OSAS IN PEDIATRIA Maria Pia Villa

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1 febbraio 20 Sindrome Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS): quale prevenzione possibile OSAS IN PEDIATRIA Maria Pia Villa Auditorium Biagio D Alba Ministero della Salute Viale Giorgio Ribotta, 5 - Roma

2 DEFINIZIONE Disturbo Respiratorio del Sonno (DRS): spettro continuo di gravità, dal Russamento Primario fino alla Sindrome delle Apnee Ostruttive in Sonno (OSAS) Un disturbo della respirazione durante il sonno caratterizzato da ostruzione intermittente delle alte vie aeree che comporta: Ipossia intermittente Ipercapnia Aumento dello sforzo respiratorio Ripetuti Arousal con frammentazione del sonno OSAS in Pediatria Maria Pia Villa Marcus C et al. Pediatrics 2012; Hui-Leng Tan et al. Curr Sleep Med Rep 20

3 Epidemiologia La prevalenza dei disturbi respiratori del sonno in età prescolare e scolare varia ampiamente: 3,2% al 27% per il russamento Nella maggior parte degli studi 1/3 dei bambini di età compresa tra i 2-6 anni dichiara di russare occasionalmente % di russare frequentemente. 1,2% al 5,7% per l OSAS OSAS in Pediatria Maria Pia Villa Lumeng JC Proc Am Thorac Soc 2008; Bixler EO Sleep 2009; Li AM Chest 2010; Shenghui Li Respiratory Research 2010; Marcus C Pediatrics 2012, Hui-Leng Tan et al. Curr Sleep Med Rep 20

4 Epidemiologia Le apnee ostruttive nel sonno interessano i bambini di tutte le età, dal neonato all adolescente, con una maggiore prevalenza in età prescolare (dai 2 ai 6 anni) Sostanziale decremento dopo i 9 anni OSAS in Pediatria Maria Pia Villa

5 Eziopatogenesi OSAS in Pediatria Maria Pia Villa

6 CAUSE o Anatomico Strutturali o Infiammatorie o Neuro - Muscolari

7 Eziopatogenesi CAUSE INTRINSECHE DI RESTRINGIMENTO: Ipertrofia Adenotonsillare Anomalie craniofacciali

8 Eziopatogenesi Contrazione del mascellare

9 Eziopatogenesi

10 CAUSE o Anatomico Strutturali o Infiammatorie o Neuro - Muscolari

11 Eziopatogenesi

12 CAUSE o Anatomico Strutturali o Infiammatorie Neuro - Muscolari

13 Eziopatogenesi

14 Complicanze Perché è importante diagnosticare e trattare il più precocemente possibile un bambino con Russamento e/o Apnee nel sonno? OSAS in età pediatrica Maria Pia Villa

15 Complicanze IPOSSIA INTERMITTENTE SONNO FRAMMENTATO

16 Complicanze OSAS in età pediatrica Maria Pia Villa

17 Complicanze Eur Respir J. 20 Jan;47(1):69-94

18 Complicanze o SISTEMA NEUROCOGNITIVO o APPARATO CARDIOVASCOLARE o SISTEMA METABOLICO

19 Perché è importante studiare e curare un bambino con Russamento e/o Apnee nel sonno? I bambini con DRS devono essere considerati a rischio di sviluppare complicanze: Debito formativo / Problemi scolastici Iperattività

20 Complicanze OSAS in età pediatrica Maria Pia Villa

21 Complicanze There was lower general intellectual ability in all children with SDB regardless of severity

22 Complicanze o SISTEMA NEUROCOGNITIVO o APPARATO CARDIOVASCOLARE o SISTEMA METABOLICO

23 Complicanze Progress in Cardiovascular Diseases, 2009 Le complicanze cardiovascolari si riducono dopo terapia tranne in soggetti Obesi e con familiarità per cardiopatia

24 Complicanze IPERTENSIONE Hypertension has long been recognized as one of the complications in adult OSAS. Peppard PE, N Engl. J. Med AJRCCM 2004 Children with moderate OSAS have higher diastolic blood pressure than control subjects during wakefulness and/or sleep. Blood pressure be measured in all children diagnosed with obstructive sleep apnea.

