Sindrome delle Apnee ostruttive del sonno

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1 Sindrome delle Apnee ostruttive del sonno

2 OSAS S I N O N I M I OSAS - OSA - SAS SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE SINDROME DELLE APNEE NEL SONNO APNEE MORFEICHE SINDROME DI PICWICK RONCOPATIA...

3 O S A S F I S I O P A T O L O G I A La fisiopatologia delle OSAS è complessa e non completamente chiarita. Tuttavia è generalmente accettato che l essenza del problema è la pervietà delle vie aeree superiori.

4 1 OSTRUZ. UA (*) 3 APNEE OSTRUTTIVE (*) = UPPER AIRWAYS (VIE AEREE SUP.) 1 = inizio ALTERAZ. STRUTTURA DEL SONNO 2 = percorso 3 = target RISVEGLI = AROUSALS 2 CONSEGUENZE SU ALTRI 3 ORGANI E APPARATI

5 Soggetto normale durante il sonno in fase inspiratoria Pressione segmento superiore: negativa segmento superiore Pressione esterna: ridotta Pressione critica: negativa Pressione esterna: ridotta Pressione di chiusura: negativa segmento inferiore Flusso solo lievemente ridotto Flusso= (Pressione segmento superiore-pressione critica)/ Resistenza segmento superiore

6 Soggetto con OSAS durante il sonno in fase inspiratoria Pressione segmento superiore: negativa Pressione esterna: insufficiente Pressione critica: positiva Pressione esterna: insufficiente Flusso Assente segmento superiore segmento inferiore Flusso= (Pressione segmento superiore-pressione critica)/ Resistenza segmento superiore

7 L ipoventilazione durante il sonno è la causa principale dell ipossiemia. L ipossiemia può essere imponente

8 SONNO ALTERAZIONI DEL SONNO INSONNIE IPERSONNIE PARASONNIE

9 O S A S DEFINIZIONE Sindrome caratterizzata da ricorrenti episodi di costrizione delle vie aeree superiori durante il sonno. Essi portano ad alterazioni del flusso aereo a livello del naso e della bocca, nel senso di assenza o apnea e/o marcata riduzione o ipopnea. Tale condizione é solitamente associata a forte russamento ricorrenti episodi di ipossiemia durante il sonno

10 O S A S MARKERS PATOGNOMONICI RUSSAMENTO APNEE IPERSONNIA

11 O S A S MARKERS PATOGNOMONICI RUSSAMENTO APNEE IPERSONNIA

12 MECCANISMO DEL RUSSAMENTO LINGUA EPIGLOTTIDE VELOPENDOLO (da P.Angela, modificata)

13 CARATTERISTICHE DEL SONNO agitato rumoroso brusche interruzioni del russamento del respiro

14 O S A S MARKERS PATOGNOMONICI RUSSAMENTO APNEE IPERSONNIA

15 O S A S A P N E E CENTRALI OSTRUTTIVE MISTE

16 DINAMICA DELLA VENTILAZIONE

17 Apnea Durata minima: 10 secondi (adulto) Flusso: ridotto di almeno il 90% rispetto al basale per almeno il 90% della durata dell evento Apnea centrale Movimenti toraco-addominali: assenti Apnea ostruttiva Movimenti toraco-addominali: in opposizione Apnea mista Movimenti toraco-addominali: assenti nella parte iniziale con comparsa nella seconda porzione

18 APNEE DI TIPO CENTRALE

19 APNEE DI TIPO OSTRUTTIVO

20 APNEE DI TIPO MISTO

21 O S A S A P N E E CENTRALI OSTRUTTIVE MISTE

22 O S A S APNEA OSTRUTTIVA (OSA) interruzione del flusso aereo per un tempo > ai 10" in presenza di uno sforzo respiratorio adeguato associati conseguenti risvegli N. episodi/ora di sonno: 5 abituale riduzione della Sa02: 4% abituale presenza di russamento > >

