La Gestione del paziente con OSAS da parte del Medico di Medicina Generale

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Pietro Manzoni
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1 Quarto Congresso Co.Si.P.S. Roma maggio 2017 La Gestione del paziente con OSAS da parte del Medico di Medicina Generale Dott. Paolo Antonucci - MMG

2 Epidemiologia: -Può interessare qualsiasi gruppo di età -Incidenza più elevata nei soggetti di mezza età -Più frequente negli uomini rispetto alle donne

3 Caratteristiche: -Età anni -Indice apnea/ipoapnea pari o superiore a 5 nel 9% donne, 24% uomini -Almeno 5 episodi per ora di sonno 2% donne, 4% uomini -Prevalenza 30% popolazione obesa, 1% popolazione generale -Nei bambini 1 3 %

4 Prevalenza tra 30 e 60 anni Femmine 9% Maschi 24% Rischio per incidente stradale da 2 a 7 volte maggiore rispetto ai sani Rischio per infortuni sul lavoro Ridotta performance lavorativa Elevati costi economici e socio - sanitari

5 Il trattamento con applicazione di una pressione positiva continua nelle vie aeree abbatte il numero di incidenti stradali ai valori osservati nella popolazione generale con riduzione dei costi sanitari diretti e indiretti. Sono ridotti anche il numero di incidenti domestici e sul lavoro.

6 Obiettivo per una gestione sanitaria appropriata - idoneità psicofisica alla guida - riduzione infortunistica stradale e lavorativa - attenzione del medico legale e del medico competente alla OSAS quando richiesto giudizio di idoneità psicofisica - certificato anamnestico redatto dal medico di medicina generale - contributo degli specialisti (neurologo, otorinolaringoiatra, pneumologo)

7 Quali sono gli strumenti clinici a disposizione del MMG per individuare tra i suoi assistiti quelli a rischio di OSAS e come avviarli al percorso diagnostico terapeutico per una gestione sanitaria ottimale per il riconoscimento della idoneità psicofisica alla guida e/o al lavoro

8 OSAS è una ostruzione parziale o completa delle vie aeree durante il sonno APNEA Cessazione del respiro di almeno 10 secondi con persistenza dei movimenti respiratori toracici e addominali IPOAPNEA Evento caratterizzato da marcata riduzione Del flusso aereo nelle prime vie pari al 50% del valore basale Almeno 5 episodi di apnea o ipoapnea o di entrambe per ora di sonno

9 Fattori che favoriscono l insorgenza di OSAS: Qualsiasi alterazione che produce o contribuisce al restringimento delle vie aeree superiori: - Obesità - ipertrofie tonsillari - malformazioni anatomiche delle mandibole e del faringe - ingrossamento della lingua (sindrome di Down) - neoplasie delle vie aeree superiori - edema del faringe - ipertrofia del tessuto linfoide (HIV) - riduzione di forza della muscolatura faringea da patologie neuromuscolari

10 Conseguenze cliniche dell OSAS: -Alterazioni degli scambi gassosi - Organizzazione del sonno - Ritmo circadiano - Emodinamica sistemica e distrettuale (cerebrale e polmonare) - russamento - eccessiva sudorazione durante il giorno - episodi apneici - astenia - durante il sonno: irrequietezza, movimenti involontari, sudorazione eccessiva, Risvegli con sensazione di soffocamento o dispnea - reflusso gastroesofageo con pirosi e laringospasmo - nicturia frequente - Secchezza delle fauci - enuresi (rara)

11 Conseguenze cliniche dell OSAS: Al risveglio: - sensazione di non aver riposato - difficoltà ad alzarsi - sensazione di intontimento, di confusione, disorientamento Di giorno: - difficoltà a mantenersi svegli durante riunioni di lavoro, specie dopo pranzo - durante la guida - durante la lettura

12 Esame obiettivo -Incremento dell indice di massa corporea (BMI > 28 Kg/mq - circonferenza del collo > 40 cm - ipertensione arteriosa severa e non dipper - ipertensione resistente alla terapia

13 Diagnosi differenziale: OSAS -Russamenti primari (non vi è sonnolenza diurna) - ipersonnia idiopatica - narcolessia - depressione atipica Ma anche: -Asma - reflusso gastroesofageo - scompenso cardiaco - attacchi di panico - apnea centrale

