Disturbi respiratori del sonno: epidemiologia, diagnosi e terapia

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1 Università degli Studi di Perugia Medicina del Lavoro, Malattie Respiratorie e Tossicologia Professionali e Ambientali Direttore Prof. Giuseppe Abbritti Disturbi respiratori del sonno: epidemiologia, diagnosi e terapia Maria Patrizia Accattoli Bomarzo (VT), 27 maggio 2009 Parma, 9 ottobre

2 Disturbi Respiratori del Sonno - SDR Peggioramento del quadro funzionale in patologie preesistenti BPCO, asma, interstiziopatie polmonari Patologie neuromuscolari e della gabbia toracica Obesità Comparsa di disturbi respiratori che si estrinsecano solo durante il sonno Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS) Apnee centrali (Cheyne-Stokes, ) Ipoventilazione alveolare centrale 2

3 Perché il Medico del Lavoro dovrebbe essere interessato all OSAS? 3

4 Prevalenza dell OSAS Popolazione in età lavorativa: 2% (femmine) - 4% (maschi) Young et al., N Engl J Med,, 1993 Maschi di età compresa tra 40 e 59 anni: 4-8% 4 Bixler et al., Am J Respir Crit Care Med,,

5 APNEE DI TIPO OSTRUTTIVO 5

6 Principali fattori di rischio Obesità Circonferenza del collo >43 cm (M) >41 cm (F) Sesso maschile Età (40-60 anni) 6

7 Fattori di rischio Micrognazia - retrognazia Ipertrofia adenotonsillare 7

8 ALTRI FATTORI DI RISCHIO Familiarità Ipotiroidismo Acromegalia FumoFumo Alcool, Alcool, farmaci 8

9 9

10 Sintomi Notturni Russamento intenso Sonno non riposante Apnee riferite dal partner Ripetuti risvegli con sensazione di soffocamento (choking) Nicturia 10

11 Sintomi Diurni Eccessiva sonnolenza diurna Cefalea (mattutina), Astenia Riduzione memoria,, difficoltà di concentrazione, rallentamento tempi di reazione, decadimento funzioni psicocognitive Depressione, irritabilità Disfunzione erettile, riduzione della libido 11

12 12 Shamsuzzaman A, JAMA, 2003

13 60% Ipertensione arteriosa sistemica 40% Coronaropatia Scompenso Aritmie OSAS 30% Cerebropatia Vascolare 50% Sindrome Metabolica 13

14 60% degli OSAS sono ipertesi 30% degli ipertesi sono OSAS L ipertensione resistente ai farmaci (ipertensione refrattaria a 3 o + farmaci combinati) è sostenuta nell 83% dei casi da OSAS 14

15 Lo Sleep Heart Study ha dimostrato che l OSAS è associata allo Scompenso Cardiaco più di Ipertensione Arteriosa Malattia Coronarica Stroke 15

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17 L incidenza degli eventi cardiovascolari fatali e non fatali aumenta con l aumentare della gravità della forma di OSAS. L uso della ventilazione meccanica con CPAP riporta l incidenza ai livelli presentati dai controlli sani 17

18 Day Night Pattern of Sudden Death in Obstructive Sleep Apnea Gami AS et al.,n Engl J Med. 2005;352:

19 I soggetti affetti da OSAS presentano un aumento della mortalità per cause cardiache durante le ore comprese tra le 24 e le 5 del mattino 19

20 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO Anamnesi - Esame obiettivo Studio del sonno Accertamenti integrativi 20

21 Anamnesi Sintomi chiave per la diagnosi Russamento Apnee riferite dal partner Eccessiva sonnolenza diurna 21

22 SCALA DELLA SONNOLENZA EPWORTH SLEEPINESS SCALE (ESS) 1. Seduto a leggere Guardando la televisione Seduto al cinema, a teatro, ad una riunione Passeggero in auto/treno, da almeno un ora Sdraiato a riposare Seduto, conversando con qualcuno Seduto tranquillamente dopo un pasto (senza aver consumato alcolici) Alla guida di un auto, bloccato nel traffico = mai 1=raramente 2=talvolta 3=spesso ESS >10 = eccessiva sonnolenza diurna 22

