INQUADRAMENTO CLINICO DELL'OSAS

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1 ASL Bari Ospedale San Paolo, Bari UOC Pneumologia-UTIR Direttore Dott.V.Picca INQUADRAMENTO CLINICO DELL'OSAS Dott.ssa Cristina M. Scodit

2 DEFINIZIONE OSAS Si definisce OSAS una sindrome delle apnee ostruttive nel sonno caratterizzata da episodi ripetuti di ostruzione delle vie aeree superiori durante il sonno, associati alla riduzione della saturazione ossiemoglobinica, disturbi del sonno, russamento intenso e sonnolenza diurna, a cui possono seguire sequele cardiovascolari e neurocomportamentali.

3 DEFINIZIONE DISTURBI RESPIRATORI La registrazione durante il sonno permette di identificare, classificare e quantificare i disturbi respiratori del sonno (DRS) determinandone la diagnosi e la gravità del disturbo stesso. Nel 2007 l'aasm ha definito i seguenti DRS: Apnee Ipopnee Desaturazione ossiemoglobinica Limitazione al flusso Rera Ipoventilazione

4 Apnea: assenza o riduzione >90% rispetto all'andamento di base del segnale di flusso aereo per un periodo >10 sec. L'apnea è definita ostruttiva quando persistono movimenti toraco-addominali, Centrale quando questi ultimi non sono rilevabili, Mista quando è identificabile una prima parte dell'evento con assenza di sforzo respiratorio e una seconda parte nella quale riprendono i movimenti respiratori. L' indice di apnee-ipopnee (AHI) esprime il numero di disturbi per ora di sonno.

5 Ipopnea: riduzione del flusso aereo superiore al 30% del riferimento per un periodo >10 sec, associato a una desaturazione > o uguale a 4%. In alternativa si considera una riduzione del flusso >50% per un periodo >10sec associato a desaturazione > o uguale al 3%.

6 Desaturazione arteriosa in ossigeno: caduta della SaO2 >4%. Il valore viene determinato tra il punto con valore di saturazione maggiore antecedente il periodo dell'evento ostruttivo e il nadir ossimetrico rilevabile entro 30 sec dal termine dell'evento ostruttivo. Si calcola quindi l'indice di desaturazione ODI che esprime il numero di desaturazioni >4% per ora. La media delle desaturazioni esprime la media dei valori minimi, l'indice di ipossiemia esprime la % del tempo di registrazione trascorso al di sotto del 90% di SaO2.

7 Limitazione di flusso: evento respiratorio caratterizzato da una curva di flusso aereo con limitazione di flusso Inspiratorio. RERA: la registrazione degli atti respiratori con progressivo incremento delle oscillazioni della pressione negativa intratoracica, di durata di almeno 10 sec, che si conclude con improvviso ritorno della pressione endotoracica al livello basale associato ad un arousal. L'indice RDI comprende apnee, ipopnee e RERA per ora di sonno.

8 Ipoventilazione: riduzione del flusso aereo con un incremento di almeno 10 mmhg di PaCO2 rispetto al valore in veglia e in posizione supina. Una desaturazione lenta e progressiva associata a una riduzione del flusso aereo di durata >180 sec è suggestiva di un periodo di ipoventilazione.

9 GLI INDICI AHI (indice di apnea-ipopnea): esprime il numero di apnee e/o ipopnee per ora di sonno in base al quale si definisce la gravità: Lieve (>5 e <15), moderato (>15 e <30), severo (>30). ODI (indice di desaturazione ossiemoglobinica): esprime il numero di desaturazioni uguali o > al 4% per ora. Media delle desaturazioni: media dei valori minimi della SaO2. Indice di ipossiemia: esprime la % del tempo di registrazione trascorso con SaO2 <90%.

10 EPIDEMIOLOGIA 2-4% uomini di mezza età (picco max tra 40 e 60 aa) 1-2% donne post menopausa Correlazione tra OSAS ed obesità Correlazione tra OSAS e ipotiroidismo Correlazione tra OSAS e anomalie delle vie aeree o dello scheletro L'OSAS non trattata determina un incremento della spesa sanitaria pari a 3,4 miliardi di dollari, mentre il suo trattamento le ridurrebbero del 33% per paziente.