23 O S A S APNEA OSTRUTTIVA EEG Flusso aereo Arousal Sforzo gabbia toracica Sforzo addominale Pressione endoesofagea (cmh2o) SaO2 % "

24 T A V O L A S I N O T T I C A APNEA IPOPNEA AUMENTO RESISTENZE flusso aereo assente ridotto normal risvegli episodi/ora N. D Sa O2 russamento si si si > 5 > 15 > 15 abituale possibile assente abituale abituale abituale

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26 Respiro di Cheyne-Stokes Almeno 3 cicli consecutivi con respiro in crescendo decrescendo e almeno 1 dei seguenti: 5 o più apnee o ipopnee centrali per ora di sonno Durata del respiro in crescendo decrescendo di almeno 10 minuti consecutivi

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29 O S A S MARKERS PATOGNOMONICI RUSSAMENTO APNEE IPERSONNIA

30 REM REM REM REM SOGNI MOVIMENTI RAPIDI OCULARI (Rapid Eyes Moviments)

31 VEGLIA 1 SCALA DEL "SONNO FISIOLOGICO" REM REM

32 SCALA DI UN "SONNO PATOLOGICO" VEGLIA

33 O S A S RISVEGLI (arousals) Le apnee terminano tipicamente con un breve risveglio, il quale ha come risultato una marcata frammentazione del sonno una alterazione della qualità del sonno N.B.: i pazienti che ne sono affetti sono di solito inconsapevoli di questa loro alterazione del sonno

34 O S A S RISVEGLI (arousals) Sembrano avere un importante ruolo nella fisiopatologia delle OSAS. Il risvegiio, di solito non completo e/o cosciente, é solitamente accompagnato da una immediata caduta della resistenza delle UA con conseguenti: ripristino della pervietà delle vie aeree fine all'apnea ostruttiva alleggerimento / frammentazione del sonno, per passaggi da uno stadio/stato ad un altro.

35 O S A S EPIDEMIOLOGIA 3-10% della popolazione adulta 2-3% della popolazione pediatrica (ca. il 45 % dei bambini con S. di Down) 40% dei pazienti obesi 20% dei pazienti con BPCO 10% dei pazienti con ipert. art. 10% dei pazienti con insuff. card. aritmie notturne (ca. 4% di tutte le OSA) rapporto M : F = 2 : 1

36 O S A S FATTORI CONTRIBUENTI ALLO SVILUPPO DELLE OSAS Fattori generali Riduzione del calibro delle vie aeree superiori Fattori meccanici Alterata funzione dei mm. delle vie aeree superiori Riflessi delle vie aeree superiori Fattori centrali Risvegli

37 O S A S FATTORI CONTRIBUENTI ALLO SVILUPPO DELLE OSAS Fattori generali Riduzione del calibro delle vie aeree superiori Fattori meccanici Alterata funzione dei mm. delle vie aeree superiori Riflessi delle vie aeree superiori Fattori centrali Risvegli

38 O S A S FATTORI GENERALI Antropometrici sesso maschile età obesità Farmacologici alcolici ipnotici Genetici

39 Frequency of primary diagnosis 40 Primary diagnosis of sleep apnea at Stanford (N. = 708) 30 ETA AGE (years) Adapted from Coleman et al., 1981

40 Fattori di rischio congeniti per OSAS OBESITA OBESITA I parametri per valutare il rischio legato all obesità sono i seguenti: - BMI (Body Mass Index): 2/3 dei pazienti hanno almeno un 20% di aumento del peso corporeo; - Circonferenza vita/fianchi e circonferenza collo (valore predittivo del peso corporeo 4 volte > dell età e 2 volte > del sesso maschile).

