La scelta terapeutica nell OSAS

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1 La scelta terapeutica nell OSAS Salvatore Bellofiore Ambulatorio di Pneumologia U.O.C. di Chirurgia Toracica AOU Policlinico -Vittorio Emanuele Catania

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3 Perché trattare l OSAS? Risoluzione eventi notturni Risoluzione dei sintomi Migliorare la qualità della vita Prevenire le conseguenze sulla salute - a breve termine (incidenti stradali e sul lavoro, depressione, scarso rendimento sul lavoro, ridotta qualità della vita) - a lungo termine (morbilità cardiovascolare associata, deficit cognitivi) Riduzione dei costi sanitari

4 Riduzione ponderale Dispositivi orali CPAP terapia posizionale OSAS: opzioni terapeutiche Altri tipi di assistenza ventilatoria Chirurgia ORL UPPP base lingua Avanzamento maxillo-mandibolare (MMA)

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6 OSA: n=23 Controls: n=23 * p<0,004 (Mann-Whitney U-test) Sonnolenza Attenzione Memoria Abilità esecutive

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10 A) Total sample B) Sample excluding 126 CPAP treated participants N=1522 AHI<5 n=1157 AHI>5 - <15 n=220 AHI>15 - <30 n=82 AHI>30 n=63 N=1396 Sleep 2008;31:1071-8

11 AHI > 10 AHI > 10 with CPAP AHI < 10

12 Terapia con pressione positiva dell OSAS indicazioni al trattamento modalità Problemi da affrontare

13 Prevenzione cardiovascolare secondaria

14 Decisione terapeutica che richiede una valutazione attenta e completa soprattutto nelle forme di OSAS lievi-moderate Una valutazione accurata del rischio cardiovascolare globale in particolare dei segni precoci a livello cardiovascolare: Ipertensione misconosciuta: Holter pressorio delle 24/h Aterosclerosi carotidea: controllo nel tempo Disfunzione diastolica Vsx: ecocuore Valutazione globale del rischio cardiovascolare: obesità, diabete, ipercolesterolemia Molta attenzione e cautela nella valutazione dei sintomi e conseguenze dell OSA in particolare della sonnolenza (il paziente con ESS negativo è veramente asintomatico?) E consigliato realizzare una sorveglianza nel tempo non solo con MCR o PSG

15 Terapia con pressione positiva dell OSAS Quali pazienti trattare? Con quale modalità? Problemi da affrontare

16 Scopi della terapia con PAP nell OSA Obiettivi: ripristinare la pervietà delle VAS Parametro da valutare: flusso aereo ripristinare il normale pattern respiratorio normalizzare lo scambio gassoso normalizzare l architettura del movimenti toracoaddominali SaO2 EEG, EOG, EMG sonno Collard, ERS, ERMonograph 10, Vol 3: , 1998

17 SCELTA DEL PRESIDIO CPAP Trattamento di prima scelta AutoCPAP Casi selezionati e soggetti con dimostrata maggiore aderenza al trattamento rispetto a CPAP fissa Bi-level In caso di pressioni troppo elevate (tolleranza) o trattamento di desaturazioni associate (es.: overlap syndrome, OHS)

18 Determinazione della pressione ottimale (Titolazione) della CPAP Minima pressione in grado di: Eliminare/ridurre le apnee-ipopnee (AHI<5) Eliminare/ridurre le desaturazioni (ODI<5) Eliminare/ridurre i respiri con flow limitation Eliminare/ridurre i microrisvegli e/o risvegli secondari agli eventi respiratori Ripristinare un normale ipnogramma Nella maggior parte dei pazienti la pressione ottimale oscilla tra 5 e 15 cm/h2o

19 apnee: 1 cm H 2 O ogni 5 minuti ipopnee: 1 cm H 2 O ogni 10 minuti

20 CONSEGUENZE DI PICCOLE SOVRASTIME DELLA PRESSIONE OTTIMALE Simile correzione degli eventi ostruttivi che con la pressione ottimale Mantenimento di aumentata attività simpatica Probabile disturbo del sonno ed apnee centrali Probabile diminuzione della compliance al trattamento

21 CONSEGUENZE DI PICCOLE SOTTOSTIME DELLA PRESSIONE OTTIMALE Persistenza di russamento e limitazione di flusso Arousal respiratori Probabile persistenza di sintomi significativi Probabile riduzione della compliance Probabile riduzione dei benefici cardiovascolari

22 Terapia con pressione positiva dell OSAS Quali pazienti trattare? Con quale modalità? Problemi da affrontare e risolvere

23 Frequency of adverse effects and complications of NIPPV % occurrence Mehta et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:

24 Circa il 50% dei pazienti con OSA rifiuta il trattamento con CPAP sin dalla prima proposta. Una proporzione variabile dei pazienti che accettano il trattamento lo attua in maniera discontinua e/o per un numero di ore per notte non adeguato (<4-5 ore)

25 COMPLIANCE ALLA CPAP A LUNGO TERMINE McArdle, AJRCCM 1999;159:

26 FATTORI CHE POSSONO DETERMINARE LA COMPLIANCE ALLA CPAP dipendenti dal paziente fattori psicologici, età, sesso Aderenza alla terapia dipendenti dalla CPAP pressione, maschera, rumore, effetti collaterali dipendenti dall approccio clinico e dalla patologia sintomi, severità dei DRS

