metodi matematici e statistici aventi lo scopo di raggruppare la clientela in funzione delle esigenze. All assicuratore e alle altre società del Gruppo (CSS Assicurazione malattie SA, Arcosana SA, Auxilia Assicurazione malattie SA, INTRAS Assicurazione malattie SA, INTRAS ASSURANCES SA, Sanagate SA e vivit SA) è quindi espressamente permesso di prendere visione del dossier d assicurazione malattie eventualmente disponibile nell ambito dell assicurazione di base e / o dell assicurazione complementare e di elaborarlo (solo) in ambito d assicurazione complementare agli scopi summenzionati. L assicuratore e il Gruppo sono sottoposti a prescrizioni di protezione dei dati particolarmente severe. Non saranno perciò rilasciate a terzi fuori dal Gruppo informazioni riferite a persone. Eccezioni sussistono solo nei casi in cui una comunicazione dei dati è espressamente prescritta per legge risp. è permessa oppure quando per lo svolgimento e l adempimento del presente contratto devono lecitamente essere convocate delle società partner. Le attuali società partner dell assicuratore sono citate sul sito web di Sanagate SA. I dati di persone saranno elaborati e conservati in una banca dati o in versione cartacea soltanto per il periodo obbligatoriamente richiesto dalle prescrizioni legali o contrattuali. Successivamente i dati di persone saranno nuovamente cancellati. L assicuratore può recedere dal contratto: quando il contraente è in ritardo con il pagamento del premio, è stato richiamato e l assicuratore rinuncia al premio; quando il contraente non rispetta il suo obbligo di collaborare nell accertamento delle circostanze. L assicuratore è autorizzato a rescindere con effetto retroattivo dal contratto di assicurazione entro due settimane dalla scadenza del termine suppletivo, che è fissato per iscritto a quattro settimane; in caso di frode assicurativa. Il presente elenco comprende soltanto le possibilità più usuali per sciogliere il contratto. Ulteriori possibilità per sciogliere il contratto derivano dalle Condizioni generali d assicurazione, nonché dalla LCA. 1406i

5 Assicurazione malattia complementare secondo LCA Condizioni generali d assicurazione (CGA) Edizione Indice I Disposizioni generali 1 Introduzione 6 2 Basi del contratto 6 3 Assicuratore e persona assicurata 6 4 Oggetto delle assicurazioni 6 5 Validità territoriale 6 II Definizioni 6 Interpretazione delle definizioni 6 7 Malattia e maternità 6 8 Infortunio 6 9 Fornitori di prestazioni 6 10 Caso assicurativo 6 V Doveri della persona assicurata 23 Obblighi generali per tutta la durata dell assicurazione 8 24 Obblighi in caso assicurativo 8 25 Violazione degli obblighi 9 VI Estensione della copertura assicurativa 26 Diritto ed estensione delle prestazioni 9 27 Prestazioni non assicurate 9 28 Riduzioni delle prestazioni 9 29 Computazione di prestazioni in caso di polizza sostitutiva Sussidiarietà e prestazioni di terzi Prestazione anticipata 10 III Inizio e fine delle assicurazioni 11 Condizioni d ammissione 6 12 Inizio e durata delle assicurazioni 7 13 Fine delle assicurazioni 7 14 Sospensione delle assicurazioni 7 15 Disdetta da parte della persona assicurata 7 16 Rinuncia al diritto di disdetta da parte dell assicuratore 7 IV Premi e partecipazioni ai costi 17 Premi, tariffe dei premi e partecipazioni ai costi 7 18 Adeguamento della tariffa dei premi, della partecipazione ai costi e del gruppo d età 7 19 Scadenza e pagamento dei premi 8 20 Richiamo e ritardo nel pagamento 8 21 Rimborso dei premi 8 22 Rimborso di partecipazioni ai costi 8 VII Varie 32 Obbligo di pagamento Versamenti dell assicuratore Accordi sull onorario e tariffe Compensazione, cessione, costituzione in pegno e rimborso Tessera d assicurato Comunicazioni e cambio d indirizzo Protezione dei dati Adattamento delle condizioni d assicurazione Liste dell assicuratore Luogo d adempimento e foro competenti 11 5

6 I Disposizioni generali 1 Introduzione 1.1 Il qui seguente testo redatto in forma maschile vale per analogia anche per persone di sesso femminile. 1.2 Le presenti Condizioni generali d assicurazione (CGA) valgono per le assicurazioni malattia complementari secondo la Legge federale sul contratto d assicurazione (LCA). 1.3 Ogni contratto riguardante un assicurazione malattie complementare è da considerare contratto a parte. 2 Basi del contratto 2.1 Le basi del singolo contratto sono formate da tutte le dichiarazioni scritte che il contraente (proponente) e/o la persona assicurata (risp. la persona da assicurare) o i suoi rappresentanti, nonché l assicuratore indicano nella proposta d assicurazione, in rapporti medici o in altri documenti. 2.2 I diritti e gli obblighi delle parti contraenti sono regolamentati nella polizza assicurativa, nelle presenti Condizioni generali d assicurazione (CGA), nelle Condizioni supplementari (CS), nonché in eventuali ulteriori accordi. 2.3 Le CS regolano il rapporto assicurativo in maniera più dettagliata e a complemento delle presenti CGA. Le disposizioni derogatorie nelle CS prevalgono rispetto alle presenti CGA. 2.4 Gli eventuali accordi particolari tra le parti contraenti obbligano l assicuratore solo se sono state confermate per iscritto da quest ultimo. Gli accordi di questo tipo prevalgono rispetto alle presenti CGA e alle relative CS, qualora dovessero contenere regolamentazioni derogatorie. 2.5 Nella misura in cui nelle presenti CGA, nelle CS o negli eventuali accordi particolari non vi sono riportate regolamentazioni divergenti, per il contratto assicurativo valgono le disposizioni della LCA. 3 Assicuratore e persona assicurata 3.1 La CSS Assicurazione SA, Tribschenstrasse 21, 6005 Lucerna (qui di seguito denominata «assicuratore») è soggetto giuridico delle assicurazioni ai sensi delle presenti CGA. Le prestazioni assicurative vengono erogate dalla CSS in qualità di parte contraente del contratto assicurativo nella misura in cui le CGA e le CS non prevedano deroghe. La Sanagate SA è autorizzata ad accettare avvisi e comunicazioni per la CSS e a trasmettere le comunicazioni e gli avvisi di quest ultima ai contraenti e alle persone assicurate. Gli avvisi e le comunicazioni trasmesse a la Sanagate SA sono considerati trasmessi alla CSS con validità giuridica. 3.2 È considerata persona assicurata, la persona riportata nella polizza assicurativa. Contraente l assicurazione è la parte contraente che, stipulando il contratto assicurativo, ottiene copertura assicurativa per se stessa e/o per altre persone. Laddove nelle presenti CGA e nelle relative CS si menziona la persona assicurata, per analogia s intende anche il contraente. 4 Oggetto delle assicurazioni 4.1 Sono assicurabili le conseguenze economiche di malattia, maternità ed infortunio a complemento delle altre assicurazioni sociali, in modo particolare dell Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ai sensi della Legge federale sull assicurazione malattie (LAMal) e/o dell Assicurazione contro gli infortuni ai sensi della Legge federale sull assicurazione contro gli infortuni (LAINF). 4.2 Le particolarità delle diverse assicurazioni malattia complementari sono regolamentate nelle singole CS. 5 Validità territoriale Nella misura in cui le CS o le presenti CGA non prevedono regolamentazioni derogatorie, le assicurazioni valgono per trattamenti eseguiti in Svizzera. II Definizioni 6 Interpretazione delle definizioni L interpretazione delle definizioni descritte e utilizzate nelle presenti CGA e nelle CS riguardanti la malattia, la maternità e l infortunio (vedi cifre 7 e 8), efficacia, adeguatezza ed economicità (vedi cifra 26.1), nonché domicilio (vedi cifre 13 lett. d o 37.3) va giudicata analogamente alle disposizioni e i criteri in vigore nell ambito del diritto delle assicurazioni sociali. 7 Malattia e maternità 7.1 È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un incapacità al lavoro. 7.2 La maternità comprende la gravidanza, il parto e la successiva convalescenza della madre. In caso di maternità, l assicuratore eroga le stesse prestazioni come per la malattia, a condizione che la madre il giorno del parto disponeva già da almeno 365 giorni di una relativa assicurazione complementare per malattia e maternità presso l assicuratore. 8 Infortunio 8.1 È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte. 8.2 Le lesioni corporali parificate a infortunio e le malattie professionali sono equiparate agli infortuni. Sono determinanti le disposizioni della LAINF. 9 Fornitori di prestazioni Sono considerati fornitori di prestazioni le persone, gli stabilimenti e le istituzioni che sono autorizzati secondo LAMal, sono riconosciuti dall assicuratore e che adempiono le condizioni poste. 10 Caso assicurativo Si è in presenza di un caso assicurativo, quando si verifica un fatto che costituisce un obbligo di versare prestazioni riconosciuto dall assicuratore risp. un diritto a prestazioni della persona assicurata riconosciuto dall assicuratore. III Inizio e fine delle assicurazioni 11 Condizioni d ammissione 11.1 Ai fini dell ammissione nella singola assicurazione o per cambiamenti dell assicurazione, il contraente e/o la persona da assicurare o il suo rappresentante legale deve compilare 6