25 Complicanze o SISTEMA NEUROCOGNITIVO o APPARATO CARDIOVASCOLARE o SISTEMA METABOLICO

26 Complicanze

27 Ma. non migliorano significativamente le capacità di attenzione ed esecuzione!

28 Eur Respir J. 20 Jan;47(1):69-94

29 OSA prevalence was 4.7% among 8- to 11-y-olds and 4.3% among - to 19-y-olds. OSAS in età pediatrica Maria Pia Villa SLEEP, Vol. 38, No. 1, 2015

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33 Diagnosi OSAS in età pediatrica Maria Pia Villa

34 Diagnosi

35 Diagnosi di OSAS : criteri clinici e strumentali I dati anamnestici che il pediatra deve riconoscere : Russamento abituale ( 3 notti /settimana) Sforzo respiratorio durante il sonno Gasping/ respiro rumoroso nasale/ episodi di apnee Enuresi (soprattutto secondaria; enuresi dopo almeno 6 mesi di continenza) Dormire in posizione seduta o con il collo iperesteso Cianosi Cefalea al risveglio Sonnolenza diurna Deficit di attenzione e iperattività Disturbo dell apprendimento Ministero della Salute : LA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO (OSAS) Punti chiave esami clinici: -La visita pediatrica di routine dovrebbe sempre indagare le abitudini del sonno e l eventuale presenza di russamento notturno, sforzi respiratori o pause respiratorie. -Il russamento e il respiro orale sono i sintomi maggiori più indicativi di OSAS -L esame fisico deve prendere in considerazione la presenza di ipertrofia adenotonsillare, la pervietà nasale, disformismi craniofacciali o anomalie dell oro-rino-faringe,deficit dell accrescimento staturo-ponderale, obesità. -Lo sleep clinical record può essere utile ad integrare le informazioni anamnestiche con l obiettività. -La storia clinica e l esame fisico hanno l unico scopo di individuare i soggetti che dovranno proseguire l iter diagnostico. -La valutazione otorinolaringoiatrica (ORL) deve essere accompagnata da fibroscopia delle vie aeree superiori. -La valutazione ortodontica e maxillo-faciale deve essere sempre presa in considerazione.

36 Valutazione clinica

37 Valutazione clinica

38 Valutazione clinica Adult Type: (Adolescence - Obesity) Un collo corto e tozzo Spesso dimorfismi cranio facciali caratterizzati da una riduzione della dimensione verticale del volto e da una riduzione del terzo inferiore del volto E quello simile all adulto caratterizzato da: Obesità più o meno importante.

39 Valutazione clinica Congenital Type: (Infancy) Caratterizzato prevalentemente da una micrognazia, ipoplasia mandibolare, retrognazia, contrazione del mascellare o anomalie craniofacciali complesse. Questo fenotipo ha come espressione completa, per esempio, la sindrome di Pierre Robin ed è caratteristica dei dismorfismi craniofacciali presenti nelle sindromi congenite.

40 Ministero della Salute LA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO (OSAS) Il documento di indirizzo consiglia per la diagnosi dei DRS di basarsi non solo sui sintomi ma anche sull esame obiettivo. Ministero della Salute : LA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO (OSAS)

41 Diagnosi di OSAS : criteri clinici e strumentali Ministero della Salute : LA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO (OSAS)

42 Diagnosi di OSAS : criteri clinici e strumentali

43 Diagnosi di OSAS : criteri clinici e strumentali Sleep Med Pediatric sleep questionnaire (PSQ): validity and reliability of scales for sleepdisordered breathing, snoring, sleepiness, and behavioral problems. The optimal SDB scale cutoff to indicate presence of SDB would be 0.33 (i. e. 33% of the 22 question-items answered positively), with greater values suggesting the diagnosis SPECIFICITY: 87% SENSITIVITY: 85%

44 Diagnosi di OSAS : criteri clinici e strumentali SLEEP CLINICAL RECORD

45 Diagnosi di OSAS : criteri clinici e strumentali SLEEP CLINICAL RECORD E uno strumento di semplice utilizzo, validato con l esame polisonnografico, creato al fine di ridurre l uso della PSG. Lo SCR consiste di 3 items, ad ognuno dei quali viene attribuito un punteggio, al fine di ottenere uno score totale : Valutazione fisica (0- punti) + Sintomi soggettivi (0-1 punti) + Problemi cognitivo- comportamentali (0-1 punti)