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28 ADERENZA alla CPAP 1. Deve essere sempre valutata 2. E maggiore nei pazienti sintomatici che hanno un significativo beneficio 3. E spesso influenzata da fattori non strettamente medici 4. Educazione, scelta dell interfaccia, ripetuti controlli nella fase iniziale, rapido intervento per la risoluzione dei problemi sono determinanti per l aderenza. 5. Nuove tecnologie 6. Proposta di terapie alternative

29 COME MIGLIORARE LA COMPLIANCE INFORMAZIONE INTERFACCIA PERSONALIZZATA VALORI PRESSORI ADEGUATI UMIDIFICATORE EVITARE PERDITE DI FLUSSO DALLA BOCCA USARE INIZIALMENTE PRESSIONI SUBOTTIMALI???? Il trattamento con CPAP determina effetti positivi che si sviluppano immediatamente ed altri che si manifestano a distanza di tempo

30 Il programma educazionale Cosa sono le apnee nel sonno. Perché si manifestano. In che modo provocano i sintomi Quali i rischi se NON curate Quali i benefici se curate La terapia con CPAP Le alternative terapeutiche alla CPAP i problemi più comuni durante il trattamento CPAP Perché incoraggiare l uso quotidiano della CPAP Come migliorare il comfort e l aderenza al trattamento CPAP

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32 CONCLUSIONI: Moderata evidenza che i pazienti con OSA severa (AHI elevato) e sintomatici (EDSS elevato) sono più aderenti alla CPAP Dati insufficienti per i dispositivi orali di avanzamento mandibolare

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37 Despite the efficacy of CPAP, many patients suffer from local side-effects at the nose or face, or discomfort due to the mask. Moreover, CPAP does not allow for a permanent resolution of respiratory disturbances during sleep, but only suppresses them while using the devices. Therefore, many patients look for more comfortable or curative treatment options. Both conservative and surgical alternative therapeutic approaches have been described.

38 Alternative alla CPAP Dispositivi orali MAGGIORE SUCCESSO in: Donne Apnee posizionali Basso AHI Basso BMI Similmente alla CPAP l incapacità dei dispositivi orali (fissi o variabili) a correggere gli eventi non deve essere considerata automaticamente un insuccesso. I dispositivi fissi vanno riposizionati e quelli variabili ricalibrati.

39 Dispositivi Orali Dispositivi di ritenzione della lingua

40 Dispositivi Orali Dispositivi di avanzamento mandibolare Pancer et al. Chest 167: , 1999

41 Effetto dose-dipendente dell avanzamento mandibolare sulla meccanica faringea e sulla ossigenazione notturna in pazienti con SDB Kato et al. Chest 117: , 2000

42 Dispositivi Orali Dispositivi di avanzamento mandibolare

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48 Occlusione alta a livello del palato molle

49 Occlusione a livello della base lingua

50 Occlusione a livello dell epiglottide

51 BASALE MASSIMALE BEN TOLLERATO

52 Diversi dispositivi sviluppati, non tutti validati da studi clinici Necessità di un registro dei dispositivi per favorire la ricerca

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55 I dispositivi di avanzamento mandibolare (MAD): Costituiscono un efficace trattamento dell OSA Riducono l AHI e migliorano i parametri fisiologici e comportamentali Hanno un impatto simile alla CPAP sullo stato di salute dei pazienti con OSA anche di grado moderato o severo. Nonostante una maggiore efficacia della CPAP nel ridurre l AHI La selezione dei paziente da avviare al trattamento con MAD è un punto critico Disponibilità di nuove tecnologie per la titolazione dei MAD in remoto e per il controllo dell aderenza

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57 Titolazione del MAD

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61 TECNICHE CHIRURGICHE

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63 Chirurgia della lingua

64 Osteotomia ed avanzamento maxillomandibolare Avanza anteriormente il massiccio faciale, il palato e la mandibola Difficoltà nello stabilire i segmenti ossei da spostare Modificazioni estetiche Costo ELEVATO

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66 TECNICHE DI STIMOLAZIONE ELETTRICA

67 Elettrostimolazione dell ipoglosso Efficace se l ostruzione è prevalentemente retrolinguale. E meno efficace sia nell ostruzione velopalatina che nei grandi obesi (BMI>40) con faringe crowded ( affollato )

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72 Calo ponderale Il calo ponderale rappresenta uno degli interventi terapeutici possibili. L utilità è provata dal fatto che il 70% dei pazienti con OSAS sono obesi. Valutare la chirurgia bariatrica se BMI> 40 Purtroppo con il calo ponderale si ottengono spesso solo risultati parziali e di frequente il paziente riacquista peso in breve tempo.

73 Calo ponderale OBIETTIVI: Perdere peso fino al di sotto del peso soglia per gli eventi apnoici. MEZZI: Dieta, esecizio, terapia chirurgica, farmaci.

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76 Le associazioni nella terapia dell OSA

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80 CONCLUSIONI: Interventi a diversi livelli (educazione, motivazione, scelta interfaccia, scelta macchina, etc..) per migliorare l aderenza alla CPAP La scelta di terapie alternative alla CPAP passa attraverso lo studio approfondito delle caratteristiche morfometriche delle vie aeree superiori del paziente, e l individuazione del sito dell ostruzione