7 in modo veritiero e completo l apposito formulario di proposta assicurativa, firmarlo e inviarlo all assicuratore Con la firma sulla proposta assicurativa, l assicuratore è autorizzata a fornire o richiedere in qualsiasi momento le informazioni necessarie per la valutazione della protezione assicurativa e dell evasione del sinistro presso medici, altri fornitori di prestazioni, assicuratori sociali o privati e autorità preposte risp. presso i loro medici di fiducia o della società, in osservanza delle disposizioni legali sulla protezione dei dati. Le istanze coinvolte, in questi casi sono esonerati dal loro obbligo a mantenere il segreto e dal segreto professionale La decisione relativa all ammissione dell assicuratore può essere resa dipendente dal risultato di una visita medica L assicuratore si riserva il diritto di accettare, rifiutare la proposta assicurativa oppure di applicare riserve o esclusioni Se al momento della stipulazione dell assicurazione il proponente nel questionario scritto ha dato indicazioni false o ha taciuto su un fatto importante che conosceva o che avrebbe dovuto conoscere, in particolare in relazione a malattie o postumi d infortunio esistenti al momento della presentazione della proposta d assicurazione o precedenti la stessa, in tal caso l assicuratore ha il diritto di disdire per iscritto il contratto entro quattro settimane da quando è venuta a conoscenza della violazione dell obbligo di dichiarazione (art. 6 cpv. 1 e 2 LCA). 12 Inizio e durata delle assicurazioni 12.1 Il singolo contratto assicurativo entra in vigore alla data indicata nella polizza assicurativa. Rimangono riservati i differimenti e i periodi d attesa previsti nelle presenti CGA e nelle CS La durata del singolo contratto e stabilita nella polizza assicurativa. Alla scadenza della durata concordata, il contratto si rinnova tacitamente per un anno. 13 Fine delle assicurazioni Le assicurazioni si estinguono: a) con la disdetta da parte della persona assicurata, trascorso il periodo di preavviso; b) con la disdetta da parte della persona assicurata (vedi cifra 15.3) o da parte dell assicuratore (vedi cifra 20.3); c) al momento del trasferimento all estero del domicilio della persona assicurata; oppure d) in caso di soggiorno temporaneo di oltre un anno all estero della persona assicurata, con effetto alla fine dell anno civile nel quale è iniziato il soggiorno all estero, qualora le assicurazioni non sono state precedentemente sospese risp. la domanda di sospensione è stata respinta (vedi cifra 14); e) con il decesso della persona assicurata. 14 Sospensione delle assicurazioni Prima dell inizio di un soggiorno all estero di almeno sei mesi, su domanda scritta e con una riduzione dei premi, la persona assicurata può far sospendere le assicurazioni. L assicuratore può respingere le richieste di sospensione senza dover indicare alcun motivo. Le ulteriori condizioni e modalità sono stabilite unilateralmente dall assicuratore. 15 Disdetta da parte della persona assicurata 15.1 La persona assicurata deve disdire singolarmente ogni contratto assicurativo (vedi cifra 1.3). La persona assicurata può disdire la singola assicurazione allo scadere della durata contrattuale minima concordata, rispettando un preavviso di disdetta di tre mesi e con effetto alla fine dell anno civile La disdetta deve essere inoltrata per iscritto. La disdetta è avvenuta tempestivamente se è giunta presso l assicuratore, durante gli usuali orari d ufficio, al più tardi l ultimo giorno prima dell inizio del periodo di preavviso Nel caso assicurativo, la persona assicurata può disdire il contratto al più tardi entro 14 giorni dalla data in cui ha avuto notizia dell ultimo pagamento dell assicuratore (art. 42 LCA). Se la persona assicurata ha dichiarato la sua disdetta, la copertura assicurativa termina entro 14 giorni dalla data in cui la disdetta è pervenuta all assicuratore. L assicuratore ha comunque diritto ai premi per l anno civile in corso, qualora la persona assicurata disdice il contratto assicurativo durante l anno successivo alla stipulazione del contratto In caso di lesione dell obbligo di informare dell assicuratore, in virtù dell art. 3 LCA, la persona assicurata ha diritto a disdire il contratto entro quattro settimane dalla data in cui ne è venuta a conoscenza, al più tardi tuttavia entro un anno dalla lesione dell obbligo da parte dell assicuratore. 16 Rinuncia al diritto di disdetta da parte dell assicuratore 16.1 L assicuratore rinuncia espressamente al diritto di disdetta allo scadere del contratto L assicuratore rinuncia inoltre al suo diritto di disdetta previsto dalla legge in caso assicurativo La rinuncia non vale per i casi di violazione dell obbligo di notifica (vedi cifra 11.5), in caso di abuso dell assicurazione tentato o compiuto, nonché in caso di ritardo nel pagamento (vedi cifra 20.3). IV Premi e partecipazioni ai costi 17 Premi, tariffe dei premi e partecipazioni ai costi 17.1 Il premio è riportato sulla polizza assicurativa valevole per l anno civile corrente La tariffa dei premi può prevedere una graduazione dei premi secondo dati di fatto rilevanti ai fini dei premi, come ad esempio secondo l età, il sesso, lo stato di salute o il domicilio della persona assicurata. Se le persone assicurate vengono suddivise in gruppi di età, questi comprendono sempre diverse fasce di età e saranno adeguati all avanzamento dell età della persona assicurata. Se un dato di fatto rilevante ai fini dei premi subisce dei cambiamenti, ciò deve essere comunicato immediatamente per iscritto all assicuratore La partecipazione ai costi è regolamentata nelle CS. 18 Adeguamento della tariffa dei premi, della partecipazione ai costi e del gruppo d età 18.1 L assicuratore può adeguare le tariffe dei premi o le regolamentazioni riguardo alla partecipazione ai costi (franchigia e quota-parte) in base all evoluzione dei costi, dell andamento dei sinistri, per adeguamento dell entità della copertura nonché per modifiche di legge. 7