41 Fattori di rischio congeniti per OSAS ANOMALIE CONGENITE SPECIFICHE Sindrome di Down RAZZA Bianch/ispanici EREDITARIETA' FAMILIARE SESSO M:F= 2-3:1

42 O S A S FATTORI CONTRIBUENTI ALLO SVILUPPO DELLE OSAS Fattori generali Riduzione del calibro delle UA Fattori meccanici Alterata funzione dei mm. delle vie aeree superiori Riflessi delle vie aeree superiori Fattori centrali Risvegli

43 O S A S RIDUZIONE DEL CALIBRO DELLE UA Specifici fattori anatomici collo corto e tozzo ipertrofia adenoido-tonsillare macroglossia micrognazia etc. Iperflessione cervicale Ostruzione nasale

44 IPERTROFIA ADENOIDO-TONSILLARE nasal cavity adenoids tongue tonsil

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46 1 2 1 Bambino con marcata ipertrofia di tonsille (si toccano sulla linea mediana) adenoidi 2 Facies dello stesso bambino: bocca aperta per respirare segni di affaticamento in seguito a disturbi del sonno causati dalla presenza di ostruzione delle UA.

47 PATOLOGIE CORRELATE E SEQUELE disturbi del sonno otite media ricorrente infez.virali vie aeree superiori sinusite allergica da micofiti ostruz.nasale cr. e alteraz.sviluppo RINITE ALLERGICA etc. asma br. poliposi nasale rinosinusite cronica disturbi del comportamento da F. Bonifazi e coll., 1998, modificata.

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49 O S A S RESTRINGIMENTO DELLA VIA AEREA OROFARINGEA Anomalie anatomiche con restringimento delle UA predispongono ad OSAS. Osservate più nei bambini, specie se con ipertrofia adenoido-tonsillare. Il dismorfismo facciale e/o le anomalie mandibolari includono atresia delle coane micrognazia disostosi cranio-facciale.

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52 Fattori di rischio congeniti per OSAS MORFOLOGIA CRANIO-FACCIALE Nella fig. restringimento dell orofaringe causato da un ingrandimento della lingua, tonsille e uvula. Il flusso turbolento attraverso tale restringimento causa a sua volta edema e ulteriore restringimento.

53 Fattori di rischio congeniti per OSAS MORFOLOGIA CRANIO-FACCIALE La micrognazia è un fattore di rischio per OSAS in quanto predispone le vie aeree all ostruzione: la mandibola, dislocata posteriormente, spinge la lingua ed i tessuti molli verso la parte posteriore dell orofaringe.

54 O S A S FATTORI CONTRIBUENTI ALLO SVILUPPO DELLE OSAS Fattori generali Riduzione del calibro delle vie aeree superiori Fattori meccanici Alterata funzione dei mm. delle vie aeree superiori Riflessi delle vie aeree superiori Fattori centrali Risvegli

55 OSAS C L I N I C A di notte: Russamento Attività motorie "anormali" Ricorrenti risvegli (arousals) Crisi di soffocamento Aritmie cardiache Sudorazione Sete intensa Enuresi (specie nei bambini) Insonnia (poco frequente) Crisi convulsive generalizzate

56 OSAS C L I N I C A di giorno: Cefalea mattutina Eccessiva sonnolenza Allucinazioni ipnagogiche Alterate prestazioni scolastiche e lavorative Modificazioni della personalità Problemi della sfera sessuale Deterioramento intellettivo

57 OSAS C O N S E G U E N Z E su: architettura del sonno gas ematici sistema cardiovascolare sistema nervoso centrale sistema endocrino

58 OSAS C O N S E G U E N Z E su: architettura del sonno gas ematici sistema cardiovascolare sistema nervoso centrale sistema endocrino

59 PROFILO DEL SONNO DI UNA INTERA NOTTE IN UN PAZIENTE AFFETTO DA "OSAS" ore

60 OSAS C O N S E G U E N Z E su: architettura del sonno gas ematici sistema cardiovascolare sistema nervoso centrale sistema endocrino