11 FISIOPATOLOGIA FLUSSO NELLA NORMA

12 FISIOPATOLOGIA IPOPNEA APNEA

13 FISIOPATOLOGIA

14 FISIOPATOLOGIA Fattori anatomici: Massa dei tessuti molli Strutture ossee Pressione intraluminale Volumi polmonari ridotti Fattori neuromuscolari: Attivazione dei m.dilatatori faringei Disfunzione sensorimotoria e Miopatia delle vie aeree superiori Stabilità del controllo ventilatorio

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16 FATTORI DI RISCHIO Età e sesso Obesità Conformazione craniofacciale Postura Fumo e alcool

17 CLINICA apnee Sonnolenza diurna choking russamento Nicturia Sonno non ristoratore cefalea impotenza Difficoltà concentrazione Difficoltà memoria

18 CLINICA

19 OSAS E DISFUNZIONE CARDIACA

20 Marin et al. Lancet 2005 LONG TERM CARDIOVASCULAR OUTCOMES IN MEN WITH OSAS

21 OSAS E DISTURBI ENDOCRINI

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23 OSAS E SND METABOLICA La diagnosi di snd metabolica si basa sulla presenza di almento 3 dei seguenti criteri: - trigliceridi in aumento >150 mg/dl - riduzione colesterolo HDL <40-50 mg/dl - ipertensione arteriosa oltre i 130/85 mmhg o tx - iperglicemia a digiuno >110 mg/dl Associati ad una circonferenza vita >94 cm-80 cm Nell'87% dei paz OSAS e nel 35% dei controlli obesi

24 OSAS E SND METABOLICA L'OSAS potrebbe essere una manifestazione della snd metabolica... OSAS SND METABOLICA O potrebbe intervenire nella patogenesi... OSAS SND METABOLICA

25 ITER DIAGNOSTICO Raccolta anamnestica personale e del partner Esame obiettivo Valutazione della funzione cardiorespiratoria Valutazione della sonnolenza Diagnosi del disturbo respiratorio notturno

26 ITER DIAGNOSTICO Valutazione personale: Qualità del sonno (risvegli notturni), latenza del sonno Capacità di rimanere sveglio, facilità di addormentamento, condizioni di risveglio, nicturia, insonnia Tipologia di lavoro, attività voluttuarie Modifiche del carattere, della memoria, riduzione della concentrazione, impotenza

27 ITER DIAGNOSTICO Valutazione del partner: Condivisione della stanza da letto Russamento ed apnee Movimenti del corpo e delle gambe Cadute dal letto

28 ITER DIAGNOSTICO Routine ematologica (ormoni tiroidei) Valutazione intolleranza glucidica Proteinuria nelle 24 ore Valutazione ORL Controllo pressorio EGA PFR RX torace Esame obiettivo: Valutazione obesità BMI Circonferenza collo Valutazioni malformazioni cranio faciali

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30 QUESTIONARIO DI BERLINO

31 ITER DIAGNOSTICO Sintomi: Russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno 6 mesi) Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner Risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto russatore (non necessariamente abituale) Sonnolenza diurna Segni: BMI >29 Circonferenza collo >43 cm (M) o 41 cm (F) Dismorfismi craniofacciali ed anomalie oro-faringee (tutte quelle situazioni anatomiche che determinano una riduzione

32 ITER DIAGNOSTICO Il percorso diagnostico strumentale è indicato per i pazienti che presentano: Russamento abituale e persistente da solo o con altri sintomi o segni Almeno 2 degli altri sintomi, diversi dal russamento abituale persistente (pause respiratorie + risvegli con soffocamento o pause respiratorie + sonnolenza diurna o risvegli con soffocamento + sonnolenza diurna) La presenza di un sintomo diverso dal russamento abituale e persistente + almeno 2 segni La presenza di un sintomo diverso dal russamento abituale e persistente + almeno un segno in soggetti in cui il russamento non è accertabile (il paziente dorme solo)

33 MONITORAGGIO CARDIO- RESP. RIDOTTO Registrazione di 4 parametri: 1. rumore respiratorio o flusso aereo oronasale 2. frequenza cardiaca 3. SaO2 4. posizione corporea Questa metodica identifica indirettamente gli eventi respiratori mediante l'ossimetria ma non identifica i periodi di sonno e la distinzione tra sonno REM/NREM.