8 18.2 L assicuratore rende note alla persona assicurata, al più tardi 30 giorni prima della fine dell anno civile, le modifiche delle tariffe dei premi e delle regole di partecipazione ai costi, nonché la modifica dei premi a seguito di passaggio in un altro gruppo d età Qualora la persona assicurata non dovesse essere d accordo con tali modifiche (cifra 18.2), il singolo contratto interessato dalla modifica può essere disdetto per iscritto per la fine dell anno civile corrente. La disdetta è avvenuta tempestivamente se è giunta presso l assicuratore, durante gli usuali orari d ufficio, al più tardi l ultimo giorno lavorativo dell anno civile in corso Se la persona assicurata non presenta la disdetta, l adattamento dell assicurazione di cui trattasi è considerato approvato Qualora il cambio d indirizzo abbia per conseguenza una modifica del premio, l assicuratore adegua i premi con effetto alla data del cambio d indirizzo. Un adattamento di questo tipo non autorizza a disdire il contratto L assicuratore ha la facoltà di concedere ribassi e bonus. Se in base ai criteri stabiliti contrattualmente non sarà versato alcun bonus risp. non sarà applicato alcun ribasso, questo dato di fatto non da diritto a disdire l assicurazione stipulata. 19 Scadenza e pagamento dei premi 19.1 I premi devono essere versati mensilmente in anticipo, con un accordo particolare i pagamenti possono avvenire anche bimestralmente, trimestralmente, semestralmente o annualmente Se la persona assicurata dispone di più assicurazioni, essa deve scegliere una modalità di pagamento ai sensi della cifra 19.1 unitaria per tutte le sue assicurazioni I premi sono dovuti per l intero mese, anche se il contratto ha inizio o termina nel corso di un mese. 20 Richiamo e ritardo del pagamento 20.1 Se il premio non viene pagato entro la data di scadenza riportata in fattura, la persona assicurata viene esortata per iscritto, con avvertenza delle conseguenze di mora, ad effettuare il pagamento dei premi dovuti entro un termine suppletivo di 14 giorni, ai sensi dell art. 21 cpv. 1 LCA dall invio del richiamo. Se il richiamo rimane senza effetto, l obbligo di erogare prestazioni viene sospeso a partire dalla data di scadenza del termine di richiamo Allo scadere del termine di richiamo, la persona assicurata deve versare l interesse di mora legalmente previsto. I costi del richiamo devono essere assunti dalla persona assicurata 20.3 Se il premio arretrato non viene richiesto per via legale entro due mesi dalla scadenza del termine di richiamo, rinunciando al pagamento del premio arretrato, l assicuratore recede dal contratto Se l assicuratore ha richiesto il premio per via legale o l ha accettato successivamente, il suo obbligo di versare prestazioni è ripristinato dal momento in cui il premio arretrato, con interessi e spese, viene pagato. L assicuratore non ha alcun obbligo di erogare prestazioni a copertura di casi assicurativi avvenuti durante il periodo di sospensione dell obbligo a versare prestazioni, e ciò neppure dopo l avvenuto pagamento del premio arretrato. 21 Rimborso dei premi 21.1 In caso di scioglimento dell assicurazione per cause legali o contrattuali prima della scadenza del periodo assicurativo convenuto, l assicuratore rimborsa la parte di premio anticipato per il periodo non trascorso, oppure non richiede più il versamento delle rate che sarebbero scadute in seguito Questa regolamentazione non vale, se la persona assicurata disdice il contratto assicurativo durante l anno successivo alla stipulazione del contratto ai sensi dell art. 42 cpv. 3 LCA (vedi cifra 15.3). 22 Rimborso di partecipazioni ai costi 22.1 In caso di pagamenti diretti dell assicuratore ai fornitori di prestazioni, la persona assicurata è obbligata a rimborsare all assicuratore entro 30 giorni dalla fatturazione la franchigia e l aliquota percentuale convenute Se la persona assicurata non da seguito al suo obbligo di pagamento, vale per analogia la cifra 20. V Doveri della persona assicurata 23 Obblighi generali per tutta la durata dell assicurazione 23.1 Qualora una malattia o un infortunio richieda presumibilmente prestazioni assicurative, la persona assicurata deve provvedere a sottoporsi quanto prima a cure mediche idonee. La persona assicurata è obbligata ad attenersi alle prescrizioni mediche o alle prescrizioni di altri fornitori di prestazioni ed astenersi da tutto ciò che potrebbe mettere in pericolo o ritardare la sua guarigione (obbligo di ridurre il danno) L assicuratore ha il diritto di richiedere ai fornitori di prestazioni ulteriori documentazioni ed informazioni, in particolare certificati medici. La persona assicurata deve inoltre fornire all assicuratore informazioni complete e veritiere su tutto ciò che riguarda il caso assicurativo ed esonera i fornitori di prestazioni, presso i quali è o è stata in trattamento, dall obbligo di salvaguardare il segreto e dal segreto professionale nei confronti l assicuratore. 24 Obblighi in caso assicurativo 24.1 La persona assicurata, in caso assicurativo è obbligata a fornire immediatamente all assicuratore tutte le informazioni, documentazioni e giustificativi (in modo particolare fatture originali e certificati medici), affinché l assicuratore possa accertare il suo obbligo contrattuale a versare prestazioni. Ciò vale anche in caso di un trattamento all estero. L assicuratore può richiedere, con spese a carico della persona assicurata, una traduzione giurata in una delle lingue nazionali svizzere La persona assicurata concede all assicuratore il diritto di usufruire della consulenza dei medici della società e dei medici di fiducia per la verifica del suo obbligo contrattuale al versamento delle prestazioni. Quest ultimi sono autorizzati a prendere visione di tutti i documenti della persona assicurata rilevanti ai fini della verifica dell obbligo di versare prestazioni Su richiesta dell assicuratore, la persona assicurata è tenuta a sottoporsi ad una visita medica effettuata da medici incaricati dall assicuratore. I costi risultanti da tale visita sono presi a carico dall assicuratore La persona assicurata ha l obbligo di informare immediata 8