61 CONSEGUENZE SU GAS EMATICI Volume Corrente " Movimenti Toracici Movimenti Addominali PaCO2 (mmhg) - transcutanea h 22: 10 22: 20 22: 30 01: 00 03: 00

62 OSAS C O N S E G U E N Z E su: architettura del sonno gas ematici sistema cardiovascolare sistema nervoso centrale sistema endocrino

63 CONSEGUENZE SU ACV Volume Corrente " Movimenti Addominali Frequenza Cardiaca Pressione Art. Sistem. Pressione Art. Polm

64 OSAS C O N S E G U E N Z E su: architettura del sonno gas ematici sistema cardiovascolare sistema nervoso centrale sistema endocrino

65 OSAS C O N S E G U E N Z E su: architettura del sonno gas ematici sistema cardiovascolare sistema nervoso centrale sistema endocrino

66 O S A S D I A G N O S I L'associazione di sintomi altamente predittivi russamento eccessiva sonnolenza diurna caratteristiche cliniche più specifiche apnee testimoniate tendenza ad appisolarsi durante la guida obesità circonferenza del collo casi evidenti di ostruzione delle UA etc.

67 O S A S POLISONNOGRAFIA termine di scarso significato scienti niato dall'economo dell'università di S voce termine burocratica di scarso significato per il scientifico, rimborso della ma ormai invaso nell'uso comune coniato dall'economo dell'università di Stanford oratorio di polisonnografia deve rispon d una come serie voce burocratica di requisiti: per il rimborso di ordine della tecno molteplici problemi tecnici che l esame prestazione, ma ormai invalso nell'uso comune. da un punto di vista clinico, in qua tazioni coprono almeno tre branche s neurologia - pneumologia - cardiolo

68 O S A S DIAGNOSI POLISONNOGRAFIA CLASSICA: Stadi del sonno Monitoraggio cardio-respiratorio Parametri opzionali

69 O S A S DIAGNOSI Stadi del sonno tracciato EEG registrazione movimenti oculari EMG dei muscoli del mento Monitoraggio cardio-respiratorio Parametri opzionali

70 O S A S DIAGNOSI POLISONNOGRAFIA CLASSICA: Stadi del sonno Monitoraggio cardio-respiratorio flusso aereo oro-nasale movimenti toracici e addominali ECG ossimetria Parametri opzionali

71 O S A S DIAGNOSI POLISONNOGRAFIA CLASSICA: Stadi del sonno Monitoraggio cardio-respiratorio Parametri opzionali microfono tracheale pressione esofagea ph esofageo EMG mm.intercostali EMG diaframma Etc.

72 POLISONNOGRAFIA CARDIORESPIRATORIA (=SISTEMI DIAGNOSTICI SEMPLIFICATI E/O DOMICILIARI) parametri monitorati: Flusso oro-nasale SaO2 ECG Movimenti toraco-addom. Russamento Movimenti del corpo (arto inf.)

73 (da P.Angela, modificata)

74 drive polisonnigrafo memory card trasferimento del segnale in tempo reale tracce neurologiche tracce cardio-respirat. parametri accessori PC stampante

75 Monitoraggio cardio-respiratorio completo 5 min

76 O S A S D I A G N O S I tradizionalmente: frequenza apnee / ipopnee = indice apnee / ipopnee (AHI) frequenza significativa: > 5 eventi / h 5-15 eventi / h = forme lievi eventi / h = forme medie > 30 eventi / h = forme gravi

77 POLISONNO- POTENZIALI FRUITORI GRAFIA Medici e Pediatri di famiglia Internisti Pneumologi Allergologi Cardiologi ORL Endocrinologi Medici del lavoro Medici legali Ortodonzisti... Pazienti portatori della patologia

