Aggiornamenti di bronco-pneumologia

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1 Aggiornamenti di bronco-pneumologia La Sindrome delle Apnee Notturne Maria Antonetta Frieri Fisiopatologia respiratoria S. Camillo Roma Roma,13 febbraio 2016

2 Fisiologia del sonno Il sonno è un fenomeno fisiologico che consiste in: Perdita della coscienza Perdita delle manifestazioni nella vita di Rallentamento della vita vegetativa relazione Da un punto di vista fisiologico è un susseguirsi di momenti diversi caratterizzati da diverso EEG: Sonno tranquillo e profondo nrem Sonno attivo REM

3 Fisiologia Del Respiro Durante Il Sonno Riduzione dei volumi polmonari (FRC, RV, TV) e della ventilazione Riduzione della risposta ventilatoria agli stimoli chimici, meccanici e corticali maggiormente in sonno REM Incremento della PCO2 Riduzione della po2 e della SO2 Incremento delle resistenze delle vie aeree

4 Patologie respiratorie durante il sonno OSA(S) BPCO OVERLAP OHS Apnee Centrali (SCA) DRS in corso di patologie neuromuscolari o restrittive toraciche

5 epidemiologia Baseline Age (yrs) PV Tishler et al. JAMA 2003;289:2230-7

6 Cosa è l OSA Cessazione del flusso attraverso le vie aeree con persistenza dello sforzo dei muscoli respiratori

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8 OSAS: PATOGENESI Obesità Ipertrofia dei tessuti molli Deposizione di grasso nel collo, infiltrazione m. dilatatori VAS pervietà delle VAS funzione m. dilatatori (alcool, farmaci, ecc) Età? Russamento OSAS

9 Alterazioni ORL Riduzione dei diametri antero-posteriori della base del cranio Spostamento in basso dell osso ioide Allungamento del palato molle Aumento dell altezza del cranio Malocclusione

10 Malformazioni craniofacciali La micrognazia è un fattore di rischio per OSAS in quanto predispone le vie aeree all ostruzione.

11 OSA e sindrome metabolica Obesità Ipertensione OSA IGT diabete mellito Dislipidemie

12 Obesità 2/3 dei pazienti affetti da OSA hanno almeno un 20% di eccesso del peso corporeo. Valutare le circonferenze collo (>43 cm uomo e 41 nella donna) vita La prevalenza, negli USA, dell obesità negli adolescenti ha subito un incremento Del 100% dal National Centre For Healt Statistics United States 2000

13 Dimagrire non basta I programmi alimentari di riduzione del peso sono efficaci nel diminuire la gravità della sindrome ma non sufficienti; devono essere considerati aggiuntivi alla terapia, non curativi per sé. Metanalisi di 9 articoli 577 pazienti I programmi alimentari per la riduzione del peso hanno determinato una riduzione media del BMI di 4,8 Kg/m2 mentre HAI si sono ridotti da 52,5 a 28,3 e la differenza con i controlli di 14,3 eventi/ora a favore dei programmi di perdita di peso A. Anandam e coll Sleep Breath 2012 Feb 29

14 Disturbi Respiratori Del Sonno Insufficienza respiratoria OSAS PESO UARS Russamento persistente Russamento intermittente normale GRAVITA'

15 Studio prospettico 709 partecipanti seguiti per 4 a. HAI iniziale come fattore di rischio indipendente per lo sviluppo successivo di ipertensione

16 Osas non trattata alza il rischio di ipertenzione Studio prospettico (Saragoza) 1889 partecipanti non ipertesi ( ) divisi in 3 gruppi : OSA trattati, OSA non trattati, controlli L'analisi statistica veniva effettuata con modelli multivariati aggiustati per fattori confondenti L'incidenza di ipertensione è stata maggiore tra i pazienti con OSA non trattata(hr 1,33) o che l'hanno rifiutata (1,96) o che non erano complianti (1,78) rispetto ai trattati con CPAP(0,71) Jama 2012: 307(20)