9 mente l assicuratore su tutte le prestazioni di terzi (ad es. altri assicuratori) Le fatture dall estero sono rimborsate in valuta svizzera all indirizzo di pagamento indicato in Svizzera, sulla base del corso di conversione ufficiale (vendita) valido alla data della fattura In caso di fatture errate o falsificate, nonché in caso di frode assicurativa o tentata frode non saranno erogate prestazioni. In casi di questo genere la persona assicurata deve rispondere dei costi per il controllo della fattura da parte dall assicuratore o dei suoi incaricati, nonché all evasione della pratica L inizio di un trattamento stazionario presso fornitori di prestazioni riconosciuti ai sensi della cifra 9 (ad esempio ingresso in ospedale) deve essere per principio notificato immediatamente all assicuratore o al Centralino d emergenza dell assicuratore, al più tardi tuttavia entro cinque giorni dall inizio È necessario richiedere all assicuratore o al Centralino d emer genza dell assicuratore una garanzia di pagamento prima dell inizio del trattamento, se ciò è espressamente menzionato nelle CS. 25 Violazione degli obblighi 25.1 Se la persona assicurata viola gli obblighi contrattuali, l assicuratore può negare o stabilire le prestazioni secondo il proprio giudizio. In costi legati agli accertamenti devono essere assunti dalla persona assicurata Questi svantaggi legali non si verificano, se, per le circostanze in cui si è verificata, la violazione è da considerare senza colpa ai sensi dell art. 45 LCA. VI Estensione della copertura assicurativa 26 Diritto ed estensione delle prestazioni 26.1 L assicuratore eroga prestazioni per misure diagnostiche e terapeutiche, medicamenti e mezzi ausiliari efficaci, appropriati, economici, a condizione che siano fornite da fornitori di prestazioni riconosciuti ai sensi della cifra 9. Maggiori dettagli sul diritto a prestazioni sono regolamentati nelle CS L obbligo dell assicuratore a versare prestazioni si estingue completamente alla fine del contratto. Ciò vale anche per i casi assicurativi correnti, tenuto in considerazione che è determinante la data di trattamento L estensione delle prestazioni nel caso assicurativo è regolamentata in maniera esaustiva nelle CS. 27 Prestazioni non assicurate 27.1 Le seguenti prestazioni (comprese complicazioni e postumi) sono escluse dalle assicurazioni, se le CS non prevedono deroghe: a) prestazioni legali, in modo particolare quelle secondo la LAMal e la LAINF; b) prestazioni per soggiorni presso fornitori di prestazioni ai sensi della cifra 9, che non comportano o non comportano più alcuna utilità ai fini del sostanziale miglioramento dello stato di salute (ad esempio cura a lungo termine di persone con malattie croniche). c) i costi per il trattamento, la cura o per il parto, se la persona assicurata si è recata per questo all estero; l assicuratore eroga prestazioni all estero soltanto fintanto che non si può esigere dalla persona assicurata un rientro in Svizzera; d) postumi di malattie o infortuni che esistevano già al momento della stipulazione del contratto o che formano oggetto di una riserva o di una esclusione (vedi cifra 11.4); e) prestazioni per la disintossicazione fisica e percure di disassuefazione; f) prestazioni per trattamenti cosmetici; g) prestazioni per l inseminazione artificiale e trattamenti contro la sterilità h) prestazioni per cambiamenti di sesso; i) prestazioni per trapianti; j) prestazioni per terapia cellulare; k) partecipazioni alle spese, aliquote dei pazienti e spese; l) prestazioni per trattamenti che non mirano in primo luogo al trattamento di malattia o infortunio, bensì hanno piuttosto un retroscena di tipo sociale (ad esempio consulenza coniugale, consulenze per la scoperta o la realizzazione di sé stessi, maturazione della personalità); m) prestazioni che secondo la LAMal devono essere assunte dai poteri pubblici Non vengono erogate neppure prestazioni per malattie e infortuni (comprese complicazioni e postumi) legate a: a) violazioni della neutralità ed eventi bellici, comepure l impiego di agenti nucleari o radioattivi per scopi militari in Svizzera e all estero in tempi di guerra e di pace; b) azione di raggi ionizzanti e danni derivanti dall energia nucleare; c) epidemie e pandemie d) terremoti o altre violenti scosse; e) partecipazione ad eventi bellici o atti di terrorismo; f) partecipazione a sommosse, dimostrazioni o avvenimenti simili; g) crimini o delitti di natura colposa commessi dalla persona assicurata; h) tentato o compiuto suicidio o automutilazione; i) consumo di droghe, stupefacenti e altre sostanze tossiche, come pure abuso di alcool e medicamenti; j) servizio militare all estero; k) partecipazione a risse ed a baruffe, sparatorie o eventi simili, a meno che la persona assicurata sia stata ferita dai contendenti, senza aver avuto parte alcuna alla contesa, o prestando soccorso ad una persona nell impossibilità di difendersi; l) pericoli straordinari (art. 49 OAINF) e atti temerari (Art. 50 OAINF) da parte della persona assicurata; ai fini del giudizio di un pericolo straordinario risp. atto temerario sono applicabili le disposizioni legali e la giurisprudenza nell ambito dell assicurazione infortuni sociale. 28 Riduzioni delle prestazioni 28.1 Se la durata della copertura assicurativa non è di un anno civile completo, l importo massimo assicurato, qualora quest ultimo sia indicato nelle CS risp. nella polizza assicurativa, sarà ridotto proporzionalmente Le prestazioni assicurate vengono ridotte e in casi particolarmente gravi negate: a) se la persona assicurata non rispetta i suoi obblighi secondo le cifre 23 e 24, a meno che essa possa dimostrare che la lesione dell obbligo non è imputabile a colpa (cifra 25.2); 9

10 b) se la persona assicurata ha causato per colpa grave il verificarsi del caso assicurativo. 29 Computazione di prestazioni in caso di polizza sostitutiva Se il contratto sostituisce un precedente contratto dell assicuratore, le prestazioni limitate, percepite con la polizza rimpiazzata vengono computate alle prestazioni future. 30 Sussidiarietà e prestazioni di terzi 30.1 Tutte le prestazioni dell assicuratore concordate contrattualmente vengono versate a complemento di altre assicurazioni sociali, in modo particolare a complemento delle prestazioni previste dalla legislazione federale svizzera sull assicurazione militare, infortuni, invalidità e malattie, nonché delle prestazioni di assicuratori esteri di questo tipo. Qualora la persona assicurata avesse diritto a prestazioni da parte delle citate assicurazioni sociali, le prestazioni dell assicuratore saranno concesse solo se il caso è stato tempestivamente notificato a questi assicuratori In caso di assicurazione doppia o multipla, l assicuratore contribuisce proporzionalmente, in base alle prescrizioni legali (vedi art. 71 cpv. 1 LCA) Se un terzo o il suo assicuratore ha la responsabilità civile nei confronti della persona assicurata, l assicuratore per tale entità non eroga prestazioni. Qualora il terzo o il suo assicuratore nega la propria responsabilità civile o l obbligo a versare prestazioni, l assicuratore non è comunque tenuta ad erogare prestazioni. 31 Prestazione anticipata 31.1 L assicuratore può anticipare delle prestazioni, a condizione che la persona assicurata le ceda i suoi diritti verso terzi nella misura corrispondente alle prestazioni anticipate e s impegni a non intraprendere nulla che possa ostacolare l esercizio di un eventuale diritto di regresso verso terzi. Tutte le partecipazioni ai costi rimangono in questo caso comunque dovute Qualora la persona assicurata prenda un accordo con un terzo riguardante le prestazioni di quest ultimo senza l appro vazione preventiva dell assicuratore, l assicuratore non è in obbligo di versare prestazioni. VII Varie 32 Obbligo di pagamento Debitore degli onorari nei confronti dei fornitori di prestazioni è per principio la persona assicurata. La persona assicurata accetta però contratti tra l assicuratore e i fornitori di prestazioni, i quali prevedono il pagamento diretto al fornitore di prestazioni. 33 Versamenti dell assicuratore L assicuratore effettua i pagamenti alla persona assicurata sul conto bancario o postale, mediante versamento privo di spese. Qualora la persona assicurata desideri un altro tipo di versamento, l assicuratore addebita le spese createsi alla persona assicurata. Per ognuno di questi pagamenti, l assicuratore addebita un ulteriore importo per il maggiore onere amministrativo. 34 Accordi sull onorario e tariffe Accordi di pagamento tra l assicurato e il fornitore di prestazioni non sono vincolanti per l assicuratore. Un diritto a prestazioni esiste solo nell ambito delle tariffe contrattate risp. riconosciute dall assicuratore. 35 Compensazione, cessione, costituzione in pegno e rimborso 35.1 L assicuratore è autorizzata a compensare i premi arretrati e/o partecipazioni ai costi con diritti a prestazioni della persona assicurata. La persona assicurata non può esercitare alcun diritto di compensazione nei confronti dell assicuratore Il diritto alle prestazioni assicurate non può essere né ceduto né costituito in pegno prima che lo stesso sia stato fissato definitivamente e senza l esplicita approvazione da parte dell assicuratore Le prestazioni ricevute a torto dalla persona assicurata devono essere restituite all assicuratore. 36 Tessera d assicurato 36.1 La persona assicurata, a seconda del tipo di assicurazioni stipulate, può ricevere una tessera d assicurato. A condizione che sussistano contratti in tal senso, la tessera autorizza a percepire prestazioni, in modo particolare medicamenti La tessera d assicurato è valida per la durata della copertura assicurativa. Essa non può essere prestata né ceduta né resa accessibile a terzi. Se la tessera d assicurato viene smarrita o, per qualsiasi motivo, non è più in possesso della persona assicurata, l assicuratore ne deve essere immediatamente informata. La persona assicurata deve distruggere la tessera d assicurato non appena la copertura assicurativa si estingue In caso di uso abusivo della tessera d assicurato, la persona alla quale essa è intestata è ritenuta responsabile per i danni cagionati all assicuratore. Segnatamente, devono essere rimborsate all assicuratore le prestazioni assicurative indebitamente percepite e devono essere sostenute le spese risultanti per l assicuratore. È fatta salva la mancanza di colpa ai sensi dell art. 45 LCA. 37 Comunicazioni e cambio d indirizzo 37.1 Tutte le comunicazioni possono essere inviate con validità giuridica alla Sede principale dell assicuratore (cfr. cifra 3.1) o alla sua rappresentanza indicata nella polizza Le comunicazioni dell assicuratore avvengono in forma giuridicamente valida all ultimo indirizzo in Svizzera reso noto dalla persona assicurata Una modifica d indirizzo deve essere immediatamente comunicata all assicuratore. Gli effetti della modifica d indirizzo sono regolamentati alla cifra Se la persona assicurata non comunica tempestivamente il cambio d indirizzo, vale per analogia la cifra Protezione dei dati 38.1 L assicuratore elabora i dati derivanti dai documenti contrattuali o dall esecuzione dei contratti e li utilizza soprattutto per fissare il premio, per la valutazione del rischio, per il trattamento dei casi assicurativi e per analisi statistiche I dati sono conservati in versione cartacea o elettronica. Conservazione e elaborazione avvengono solo per il tempo e nella misura richiesta dalle disposizioni di legge. 10