14 Diagnostica: - Test di Epworth - Questionario di Berlino - questionario STOP BANG Polisonnografia

15 Medico di Medicina Generale Paziente obeso con ipertensione arteriosa resistente alla terapia Monitoraggio dinamico della pressione arteriosa

16 Test di Epworth

17 Interpretazione dei risultati OSAS Test di Epworth Interpretazione dei risultati

20 La semplicità del Test risiede nella risposta, che è netta, si o no, a differenza degli altri test in cui viene chiesto di esprimere una gradualità del sintomo o della sua comparsa. La facilità di somministrazione e di lettura, ne fanno un valido candidato per uno screening anestesiologico preoperatorio, ma anche un utile strumento per un'indagine a basso costo e di rapida esecuzione nello studio di un medico di base.

21 Fibrolaringoscopia e test di Mueller viene eseguito mediante l'utilizzo di strumenti a fibre ottiche flessibili (fibroscopi) che si introducono attraverso le fosse nasali, è ambulatoriale, non invasivo ed indolore. Durante l'esame si fanno eseguire al paziente alcuni atti di inspirazione forzata a naso e bocca chiusi e si visualizzano in tal modo le aree del rinofaringe, dell'orofaringe e della ipofaringe che tendono a collassare negli atti inspiratori restringendo il lume della via aerea. L'unico limite del test è che il paziente è sveglio. Polisonnografia è un esame indolore, privo di controindicazioni o complicanze, che consente di monitorare durante la notte numerose funzioni dell organismo. Vengono registrati tutti gli eventi correlati alla regolarità del respiro, il battito cardiaco, il cambio di posizione del paziente, evidenziando le fasi di apnea, la loro frequenza e durata. SLEEP ENDOSCOPY - Drug Induced Sleep Endoscopy (DISE) è un semplice esame che si esegue durante il sonno indotto dall'anestesista mediante un idoneo farmaco sedativo (sedazione profonda) consente di valutare con certezza il sito ostruttivo responsabile dei rumori del russamento e delle apnee del sonno (palato, tonsille, base lingua, parete ipofaringea, epiglottide).

22 Apparecchiature per la ventilazione

23 Invalidità

24 Anamnestico OSAS

25 Presidi ASL L erogazione degli apparecchi per la ventilo terapia domiciliare è prevista dal DM 332/1999 È applicabile ai soli residenti dei Distretti. Prevede l identificazione di 4 livelli assistenziali: - lotto 1 profilo a bassa intensità assistenziale - lotto 2 NIV a medio livello di complessità assistenziale - lotto 3 NIV ad alto livello di complessità assistenziale - lotto 4 profilo con necessità di ventilazione invasiva ad alto livello di complessità assistenziale In ciascun livello assistenziale sono incluse le apparecchiature e i quantitativi di materiale di consumo

Presidi ASL Lo specialista prescrittore ( anestesista rianimatore, Broncopneumologo, Neurologo, ORL) OSAS Deve indicare per iscritto quantità, tipologia, motivazioni

26 Presidi ASL Lo specialista prescrittore ( anestesista rianimatore, Broncopneumologo, Neurologo, ORL) OSAS Deve indicare per iscritto quantità, tipologia, motivazioni clinico assistenziali Tramite la compilazione di una scheda di attivazione La scheda di attivazione va consegnata all Ufficio Assistenza Protesica Distrettuale di residenza

27 Presidi ASL In sintesi Per la fornitura dell'apparecchio CPAP sono necessari: 1. Invalidità Civile riconosciuta per la patologia in questione. In questo caso non è sufficiente che sia stata presentata la domanda di riconoscimento perché è capitato più volte che ad una verifica successiva la patologia fosse riconosciuta in sede di commissione ma l'utente non fosse riconosciuto invalido. Per ventilatori per patologie più importanti procediamo anche sulla base della certificazione redatta dal medico per l'inps. 2. Prescrizione di un medico specialista Pneumologo di struttura pubblica 3. Scheda di attivazione Dal 2016 è in atto un accordo-quadro tra l'azienda e le Ditte fornitrici a seguito del quale sono stati predisposti dei moduli che lo specialista deve redigere insieme alla prescrizione. Tutta l'informativa è stata inviata agli ospedali del territorio ASL Roma 1. Questa documentazione va presentata al nostro servizio dall'interessato (munito di documento e tessera sanitaria) o da un suo delegato (con delega, documenti del paziente e documento del delegato).

28 Grazie per la Vostra attenzione

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