23 Esame obiettivo Obesità: BMI >30 kg/m 2 Distribuzione adipe: collo >43cm (M) >41cm (F) Ostruzioni VAS: ipertrofia tessuti molli faringei Anomalie craniofaciali: micrognazia micrognazia,retrognazia, acromegalia 23

24 La scala di Mallampati è un indicatore del grado di ostruzione faringea in condizioni basali, in veglia. I soggetti che appartengono alla classe III e IV andranno più facilmente incontro al collabimento delle pareti faringee durante il sonno 24

25 Scala di Mallampati 25

26 Nessun quadro clinico è sufficientemente specifico per OSAS Sempre necessario lo Studio del Sonno! 26

27 INDAGINI STRUMENTALI 1. Polisonnografia In laboratorio Portatile 2. Monitoraggio cardiorespiratorio Ridotto (4 canali) Completo (8 canali) 3. Saturimetria (non raccomandata) 27

28 Linee guida di procedura diagnostica nell OSAS AIMS-AIPO AIPO Associazione Italiana Medicina del Sonno Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri

29 MONITORAGGIO CARDIORESPIRATORIO Flusso aereo oro-nasale Saturazione ossiemoglobinica Russamento Frequenza cardiaca Movimenti toracici Movimenti addominali Posizione e movimenti corporei 29

30 Tracciato notturno Indice apnea-ipopnea (AHI) = 71/h 30

31 Nella diapositiva precedente è riportato un esempio di tracciato notturno in cui si notano il russamento, le apnee e gli episodi di desaturazione ossiemoglobinica che seguono ciascuna apnea 31

32 Definizioni di Apnea e Ipopnea Apnea Assenza di flusso oronasale per almeno 10 sec associata a desaturazione di O 2 uguale/superiore al 4% Ostruttiva: presenza di movimenti toracoaddominali Centrale: assenza di movimenti toracoaddominali Ipopnea Riduzione del flusso oronasale superiore al 50% per almeno 10 sec associata a desaturazione di O 2 uguale/superiore al 4% 32

33 Polisonnografia Monitoraggio cardiorespiratorio + Stadi del sonno + Parametri opzionali 33

34 La polisonnografia notturna in laboratorio per la diagnosi di OSAS è obbligatoria solo nei casi risultati dubbi dopo monitoraggio cardio-respiratorio respiratorio o polisonnografia portatile La polisonnografia in laboratorio è Gold Standard diagnostico il 34

35 Sintomi e segni tipici Studio del Sonno Patologico Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno 35

36 Valutazione pneumologica (spirometria, EGA, 6MWT, Rx torace) Valutazione endocrinologica Valutazione cardiologica (ECG, ecocuore) Studio comorbidità/ complicanze Valutazione odontoiatrica Accertamenti integrativi RX cranio cefalometria Gastroscopia ph-metria Valutazione ORL (rinomanometria, fibrolaringoscopia, sleep endoscopy) Valutazione nutrizionale Valutazione neurologica 36

37 Valutazione pneumologica Spirometria Normale Difetto ventilatorio ostruttivo, restrittivo, misto Aspetto dentellato della curva F-V Emogasanalisi arteriosa 4,3% ipercapnia diurna 6,5% ipossiemia diurna 37

38 Per tutti: Valutazione ORL Scala di Mallampati Video-endoscopia endoscopia dei distretti oronasale e ipofaringeo con fibre ottiche Manovra di Muller Rinomanometria Per casi selezionati: Sleep endoscopy 38

39 Rx cefalometria SAP: spazio aereo posteriore (vn( >11 mm) Angolo SNA: sella turcica- naso-mascellare Angolo SNB:sella turcica- naso-mandibola Angolo ANB: differenza tra i due precedenti Distanza osso ioide piano mandibolare SAP <7 predittivo per OSAS severa 39