11 38.3 L assicuratore può, nella misura necessaria, trasmettere per l elaborazione, i dati a terzi partecipanti al contratto in Svizzera e all estero, in particolare a società del Gruppo CSS, nonché a riassicuratori e coassicuratori In caso di sospetti di reati contro il patrimonio o di falsità in documenti (vedi anche cifra 24.6) oppure se l assicuratore recede dal contratto per frode nelle giustificazioni del diritto all assicurazione (art. 40 LCA), può essere fatta comunicazione all Associazione Svizzera d Assicurazioni (ASA) al fine di effettuare una registrazione nel Sistema centrale d informazione (ZIS) Per la verifica di conteggi di prestazioni di fornitori di prestazioni esteri, l assicuratore può trasmettere i dati ai suoi incaricati L assicuratore può inoltre richiedere informazioni utili al caso a uffici amministrativi e ulteriori terzi (ad esempio fornitori di prestazioni, assicuratori risp. ai servizi medici di quest ultimi). Ciò vale indipendentemente dal perfezionamento del singolo contratto (vedi anche cifra 11.2) La persona assicurata ha il diritto di richiedere all assicuratore le informazioni previste dalla legge in merito all elaborazione dei dati che la riguardano. 39 Adattamento delle condizioni d assicurazione 39.1 Per uno dei motivi qui di seguito elencati, l assicuratore ha il diritto di adeguare unilateralmente le CGA e le CS: a) evoluzione della medicina moderna risp. delle cure; b) affermazione di nuove o costose forme terapeutiche come ad esempio tecniche d operazione, medicamenti o simili; c) modifiche delle prestazioni previste dalla LAMal o introduzione di un assicurazione obbligatoria per le cure Qualora le condizioni d assicurazione venissero adattate, per la persona assicurata e l assicuratore valgono le nuove condizioni. L assicuratore comunica l adattamento alla persona assicurata per iscritto, al più tardi 30 giorni prima dell entrata in vigore. 40 Liste dell assicuratore 40.1 Le liste dell assicuratore valevoli nel singolo caso, menzionate nelle presenti CGA e nelle CS (ad es. dei fornitori di prestazioni riconosciuti dall assicuratore ai sensi della cifra 9 CGA) possono essere in qualsiasi momento modificate unilateralmente dall assicuratore. In caso di modifica delle liste, la persona assicurata non ha alcun diritto di disdetta Sono sempre determinanti le liste valevoli al momento del trattamento Le liste possono essere scaricate nell internet a condizione che le CS non prevedano regolamentazioni divergenti. 1410i Luogo d adempimento e foro competente 41.1 Gli obblighi derivanti dalle assicurazioni sono da adempiere in Svizzera e in valuta svizzera In caso di vertenza giudiziaria, si può intraprendere un azione legale contro l assicuratore nel luogo di domicilio svizzero della persona assicurata o a Lucerna Città. Se la persona assicurata risiede all estero, il foro giuridico esclusivo è Lucerna Città. 11

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13 Assicurazione ambulatoriale Assicurazione malattia complementare secondo la LCA Condizioni supplementari (CS) Edizione Indice 1 Condizioni d ammissione 13 2 Prestazioni assicurate 13 3 Diritto alle prestazioni 18 4 Partecipazioni ai costi 18 5 Limitazioni delle prestazioni 18 Allegato 1: Assicurazione di protezione giuridica del paziente e all estero 19 La base delle Condizioni supplementari qui di seguito riportate (CS) sono le Condizioni generali d assicurazione (CGA) per l assicurazione complementare per malattia secondo la LCA della Sanagate SA. Il soggetto giuridico è la CSS Assicurazione SA (in seguito denominato «assicuratore»), qualora le presenti CS non prevedono regolamentazioni divergenti. 1 Condizioni d ammissione 1.1 Nell ambito dell Assicurazione ambulatoriale, la persona assicurata può scegliere tra i due livelli assicurativi «Minima» o «Optima». 1.2 Sia la prima stipulazione di un Assicurazione ambulatoriale, come pure il passaggio da un livello con prestazioni minori a un livello assicurativo con entità di prestazioni maggiori, richiedono obbligatoriamente la compilazione della dichiarazione sullo stato di salute e la stipulazione avviene solo dopo esame ed accettazione da parte dell assicuratore. 1.3 La copertura assicurativa per i postumi d infortunio può essere esclusa. La persona assicurata che ha escluso la copertura dell infortunio può, in qualsiasi momento e rilasciando una dichiarazione sullo stato di salute, richiedere la reinclusione o la nuova inclusione della copertura dell infortunio. La reinclusione risp. la nuova inclusione della copertura dell infortunio avviene solo dopo che l assicuratore ha esaminato e accettato la dichiarazione sullo stato di salute. 2 Prestazioni assicurate Al verificarsi di un caso assicurativo, l assicuratore eroga le seguenti prestazioni a titolo integrativo e successivamente alle prestazioni di altre assicurazioni sociali, in modo particolare dell Assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie secondo la Legge sull assicurazione malattie (LAMal) e/o dell Assicurazione infortuni secondo la Legge federale sull assicurazione contro gli infortuni (LAINF). La relativa estensione delle prestazioni per il livello assicurativo corrispondente stipulato è regolamentato nella seguente tabella. 13