34 MONITORAGGIO CARDIO- RESP. COMPLETO Questo esame prevede la registrazione dei seguenti parametri: 1. rumore respiratorio 2. flusso oronasale 3. movimenti toraco addominali 4. frequenza cardiaca 5. SaO2 6. posizione corporea Questa metodica identifica direttamente gli eventi respiratori senza distinguere le varie fasi del sonno.

35 MONITORAGGIO CARDIO- RESP. COMPLETO

36 POLISONNOGRAFIA NOTTURNA CON SISTEMA PORTATILE Vengono registrati i seguenti parametri senza una osservazione diretta del paziente: 1. EEG 2. EOG 3. EMG 4. rumore respiratorio e flusso aereo oronasale 5. movimenti toraco-addominali 6. frequenza cardiaca ed ECG 7. SaO2 8. posizione corporea

37 POLISONNOGRAFIA NOTTURNA STANDARD Prevede la registrazione di almeno 7 canali per il riconoscimento dello stadio del Sonno: 1. EEG 2. EOG 3. EMG sottomentoniero 4. rumore respiratorio e flusso aereo 5.movimenti toracoaddominali 6. frequenza cardiaca ed ECG 7. SaO2 8. posizione corporea 9. movimento degli arti attraverso l'elettromiogramma 10. CO2 (facoltativo) 11. pressione arteriosa sistemica (facoltativo) 12. pressione esofagea (facoltativo) Permette di identificare la microstruttura del sonno, gli eventi mediante osservazione diretta del paziente.

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39 ITER DIAGNOSTICO Il tipo di esame strumentale minimo sufficiente va scelto secondo il quadro clinico

40 ITER DIAGNOSTICO In un paziente che presenta sintomi russamento abituale e persistente +sonnolenza +1 altro sintomo ed almeno uno dei segni Necessario eseguire monitoraggio ridotto Se l'odi>10 in un periodo di sonno di almeno 4 ore esame positivo. Se ODI<10 necessaria altra tecnica.

41 ITER DIAGNOSTICO In un paziente che presenta: 1. russamento abituale in assenza di sintomi e segni 2. russamento abituale con almeno 1 segno 3. russamento + 1 altro sintomo diverso dalla sonnolenza anche senza segni 4. russamento + 2 sintomi senza segni monitoraggio cardio respiratorio completo. Se AHI>10 esame positivo, se AHI<10 esame negativo ad eccezione della presenza della sonnolenza in tal caso è utile la PSG in laboratorio.

42 ITER DIAGNOSTICO In un paziente che presenta: 1. russamento abituale+sonnolenza senza segni 2. 1 sintomo diverso dal russamento con almeno 2 segni 3. 2 sintomi diversi dal russamento anche senza segni 4. 3 sintomi in pz con russamento non valutabile anche senza segni Polisonnografia notturna con sistema portatile Se AHI>10 esame positivo, se AHI<10 si esclude l'osas

43 ITER DIAGNOSTICO La registrazione con sistema portatile va ripetuta 1. quando il tempo di sonno è inferiore a 4 ore 2. quando il tempo di sonno in posizione supina è inferiore al 10% del tempo totale in un paziente con AHI/ODI <30 La PSG notturna in laboratorio è obbligatoria solo nei casi dubbi dopo monitoraggio cardio respiratorio o PSG Portatile.