46 Diagnosi di OSAS : criteri clinici e strumentali

47 Diagnosi di OSAS : criteri clinici e strumentali Aspetti clinici rilevanti nel bambino da 0 a 24 mesi di vita Nei primi due anni di vita i bambini con OSAS presentano come sintomi prevalenti il russamento notturno ed il respiro rumoroso, seguiti da apnee notturne, movimenti frequenti durante il sonno, respirazione orale e risvegli frequenti. I fattori di rischio per l OSAS in questa fascia di età sono prevalentemente: Anomalie craniofacciali Sindromi genetiche Acondroplasia Ostruzione nasale (infezioni respiratorie virali, atopia e atresia delle coane) Ostruzione laringea (laringomalacia, paralisi delle corde vocali congenita) Malattie neurologiche (paralisi cerebrale, atrofia muscolare spinale) Reflusso gastroesofageo Dopo i 6 mesi di vita prendere in considerazione l ipertrofia adeno-tonsillare. Ministero della Salute : LA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO (OSAS)

48 Diagnosi di OSAS : criteri clinici e strumentali Eur Respir J. 20 Jan;47(1):69-94

49 Diagnosi di OSAS : criteri clinici e strumentali Punti chiave diagnosi strumentale: Registrazione video domiciliare Pulsossimetria notturna Monitoraggio cardiorespiratorio Polisonnografia Abbreviata (Nap) Polisonnografia standard notturna Montaggio cardiorespiratorio domiciliare necessita di personale esperto Ministero della Salute : LA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO (OSAS) -La pulsossimetria notturna è un valido strumento diagnostico e quando positiva si può porre la diagnosi di OSAS e decidere il piano terapeutico in assenza di polisonnografia. -La pulsossimetria gode, inoltre, di basso costo, semplicità di esecuzione e di un valore predittivo positivo pari al 97% per l OSAS grave.tuttavia tale tecnica risulta non idonea per la diagnosi dei disordini ostruttivi con ipoventilazione non associati ad ipossemia e può essere inficiata da artefatti tecnici, quindi non conclusiva per i diversi disturbi respiratori nel sonno. -In caso di esame negativo o inconcludente e in caso di persistenza dei sintomi il paziente dovrà essere seguito nel tempo e dove possibile eseguire una poligrafia ( monitoraggio cardiorespiratorio) e/o polisonnografia. -La polisonnografia standard notturna soddisfa tutti gli obiettivi di diagnosi di OSAS. -I bambini affetti da disturbi respiratori nel sonno devono essere presi in cura da personale esperto nella diagnosi e cura dell OSAS, dal pediatra informato e in questo ambito, in prima istanza. -Il pediatra dovrebbe poter far riferimento a centri di assistenza multidisciplinari. -Nei casi complessi e/o in casi di bambini ad alto rischio (età, comorbidità, severità della patologia ) si deve fare riferimento a centri specialistici.

50 TRATTAMENTO OSAS Ministero della Salute : LA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO (OSAS)

51 TRATTAMENTO OSAS Ministero della Salute : LA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO (OSAS)

52 Proposte di strategie per la realizzazione di un modello diagnostico terapeutico per l OSAS. Percorso diagnostico-terapeutico Fase 1. Formulazione del sospetto clinico di OSAS e selezione dei soggetti da inviare alle strutture specialistiche ambulatoriali per conferma diagnostica strumentale e trattamento Fase 1 Pediatra di famiglia dell OSAS. Anamnesi, esame obiettivo (Sleep Clinical Record) Fase 2 Centro I Livello Pediatra, O.R.L. Ortodonzista Pulsiossimetria, Rinofibroscopia, Terapia medica Terapia ortodontica Terapia miofunzionale Nutrizionista Fase 2. Conferma diagnostica, trattamento e follow-up monitoraggio Fase 3 Laboratorio del sonno PSG, diagnosi e follow-up Centro II Livello Pediatra, O.R.L. Cardiologo, Neurologo, Fase 3. Eventuali approfondimenti diagnostici e interventi terapeutici richiedenti il ricovero Follow-up Cardiovascolare (se necessario) Se problemi neurologici ADENOTONSILLECTO MIA O.R.L. con TIP Se <3aa Ministero della Salute : LA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO (OSAS)

53 PERCORSO TERAPEUTICO RIVALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE ENTRO ALMENTO TRE MESI DALL INTERVENTO TERAPEUTICO Ministero della Salute : LA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO (OSAS)

54 CONCLUSIONI - L OSAS e una malattia infiammatoria sistemica e la vera prevenzione inizia in età pediatrica - Le complicanze a livello dei vari apparati possono essere prevenute mediante : Diagnosi precoce Terapia multidisciplinare di rapida attuazione Attento monitoraggio - Una rete multidisciplinare territorio-ospedale e una efficace prevenzione dell OSAS dell adulto Rilevante e il ruolo del pediatra e dei centri specialistici

55 Con gli occhi dei bambini GRAZIE