14 Ambito di prestazioni Minima Optima 2.1 Ambulatoriale Svizzera Trattamenti ambulatoriali in tutta la Svizzera Trattamenti ambulatoriali da parte di fornitori di prestazioni riconosciuti dalla LAMal fuori dal luogo di dimora o di lavoro, secondo la tariffa LAMal valevole al luogo del trattamento. 90 %, importo illimitato Medicamenti I medicamenti prescritti da un medico, efficaci, appropriati, economici e in Svizzera scientificamente riconosciuti, venduti ai normali prezzi di mercato, che servono al trattamento di malattie e che non figurano né nell Elenco delle specialità (ES), né nell «Elenco dei prodotti farmaceutici per impiego speciale (EPFA)». L assicuratore può redigere una propria lista con preparati in aggiunta o in luogo dell EPFA (cfr. cifra 40 CGA), i quali non sono presi a carico dalla presente assicurazione, o lo sono solo parzialmente. 90 %, importo illimitato Sterilizzazione Sterilizzazione ambulatoriale di uomini e donne. L assunzione dei costi avviene al massimo secondo la tariffa LAMal in vigore. Questa prestazione non può essere cumulata con prestazioni derivanti dall Assicurazione ospedaliera. Nessuna prestazione 90 %, max. CHF 2000 per caso assicurativo Correzione delle orecchie Ambulatorialmente, fino alla fine dell anno civile di compimento del 18esimo anno di età. L assunzione dei costi avviene al massimo secondo la tariffa LAMal in vigore. Nessuna prestazione 90 %, max. CHF 2000 per persona assicurata Trattamenti dentari Costi per trattamenti dentari non assicurati altrove presso l assicuratore, fino alla fine dell anno civile di compimento del 18esimo anno di età. Se un altra assicurazione complementare dell assicuratore copre i costi di trattamento dentario, nella misura in cui sono state erogate prestazioni a suo carico, tale assicurazione prevale rispetto all Assicurazione ambulatoriale e le prestazioni vengono computate alle prestazioni dell Assicurazione ambulatoriale. Nessuna prestazione 50 %, max. CHF 1000 per anno civile Estrazione del dente del giudizio Estrazioni dei denti del giudizio per adulti non assicurati altrimenti presso l assicuratore (compresa anestesia, necessarie radiografie e trattamenti ulteriori successivi). Se un altra assicurazione complementare dell assicuratore copre i costi per l estrazione dei denti del giudizio, nella misura in cui sono state erogate prestazioni a suo carico, tale assicurazione prevale rispetto all Assicurazione ambulatoriale, e le prestazioni vengono computate alle prestazioni dell Assicurazione ambulatoriale. Nessuna prestazione 50 %, max. CHF 1000 per anno civile Correzione della posizione dei denti Costi per la correzione della posizione dei denti (trattamenti di chirurgia mascellare e d ortopedia dento-facciale, misure ortodontiche) fino alla fine dell anno civile di compimento del 20esimo anno di età. Nessuna prestazione 50 %, max. CHF per anno civile 14

15 Ambito di prestazioni Minima Optima Ausili per la vista Contributo ai costi per lenti di occhiali e lenti a contatto oppure interventi chirurgici oculistici, qualora sono necessari per la correzione della vista. Nessuna prestazione Fino alla fine dell anno civile di compimento del 18esimo anno di età: CHF 150 per caso assicurativo per adulti: CHF 150 per anno civile Mezzi ausiliari Contributi ai costi secondo la lista dei mezzi ausiliari dell assicuratore (cfr. cifra 40 CGA). I mezzi ausiliari sono oggetti /apparecchi prescritti da un medico, necessari ai fini dell accertamento e della cura di una malattia e delle sue conseguenze (ad es. deambulatori). 90 %, max. CHF 500 per anno civile 90 %, max. CHF 1000 per anno civile Cure a domicilio A condizione che siano prescritte da un medico, l assicuratore paga per le prestazioni di cura a domicilio, quando è necessaria la collaborazione di una persona addetta alle cure a domicilio da remunerare. È considerata persona addetta alle cure anche chi abita insieme alla persona assicurata in comunione domestica e che, a causa della necessaria cura, comprovatamente subisce una perdita di guadagno. Gli importi qui di seguito riportati per giorno risp. anno civile valgono per la cura a domicilio (cifra ) e l aiuto domestico (cifra ) insieme e non possono essere cumulate. Nessuna prestazione Al massimo CHF 50 al giorno, fino al massimo CHF 2000 per anno civile Aiuto a domicilio Aiuto domestico prescritto da un medico: se è provato che l assicurato è completamente inabile a provvedere all economia domestica, alle necessità per sé stesso e la sua famiglia, e l aiuto viene dato da una persona non facente parte dei parenti prossimi dell assicurato. Gli importi qui di seguito riportati per giorno risp. anno civile valgono per la cura a domicilio (cifra ) e l aiuto domestico insieme (cifra ) e non possono essere cumulate. Nessuna prestazione Al massimo CHF 50 al giorno, fino al massimo CHF 2000 per anno civile (con prescrizione medica risp. dopo un parto per 21 giorni, senza prescrizione medica) Esami preventivi ginecologici Visite preliminari mediche mirate e indubbiamente atte alla diagnosi precoce di malattie, soprattutto per riconoscere precocemente un cancro. L assunzione dei costi avviene secondo la tariffa LAMal in vigore. 90 %, importo illimitato Vaccinazioni Le vaccinazioni previdenziali riconosciute in Svizzera nonché le vaccinazioni protettive per vacanze e viaggi all estero secondo la lista dell assicuratore (cifra 40 GCA). 90 %, max. CHF 100 per anno civile 90 %, importo illimitato 15

16 Ambito di prestazioni Minima Optima Psicoterapia non medica Trattamenti psicoterapeutici eseguiti da uno psicoterapista riconosciuto dall assicuratore. Nessuna prestazione 75 %, max. CHF 1000 per anno civile Protezione giuridica del paziente L Assicurazione ambulatoriale comprende una protezione giuridica per paziente, secondo le condizioni dell organizzazione di protezione giuridica con la quale l assicuratore ha stipulato un contratto. Le disposizioni integrative dell assicurazione ambulatoriale dell assicurazione di protezione giuridica del paziente e all estero costituiscono parte integrante delle presenti CS (allegato 1). Al massimo CHF per caso giuridico (caso assicurativo) in Europa; fuori dall Europa al massimo CHF per caso giuridico 2.2 Maternità Allattamento L indennità d allattamento viene versata alla madre, se quest ultima e il bambino hanno stipulato un Assicurazione ambulatoriale ciascuna. CHF 200 indennità d allattamento per ogni bambino (almeno 30 giorni d allattamento) Controlli all ultrasuono Tutti i controlli agli ultrasuoni consigliati dal medico e che non sono assunti dalla LAMal. L assunzione dei costi avviene secondo la tariffa LAMal in vigore. 90 %, importo illimitato Parto ambulatoriale Costi per trattamenti fuori dal luogo di dimora o di lavoro in caso di parto ambulatoriale in una clinica ostetrica o in ospedale, a condizione che si tratti di un fornitore di prestazioni riconosciuto secondo la LAMal. L assunzione dei costi avviene secondo la tariffa LAMal in vigore. 90 %, importo illimitato 2.3 Prestazioni all estero nonché trasporti in Svizzera e all estero (condizioni di prestazioni vedi cifra 3.5) Trattamenti ambulatoriali e degenze stazionarie all estero (emergenza) Per i soggiorni temporanei all estero vengono assunti i costi per trattamenti di casi acuti, scientificamente riconosciuti e appropriati, ambulatoriali e stazionari, qualora si tratti di un caso d emergenza e un rimpatrio o viaggio di ritorno (a casa) oppure un trasferimento in una casa di cura in Svizzera non è esigibile. Sono assicurati i trattamenti con obbligo a prestazioni secondo la LAMal. Ambulatoriale: Stazionario: 90 %, importo illimitato, in tutto il mondo importo illimitato, in tutto il mondo Trasporti d emergenza Trasporti d emergenza che generano un obbligo a prestazioni secondo LAMal, i cui costi superano l importo massimo secondo la LAMal. Sono assicurati i trasporti fino al medico o all ospedale appropriato più vicino. Importo illimitato, in tutto il mondo 16