44 TERAPIA Diagnosi di OSAS se RDI o AHI>5 Indicazione al trattamento se AHI >15

45 1. Calo ponderale tramite dieta, palloncino intragastrico, bendaggio gastrico 2. terapia posizionale 3. terapia farmacologica (congestione nasale, obesità, fumo, eccessiva sonnolenza diurna) 4. dispositivi odontoiatrici (avanzamento mandibola o ritenzione della lingua) 5. trattamento ventilatorio TERAPIA

46 TERAPIA con CPAP La CPAP eroga un flusso a pressione positiva costante stabilita con un range di valori individuati mediante titolazione. Tale modalità si avvicina al respiro spontaneo in quanto affidata completamente al paziente e le pressioni utilizzate vanno dai 6 ai 18 cmh2o.

47 TERAPIA CON CPAP Effetti terapeutici: Riduzione eventi respiratori, Frammentazione sonno, della ipersonnia, della performance del Vdx, miglioramento sintomi diurni e notturni, delle performance psicologiche e cognitive, della capacità di guida e della qualità. Riduzione della disfunzione endoteliale, riduzione di adrenalina, di insulino resistenza. Effetti collaterali: Lesione cutanea da contatto Aerofagia, rinorrea, congestione nasale, secchezza delle fauci, epistassi

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49 TERAPIA con AUTOCPAP Utile nei casi in cui la severità del quadro respiratorio o il valore pressorio risultino condizionati dallo stato ipnico o dalla posizione assunta durante il riposo. Modifica autonomamente le pressioni esponendo il paziente a valori più bassi e più tollerati. Utile nella titolazione della CPAP. Entrambe le terapie necessitano di un drive integro e buono stato funzionale dei muscoli respiratori.

50 TERAPIA con BILEVEL Viene erogato un flusso a due livelli, uno a pressione inspiratoria (IPAP) ed uno a pressione espiratoria (EPAP). In questo modo è possibile utilizzare pressioni elevate >20 cmh2o per garantire una adeguata ventilazione alveolare ed una pressione di fine espirazione inferiore che impedisca il collasso delle vie aeree. E' indicata per l'ipoventilazione notturna e aumento della CO2, come obesità/ipoventilazione o OSAS/BPCO.

51 TITOLAZIONE La titolazione può essere eseguita in 3 modi: 1. PSG completa in laboratorio con personale dedicato alla sorveglianza e titolazione manuale della pressione, procedura di riferimento 2. PSG completa con o senza presenza di personale dedicato e titolazione con autocpap 3. PSG completa o monitoraggio cardio respiratorio completo eseguiti durante terapia con CPAP il cui valore sia stato ottenuto mediante registrazione con autocpap, procedura da eseguire per pz affetti solo da OSAS.

52 TITOLAZIONE La titolazione prevede l'individuazione della minima pressione ottimale In grado di eliminare ogni evento respiratorio. Può essere: 1. ottimale: si ottiene RDI<5 per 15' in sonno REM e posizione supina 2. buona: si ottiene RDI<10 o ridotto del 50% se RDI di base è <15 con sonno REM e posizione supina non interrotto da risvegli 3. adeguata: si ottiene RDI>10 ma ridotto del 75% dell'rdi basale o criteri per titolazione ottimale o buona in assenza di valutazione del sonno REM e posizione supina. 4. accettabile: si ottiene RDI<5 e SaO2>90% e presenza di fughe aeree 5. non accettabile: quando non si ottengono le condizioni suddette.

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54 FOLLOW UP - Necessario follow up come nelle altre patologie croniche - monitoraggio dell'aderenza alla terapia, degli effetti collaterali, sviluppo di complicanze - verifica del lavoro svolto dal team - valutazione: clinica e della ventiloterapia

55 FOLLOW UP - prima prescrizione: controllo entro 3 mesi - prima prescrizione con titolazione eseguita tramite autocpap: controllo entro un mese - pz già in trattamento: controllo ogni mesi. - valutazione dell'efficacia del trattamento, effetti collaterali della ventiloterapia, valutazione oggettiva della compliance alla terapia - rivalutazione strumentale solo in casi particolari

56 GRAZIE GRAZIE PER LA PER VOSTRA L'ATTENZIONE