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18 Ipossia e insuliniresistenza La ipossia intermittente aumenta l insulinoresistenza in topi geneticamente obesi Polotsky et al.,j Phisiol 2003 L ipossia causa intolleranza al glucosio in umani Oltmanns et al.,a J Respir. Crit Care Med 2004

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22 Nuova luce sui meccanismi che legano l'apnea del sonno al rischio cardiovascolare accumulo della proteina CD59 all interno delle cellule endoteliali Tale proteina normalmente è presente con funzione antinfiammatoria sulla superficie delle cellule endoteliali. spostandosi all interno delle cellule non riesce a svolgere il suo compito di difesa aumentando il rischio cardiovascolare

23 OSA e neoplasie 1546 soggetti seguiti per 22 anni hanno mostrato una associazione molto forte tra OSA e mortalità nel lungo periodo per cause tumorali, che supera quella precedentemente osservata per mortalità generale e per quella cardiovascolare. Gli autori ipotizzano che l'ipossia intermittente renda le cellule tumorali più resistenti e ne accaleri la crescita Wisconsin Sleep Cohort Am. J. Of Respiratory and Critical Care Medicine 2012

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27 La diagnosi di OSAS non può prescindere da una valutazione strumentale Per l'intera durata della notte Al percorso diagnostico strumentale deve essere Associata la ricerca dei seguenti sintomi e segni

28 Sintomi 1- Russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno 6 mesi) 2- Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner 3- Risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto russatore (non necessariamente abituale) 4- Sonnolenza diurna

29 Segni A. BMI > 29 B. Circonferenza collo >43cm (M) o 41cm (F) C. Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie orofaringee (tutte quelle situazioni anatomiche che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree)

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31 Test di Epworth Score Interpretazione 0-5 Normalissimo 5-10 Normale Sonnolento Veramente sonnolento >20 Pericoloso

32 Definizione di OSA (AASM 2007) RDI > 15 eventi/ora (OSA) RDI > 5 + sintomi (es.: ipersonnolenza diurna, alterazioni dell umore o neurocognitive, insonnia) (OSAS) Metodica diagnostica: Polisonnografia

33 Commissione AIMS-AIPO LG diagnostiche OSAS adulto 2001 russamento si no sonnolenza almeno altri 2 sintomi si no almeno un altro sintomo si no almeno un altro sintomo o segno no si si no 1 altro sintomo + almeno 2 segni almeno un segno si si cardiorespiratorio ridotto ODI >10 no ODI <10 cardiorespiratorio completo polisonnografia portatile RDI >10 RDI >10 RDI <10 RDI <10 diagnosi definitiva di OSAS diagnosi di OSAS esclusa

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36 Respiro normale

37 Respiro paradosso

38 Russamento

39 Apnee ostruttive

40 Dispositivi orali Riduzione ponderale terapia posizionale OSAS: opzioni terapeutiche Uvulopalato faringoplastica (UPPP) CPAP Altri tipi di assistenza ventilatoria Avanzamento maxillo-mandibolare (MMA)

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42 STARTING CPAP: Three Steps to CPAP SUCCESS! PATIENT EDUCATION EQUIPMENT CPAP TITRATION PATIENT EDUCATION

43 Formula di Hoffstein Victor Hoffstein Prof cronobiologia del sonno Michael s Hospital Toronto (0,16*IMC)+(0,13*NC)+ (0,04*HAI)-5,12

44 Titolazione CPAP

45 A. OSAS B. Blood Pressure (mmhg) Airflow SaO2 (%) Time (s) CPAP

46 CPAP ADHERENCE Hypnogram shows increasing REM time in the SECOND half of the night OSA typically worsens during REM CPAP use most important during second half of night

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49 UpToDate

50 Commissione congiunta AIMS COMLAS Sett 2010

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