17 Ambito di prestazioni Minima Optima Ulteriori trasporti Trasporti, la cui esecuzione serve ad evitare o ridurre le degenze ospedaliere, nonché servizi di trasporto frequenti che conducono esclusivamente dai seguenti fornitori di prestazioni: per la fisioterapia, chemioterapia, dialisi, radioterapia ed ergoterapia, qualora la persona assicurata per il trasporto ha bisogno dell aiuto di terzi. Questa prestazione non può essere cumulata con prestazioni derivanti dall Assicurazione ospedaliera. CHF 250 per anno civile CHF 1000 per anno civile Azioni di ricerca e di salvataggio Le azioni di ricerca che devono essere intraprese allo scopo del salvataggio o recupero della persona assicurata ferita o con malattia acuta. CHF per caso assicurativo, in tutto il mondo Rimpatrio I costi per il rimpatrio organizzato dal Centralino d emergenza dell assicuratore al luogo di dimora svizzero o in un ospedale svizzero, quando la persona assicurata si ammala seriamente o subisce un grave infortunio all estero e un rimpatrio è necessario dal punto di vista medico. Importo illimitato, in tutto il mondo Assistenza di persone Se una persona assicurata si ammala seriamente o subisce un grave infortunio all estero o decede, l assicuratore assume le seguenti prestazioni: a) recupero e trasporto della persona assicurata deceduta all ultimo luogo di soggiorno in Svizzera; b) garanzia dei costi nell ambito della copertura assicurativa esistente, se la persona assicurata deve essere sottoposta all estero a trattamento ambulatoriale o stazionario; c) viaggio per la visita della persona assicurata ammalata da parte di una persona prossima, quando una degenza ospedaliera all estero dura più di 7 giorni e fintanto che si è in presenza di un grave pericolo di vita; d) in aggiunta, in caso di viaggio di rientro anticipato o ritardato, vengono assunti i costi supplementari per il viaggio fino a un importo massimo, e ciò per i seguenti eventi: da) quando una persona prossima che partecipa al viaggio, a seguito di malattia o infortunio deve essere rimpatriata a casa o quando la persona assicurata deve interrompere il viaggio per uno dei motivi assicurati e qui di seguito riportati (db a dd) risp. deve proseguire il viaggio da sola; db) se una persona prossima all assicurato si ammala gravemente, è gravemente ferita o decede; dc) se i beni della persona assicurata sono gravemente danneggiati al suo luogo di dimora in Svizzera in seguito a furto, danni da acque, incendio o danni dovuti ad eventi naturali; dd) se uno sciopero, un epidemia o la soppressione del mezzo di trasporto pubblico impediscono la continuazione del viaggio secondo il programma entro 72 ore. Le spese supplementari che insorgono a causa di deviazioni o ritardi non sono coperte; de) se una persona assicurata non è in grado di affrontare il viaggio di ritorno alla data prevista a causa di un ricovero ospedaliero. a) Importo illimitato, in tutto il mondo b) garanzia dei costi nel quadro della copertura assicurativa esistente c) viaggio per la visita di una persona prossima (biglietto ferroviario di 1 classe, biglietto aereo classe economica) d) costi supplementari per il viaggio fino a un massimo di CHF 1000, in caso di viaggio di ritorno anticipato o ritardato. 17

18 Ambito di prestazioni Minima Optima Protezione giuridica all estero L Assicurazione ambulatoriale comprende una protezione giuridica per l estero, secondo le condizioni dell organizzazione di protezione giuridica con la quale l assicuratore ha stipulato un contratto. Le disposizioni integrative dell Assicurazione ambulatoriale dell assicurazione di protezione giuridica del paziente e all estero costituiscono parte integrante delle presenti CC (allegato 1). Al massimo CHF per caso giuridico in Europa; fuori all Europa al massimo CHF per caso giuridico 3 Diritto alle prestazioni 3.1 Le prestazioni sono computate alla somma delle prestazioni assicurate per anno civile, secondo le date di trattamento risp. di esecuzione. I costi che si verificano dopo l esaurimento del diritto non possono essere riportati all anno successivo. 3.2 Qualora venga concordata una limitazione delle prestazioni per caso assicurativo, tale limitazione vale indipendentemente dalla data di trattamento risp. esecuzione per il singolo caso assicurativo (incluso complicazioni ed eventuali trattamenti successivi risp. trattamenti che ne conseguono) ed è da considerare esaurita non appena tutti i costi legati a tale caso assicurativo avranno raggiunto il limite delle prestazioni. 3.3 Le prestazioni risp. contributi previsti nelle presenti CS saranno erogati nella misura concordata, esclusivamente a titolo integrativo e successivamente alle assicurazioni menzionate alla cifra 30.1 CGA, in modo particolare successivamente all Assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie secondo la LAMal. La parte di costi coperta da queste assicurazioni, nonché le partecipazioni ai costi derivanti da queste assicurazioni, non sono assicurate nell Assicurazione ambulatoriale, indipendente dal fatto che le assicurazioni menzionate siano stipulate o meno. 3.4 Se alla cifra 2 non vi sono regolamentazioni divergenti, saranno rimborsati al massimo i costi comprovati che si sono effettivamente verificati. 3.5 In caso di trattamenti all estero, occorre contattare immediatamente il Centralino d emergenza dell assicuratore. Le prestazioni saranno erogate soltanto se il centralino d emergenza dell assicuratore le approva risp. le ha organizzate. 4 Partecipazioni ai costi Le partecipazioni ai costi derivano dall entità delle prestazioni secondo la tabella «Prestazioni assicurate», cifra 2. 5 Limitazioni delle prestazioni 5.1 In caso assicurativo, l assicuratore non eroga prestazioni per trattamenti e rimedi curativi di medicina alternativa risp. complementare. 5.2 La libera scelta tra i fornitori di prestazioni decade, quando la persona assicurata ha stipulato l Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie con scelta limitativa dei fornitori di prestazioni. In caso di infrazione non saranno assunti costi a carico di tale assicurazione. 18