40 Terapia dell OSAS Ventilazione meccanica Misure comportamentali Apparecchi ortodontici Terapia chirurgica Terapia farmacologica? 40

41 Terapia di elezione Continous Positive Airways Pressure (CPAP) Titolazione della CPAP (individuazione della pressione che corregge il disturbo) 41

42 Il gold standard terapeutico per l OSAS è la ventilazione meccanica a pressione positiva con CPAP; la pressione necessaria per il singolo soggetto va individuata in laboratorio e tale procedura si chiama titolazione della CPAP 42

43 Metodi per la Titolazione della CPAP Titolazione manuale con polisonnografia standard (preferibile in quanto più accurato) Titolazione nel corso di polisonnografia split-night Titolazione diurna Titolazione con auto-cpap Formule predittive Altri: Titolazione arbitraria Pressione adattativa 43

44 Effetti Collaterali della ventilazione meccanica Comuni Abrasioni cutanee, ulcerazioni del naso Senso di soffocamento Irritazioni oculari e congiuntivite Congestione nasale, xerostomia Aerofagia Rari Epistassi Sinusiti Infezioni orecchio medio 44

45 Effetti della Terapia a Lungo Termine con CPAP nell OSAS Riduzione del numero di apnee/ipopnee Riduzione del numero di risvegli Riduzione del russamento Miglioramento della saturimetria notturna Miglioramento della struttura del sonno Riduzione della sonnolenza e di tutti gli altri sintomi diurni Miglioramento delle funzioni psicocognitive Riduzione della pressione arteriosa notturna e diurna Miglioramento delle funzioni emodinamiche cardiopolmonari Riduzione mortalità? 45

46 MISURE COMPORTAMENTALI Riduzione del peso Abolizione del fumo Evitare una vita sedentaria Evitare pasti serali abbondanti Evitare l uso l di farmaci ipoinducenti Evitare l assunzione l di alcoolici (specie dopo cena) Evitare la posizione supina nel sonno Curare le allergie delle vie aeree Trattare il reflusso gastroesofageo 46

47 TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE OSAS Trova indicazione qualora: la terapia conservativa non è accettata esistono ostruzioni anatomiche documentate non si prevedono complicanze chirurgiche 47

48 TRATTAMENTO CHIRUGICO PROTOCOLLO STANFORD UPPP Uvulopalato faringo plastica Fase I UPPP + GAHM + sospensione ioidea Dopo 6 mesi se insuccesso GAHM Avanzamento genioglosso + sospensione linguale Resezione base lingua Se insuccesso Fase II MMA Avanzamento bimascellare Fase I : successo tra il 40 e l 80% l - Fase II successo = 95% La causa più comune di insuccesso è l undertreatment 48

49 SUCCESSI CHIRURGICI Percentuali variabili da 42 a 77% I pazienti più migliorano meno gravi sono quelli che La valutazione va fatta a distanza (più tempo passa più il risultato peggiora) Gli interventi più più incoraggianti complessi sono quelli Importante l esperienza l del chirurgo 49

50 Gli interventi di chirurgia maxillofacciale (come l avanzamento bimandibolare) sono i più efficaci, perché permettono di aumentare stabilmente lo spazio aereo posteriore faringeo, ma sono interventi impegnativi abitualmente riservati a pochi casi selezionati 50

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52 INQUADRAMENTO ODONTOIATRICO In alternativa all intervento chirurgico si può pensare di applicare degli oral-devices odontoiatrici da indossare durante la notte Perché questo sia possibile non ci devono essere malattie del parodonto e non devono mancare denti Allo specialista servono: 1. Rx ortopanoramica 2. cefalometria su teleradiografia 52

53 I propulsori mandibolari si applicano durante il sonno e, spostando la mandibola in avanti, determinano un aumento dello spazio aereo posteriore faringeo 53

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55 Terapia chirurgica bariatrica Per il trattamento dell obesità severa 55