78 O S A S M A N C A T A D I A G N O S I Una mancata diagnosi di OSAS é da ritenere un grave errore omissivo, dal momento che tale sindrome é da una parte: responsabile di un'alta morbilità e mortalità per incrementato rischio di accidenti cardio-vasculocerebrali alto rischio di incidenti stradali e sul lavoro dall'altra: facilmente trattabile (severe forme rispondono assolutamente bene all'uso domiciliare notturno di ncpap)

79 OSAS T E R A P I A misure comportamentali ventilazione con CPAP / BiPAP applicazione protesi orali farmacologica chirurgica

80 OSAS T E R A P I A misure comportamentali ventilazione con CPAP / BiPAP applicazione protesi orali farmacologica chirurgica

81 MISURE COMPORTAMENTALI (=stile di vita) riduzione del peso abolizione del fumo evitare una vita troppo sedentaria evitare pasti serali abbondanti evitare l'uso di farmaci ipnoinducenti evitare l'assunzione di alcoloci (specie dopo cena) etc.

82 OSAS T E R A P I A misure comportamentali ventilazione con CPAP / BiPAP applicazione protesi orali farmacologica chirurgica

83 PERVIETA' DELLE VIE AEREE SUPERIORI soggetto normale soggetto con ostruzione delle UA

84 PERVIETA' DELLE VIE AEREE SUPERIORI soggetto con ostruzione delle UA soggetto trattato con ncpap

85 PRINCIPIO DEI VENTILATORI A "C-PAP" (Continuous Positive Airways Pressure) P + VENTILATORE P + VENTILATORE inspirazione espirazione

86 PRINCIPIO DEI VENTILATORI A "Bi-PAP" (somministrazione della pressione positiva continua a due livelli) P ++ P + VENTILATORE VENTILATORE inspirazione espirazione

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88 OSAS T E R A P I A misure comportamentali ventilazione con CPAP / BiPAP applicazione protesi orali farmacologica chirurgica

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90 OSAS T E R A P I A misure comportamentali ventilazione con CPAP / BiPAP applicazione protesi orali farmacologica chirurgica

91 Obesità...chirurgica Clin. Chir. Univ. "G.D'Annunzio"- CHIETI

92 Obesità...chirurgica Clin. Chir. Univ. "G.D'Annunzio"- CHIETI

93 POLISONNO- GRAFIA VANTAGGI FARMACOECONOMICI DIRETTI diagnosi precoci ricoveri ospedalieri INDIRETTI sequele e/o complicanze incidenti stradali INTANGIBILI QL...crisi coniugali consumo di farmaci incidenti sul lavoro ricavi

94 Mortalità e morbidità Minore qualità della vita (sonnolenza e comorbidità) Spese sanitarie elevate Alto rischio di ospedalizzazione e in ICU con ventilazione meccanica Alta mortalità (morte improvvisa) Babak Chest 2007

95 Mortalità in pazienti con OSAS In rapporto alla gravità delle apnee notturne: - maggiore negli obesi e ipertesi - minore o assente negli anziani Incidenti stradali Anestesia preoperatoria o recupero postoperatorio

96 Mortalità in pazienti con OSAS 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 * * * * * età compresa tra 40 e 70 anni Indice di Apnea <20 (n=142) Indice di Apnea >20 (n=104) He J. et al: Chest 94: 9-14;1988 *p<0.05 Anni

97 Mortalità in pazienti con OSAS 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 * * età < 50 anni Indice di Apnea <20 (n=37) Indice di Apnea >20 (n=61) * * * * * * *p< Entry He J. et al: Chest 94: 9-14;1988 Anni

98 Effetto del trattamento con CPAP nasale sulla sopravvivenza 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Follow-up (anni) Chaouat A. et al.: Eur Respir J 13: ;1999. FEV1/VC>65% All FEV1/VC<65%

99 Effetto del trattamento con CPAP nasale sulla sopravvivenza 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 età >19 ed < 90 anni Popolazione Generale Pazienti con OSAS trattati con CPAP Follow-up (anni) Chaouat A. et al.: Eur Respir J 13: ;1999.