19 Assicurazione di protezione giuridica del paziente e all estero Allegato 1 Disposizioni integrative dell Assicurazione ambulatoriale Edizione Indice Introduzione I Disposizioni comuni 1 Persone assicurate 19 2 Durata dell assicurazione 19 3 Validità territoriale 20 4 Prestazioni assicurate 20 5 Limitazioni delle prestazioni 20 6 Casi giuridici generalmente non assicurati 20 7 Diritto applicabile e foro competente 20 II Disposizioni per l Assicurazione di protezione giuridica del paziente 8 Casi giuridici assicurati 20 9 Casi giuridici non assicurati 20 III Disposizioni per l Assicurazione di protezione giuridica all estero 10 Eventi assicurati Casi giuridici assicurati Casi giuridici non assicurati 21 IV Disposizioni al subentrare di un caso giuridico 13 Notifica di un caso giuridico Liquidazione di un caso giuridico Divergenze d opinione 22 Introduzione Disposizioni integrative dell Assicurazione di Protezione Giuridica Orion AG, Aeschenvorstadt 50, 4051 Basilea (Orion) che si assume i rischi della protezione giuridica del paziente ed all estero nel quadro dell Assicurazione ambulatoriale della Sanagate SA. I Disposizioni comuni 1 Persone assicurate Sono assicurate tutte le persone che hanno stipulato presso l assicuratore (nel senso della cifra 3.1 delle CGA) l assicurazione malattia complementare Assicurazione ambulatoriale. 2 Durata dell assicurazione 2.1 La protezione giuridica è concessa per le controversie che subentrano nel periodo di durata dell Assicurazione ambulatoriale, qualora sia necessaria l assistenza legale durante questo periodo di validità. 2.2 Il caso giuridico è considerato esistente: a) Pretese di risarcimento danni Al momento in cui il danno viene provocato; b) Diritto penale ed amministrativo Al momento in cui un infrazione alle disposizioni penali è stata effettivamente o presumibilmente commessa; c) Diritto delle assicurazioni Alla prima manifestazione di un danno alla salute, al quale fa seguito un inabilità lavorativa o un invalidità; in tutti gli altri casi: al momento in cui si realizza l evento che da origine alle pretese nei confronti dell assicurazione; d) In tutti gli altri casi Al momento della violazione effettiva o presunta di prescrizioni legali o di obblighi contrattuali, a meno che la persona assicurata non sia in grado di rendersi conto prima che potrebbero sorgere delle differenze giuridiche. Nel secondo caso è determinante il momento della riconoscibilità da parte della persona assicurata. 19

20 3 Validità territoriale 3.1 L assicurazione, nel quadro delle seguenti condizioni contrattuali, vale in tutto il mondo. L Assicurazione di protezione giuridica all estero vale soltanto fuori dal territorio svizzero. Il Principato del Liechtenstein è considerato estero. In occasione di viaggi in aereo la copertura assicurativa entra in vigore, risp. cessa di essere in vigore al passaggio della dogana negli aeroporti svizzeri. 3.2 Per le liti concernenti la protezione giuridica per contratti di viaggio, per contratti concernenti le scuole e per contratti concernenti le carte di credito ai sensi della cifra 11.2 lett. b d, l assicurazione è garantita solo, se il foro competente si trovi in Svizzera e sia applicabile il diritto svizzero. 3.3 Nei punti in cui nelle presenti condizioni integrative si fa riferimento all Europa, s intende l Europa geografica fino agli Urali ed agli Stati rivieraschi del Bacino mediterraneo. 4 Prestazioni assicurate Fino ad un importo di CHF per evento (risp. CHF per evento nei casi giuridici fuori dall Europa), Orion si assume i seguenti costi: l elaborazione dei casi tramite Orion; le spese per avvocati, d assistenza in caso di processo e di un mediatore; le spese per perizie; tasse di giustizia ed altre spese di procedura messe a carico della persona assicurata, compresi gli acconti; i costi e le tasse a carico della persona assicurata nella decisione di pena pecuniaria; la multa deve essere per contro pagata dalla persona assicurata stessa; le indennità di procedura accordate a controparte e messe a carico della persona assicurata, comprese le cauzioni; le spese di riscossione di una pretesa della persona assicurata a seguito di un caso assicurato, fino al rilascio di un attestato provvisorio o definitivo di carenza beni, alla domanda di moratoria concordataria o di una comminatoria di fallimento; l anticipo per cauzioni penali dopo un incidente, per evitare la custodia cautelare della persona assicurata. 5 Limitazioni delle prestazioni 5.1 Non è assicurato in generale il pagamento di: spese e onorari a carico di un terzo oppure a carico di un responsabile o di un assicurazione di responsabilità civile; in questi casi Orion versa soltanto degli anticipi; spese e onorari relativi a procedure di fallimento ed a procedure concordatarie come pure in relazione ad azioni d opposizione, di contestazione di graduatoria e di rivendicazione; spese di traduzione e di viaggio della persona assicurata. 5.2 Tutte le liti risultanti dalla stessa causa o in diretta o indiretta connessione tra di loro valgono come un unico caso di sinistro. La somma assicurata viene elargita una sola volta per caso, anche se diversi ambiti giuridici ne sono toccati. Cauzioni e acconti vengono conteggiati interamente alla somma assicurata. Le cauzioni e gli acconti sono da rimborsare ad Orion. 5.3 Se un evento concerne più persone assicurate coperte da diversi contratti, Orion ha il diritto di limitare le prestazioni alla tutela degli interessi extragiudiziali, fintanto che una causa modello non sia stata condotta da avvocati da essa scelti. 6 Casi giuridici generalmente non assicurati Non sono assicurati (tutte le esclusioni sono prioritarie in rapporto alle disposizioni delle cifre 8, 10 e 11): tutti i casi giuridici che non vengono espressamente indicati alle cifre 8 e 11 come assicurati; la difesa contro pretese di risarcimento danni extracontrattuali formulate da terzi (la cui difesa viene demandata ad una assicurazione di responsabilità civile); casi in relazione a eventi bellici, sommosse, scioperi o serrate e alla partecipazione a risse o baruffe; liti contro Orion e l assicuratore (nel senso della cifra 3.1 delle CGA), i suoi organi ed i suoi collaboratori. 7 Diritto applicabile e foro competente 7.1 Salvo quanto diversamente stabilito dalle presenti condizioni integrative, è applicabile il diritto svizzero, in particolare i disposti della Legge federale sul contratto di assicurazione del e art. 161 segg. dell Ordinanza sul controllo delle compagnie di assicurazione private del Per le liti derivanti dal presente contratto tra la persona assicurata e la Orion, lei riconosce come foro competente il domicilio svizzero della persona assicurata. In caso di mancanza di tale domicilio, il foro competente è Basilea. II Disposizioni per l Assicurazione di protezione giuridica del paziente 8 Casi giuridici assicurati In relazione al trattamento medico in seguito ad una malattia e/o infortunio, che dà diritto a prestazioni dell assicuratore (nel senso della cifra 3.1 delle CGA) nell ambito dell Assicurazione di base obbligatoria e/o da parte dell assicuratore (nel senso della cifra 3.1 delle CGA) nell ambito delle sue assicurazioni per costi di guarigione, Orion assicura la tutela degli interessi legali della persona assicurata in caso di controversie dovute ad errori di diagnosi e di trattamento con i fornitori di prestazioni riconosciuti dall assicuratore (nel senso della cifra 3.1 delle CGA) e con i loro assicuratori di responsabilità civile. 9 Casi giuridici non assicurati Non sono assicurate controversie: in relazione a conseguenze di malattie e/o infortuni che sono escluse dalla copertura dell assicuratore (nel senso della cifra 3.1 delle CGA); in relazione a trattamenti psichiatrici e psicoterapeutici; in relazione a trattamenti non riconosciuti dall assicuratore (nel senso della cifra 3.1 delle CGA); in relazione ad onorari e fatture di fornitori di prestazioni; con altre assicurazioni della persona assicurata ed istituzioni di assicurazione sociale; ai sensi della cifra 6. 20