56 Terapia OSAS lieve-moderata AHI 5-19/ 5 ora Sintomi? e/o patologie cardiovascolari? e/o attività lavorativa rischiosa? No Si Consigli igienico- dietetici e CPAP Consigli igienico-dietetici + Follow-up annuale o al bisogno +/- Oral devices/chirurgia ORL 56

57 Terapia OSAS medio-grave AHI >20/ ora CPAP e Consigli igienico-dietetici CPAP tollerata? No Si Oral devices/chirurgia ORL Chirurgia maxillofacciale/bariatrica Continuare Sonnolenza residua? Follow-up a 1-3, 1 6, 12 mesi poi annuale + al bisogno No Si Modafinil 57

58 OSAS E LAVORO Infortuni Performance?? 58

59 L OSAS (sia perché comporta sonnolenza diurna, difficoltà di concentrazione, rallentamento dei riflessi e dell ideazione, difficoltà mnesiche, ecc sia perché favorisce la comparsa di patologie cardiovascolari e metaboliche) ha un impatto negativo sulle performances lavorative e aumenta la probabilità che si verifichino infortuni sul lavoro 59

60 Lavoratori con sonnolenza Difficoltà nell esecuzione esecuzione delle proprie mansioni e Aumentata probabilità che si verifichi un infortunio 60

61 I lavoratori affetti da russamento e eccessiva sonnolenza diurna (EDS), sia operai che impiegati, mostrano un numero medio di infortuni lavorativi all anno superiore ai lavoratori senza questi sintomi 61

62 Role of snoring and daytime sleepiness in occupational accidents 0,06 p<0.01 Infortuni/anno 0,05 0,04 0,03 0,02 p<0.05 Impiegati Operai 0,01 0 Controlli Russatori+EDS Controlli Russatori+EDS (n=706) (n=51) (n=671) (n=57) Lindberg et al., AJRCCM,

63 I lavoratori che presentano russamento hanno una probabilità di avere sonnolenza aumentata di 17 volte rispetto ai controlli mentre nei lavoratori affetti da OSAS conclamata tale probabilità sale a ben 37 volte. Analogamente i russatori e gli OSAS hanno maggiore probabilità di avere difficoltà di concentrazione, di imparare compiti nuovi, di eseguire compiti monotoni 63

64 OSAS e performance lavorativa Controlli Russatori OSAS n = 223 n = 289 n = 62 OR OR a) Sonnolenza b) Difficoltà nel: concentrarsi imparare compiti nuovi eseguire compiti monotoni Ulfberg et al., Chest,,

65 OSAS Fattore di rischio per: Alterazioni della performance lavorativa Infortuni lavorativi 65

66 Medico del Lavoro e OSAS Il Medico del Lavoro occupa un ruolo strategico per: a) prevenzione e diagnosi precoce b) monitoraggio del trattamento c) informazione-formazione 66

67 Il Medico del Lavoro Entra in tutte le realtà produttive Controlla lo stato di salute di gruppi di lavoratori Sottopone a controllo soggetti nella fascia di età in cui la prevalenza dell OSAS è più elevata Sottopone a visita anche soggetti che ritengono di non avere motivi per recarsi da un medico Raccoglie informazioni dai colleghi di lavoro Rivede periodicamente lo stesso lavoratore 67

68 Medico del Lavoro e OSAS Gestione delle Comorbilità Sindrome metabolica Coronaropatia Scompenso cardiaco Ipertensione arteriosa sistemica Vasculopatia cerebrale Idoneità al lavoro difficili Reinserimento al lavoro di pazienti con patologie croniche 68

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70 Lo statement congiunto dell ACCP, dell ACOEM e del NSF raccomanda tutta una serie di azioni nel corso della sorveglianza sanitaria degli autotrasportatori e indica i comportamenti da tenere in caso di OSAS certa o sospetta 70

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74 Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale Linee Guida Attività di autotrasporto merci (in elaborazione) 74

75 Corso congressuale Attività lavorativa e disturbi del sonno Firenze novembre